新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實行績效工資的難點與對策

董音茵　李萍

摘要：全國衛(wèi)生與健康大會提出加快建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性。在本文中，筆者以新醫(yī)改為背景，著重分析公立醫(yī)院實施績效工資存在的問題，并提出有效的措施與建議。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 績效工資 對策

隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院遵循公益性質(zhì)，轉(zhuǎn)變原有運行模式、補償方式。國家也有針對性地制定政策促進激勵制度、人事制度、崗位管理制度改革。2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)總書記提出加快建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、創(chuàng)造性。績效工資改革已進入實質(zhì)性階段。公立醫(yī)院有效推行績效工資制度仍存在許多的難點，值得深入討論并創(chuàng)新對策。

一、績效工資的定義

百度詞條釋義，基于績效的薪酬將員工的薪酬分為兩大部分：基本工資和績效工資。由職位或技能決定的基本工資按付酬周期按時發(fā)放，績效工資則是按照每次的考核結(jié)果，對照預(yù)設(shè)的達標值按比例發(fā)放?？冃匠昕梢院饬繂T工的有效付出，將個人回報與個人對企業(yè)的有效付出掛鉤，強調(diào)個體勞動的能動性。因此，制定一個完善的績效評估體制，是有效實施績效薪酬、實現(xiàn)內(nèi)部公平的重要環(huán)節(jié)。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院績效工資實行存在的難點

（一）醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)院目前實行的工資結(jié)構(gòu)由崗位工資、薪級工資、績效工資、津補貼、獎金等幾部分構(gòu)成，是基于靜態(tài)個人論資排輩的分配制度，忽視了實際能力的大小與現(xiàn)實貢獻的多少。2009年實施的績效工資制度，核定了績效工資總量和水平。由于工資總量的控制，獎勵性績效工資只占總量40%，用于激勵分配總額有限，不能充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，不能達到合理拉開差距、打破平均主義、激勵員工的目的。

（二）績效考核指標設(shè)置方面不具備科學(xué)性與合理性

醫(yī)院設(shè)置的績效考核指標沒有從社會服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等多方引導(dǎo)，造成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中因自身利益，為實現(xiàn)效益指標而過度醫(yī)療，背離醫(yī)療服務(wù)宗旨，甚至喪失醫(yī)院應(yīng)堅守的公益性原則，造成過多不合理費用的產(chǎn)生，引起患者的不滿。

此外，因部分醫(yī)療服務(wù)是團隊性質(zhì)的工作，績效分解存在量化困難。如復(fù)雜的手術(shù)項目，往往是醫(yī)療團隊集體參與，無法詳細計算每人究竟能創(chuàng)造多少效益。沒有科學(xué)的指標分解與量化，導(dǎo)致利益分配不均、平均主義等不良后果，直接降低職工對薪酬的滿意度。

（三）績效工資經(jīng)費來源渠道模糊

公立醫(yī)院是非營利性事業(yè)單位，特點是公益性與社會福利性。目前醫(yī)院工資經(jīng)費來源于自身的經(jīng)營收入，在醫(yī)療服務(wù)價格由政府定價的前提下，由醫(yī)院自籌資金，必然引起醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量的追求，難免會產(chǎn)生大處方和過度治療，加重患者的負擔(dān)。受地方經(jīng)濟發(fā)展的影響，財政對公立醫(yī)院的補助只能占到5%左右，遠遠達不到醫(yī)改政策所要求的“人員支出要達到總支出40%”的比例，無法真正滿足醫(yī)院的實際發(fā)展要求。因此工資改革首先應(yīng)解決經(jīng)費來源，究竟是醫(yī)院自籌，還是由財政補助承擔(dān)人員經(jīng)費上漲所帶來的資金需求。

（四）工資水平橫向之間缺乏統(tǒng)一標準

由于缺少統(tǒng)一的績效考核衡量標準，因地區(qū)經(jīng)濟差別，醫(yī)院在本地區(qū)服務(wù)能力差別，同級別、同體量的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇有很大的差別。作為經(jīng)濟計量手段的會計制度，對于績效工資多維度的指標核算設(shè)計相對簡單，規(guī)定之外的各項補助、津貼等沒有歸集科目，各醫(yī)院間工資水平橫向比較沒有可參照的標準，很難實現(xiàn)陽光工資。

（五）沒有理順績效工資改革背景下醫(yī)院各項關(guān)系

理順醫(yī)院各方面關(guān)系，平衡各方利益，是薪酬工資順利實施的基礎(chǔ)。如人員編制關(guān)系、行政人員與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、基本支出與醫(yī)院積累的關(guān)系、個人利益與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的關(guān)系等。只有利益均衡了，醫(yī)院所有人員才會滿意。目前在醫(yī)院內(nèi)部很多制度制定只停留在領(lǐng)導(dǎo)決策層，造成實際執(zhí)行與國家政策愿望的偏離。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效工資實施的對策

在新醫(yī)改發(fā)展背景下，公立醫(yī)院改革的成敗，重心在薪酬制度的改革。在中國這樣的發(fā)展中國家，薪酬仍是激勵員工的主要手段。全國衛(wèi)生與健康大會上，提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)單獨制定績效工資總量核定辦法。允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，在核定的績效工資總量內(nèi)合理提高人員獎勵水平。因此，圍繞“兩個允許”，公立醫(yī)院可以放開思路，不斷完善績效管理體系，理順分配關(guān)系，重視員工對薪酬滿意度的提高，對醫(yī)院留住優(yōu)秀人才，提高運營效率具有重要意義。

（一）確立公立醫(yī)院績效考核的目的與基礎(chǔ)

醫(yī)院績效管理者應(yīng)適應(yīng)改革的政策要求，建立起以提高醫(yī)療技術(shù)、增強病人滿意度為核心的考核機制，加強觀念轉(zhuǎn)換，讓病人滿意度決定醫(yī)務(wù)人員的績效。在此基礎(chǔ)上做好績效考核方法和指標的選擇。目前，醫(yī)院考核多采用收支節(jié)余率、人均業(yè)務(wù)收入等經(jīng)濟效益指標。而在國外，通常采用門診、住院醫(yī)療成本比率、手術(shù)前等待時間等管理與效率指標，側(cè)重于成本控制和工作質(zhì)量、工作效率，避免導(dǎo)致激勵扭曲。因此，醫(yī)院應(yīng)從承擔(dān)政府指令性任務(wù)、對口精準幫扶、科研成果、危重病人救治等多方位對醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)績評價。

（二）建立適應(yīng)醫(yī)改要求的績效考核體系

（1）建立以患者滿意度為基礎(chǔ)的績效考核指標，考核視角從醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)向患者，以患者滿意度為考核基礎(chǔ)。評價醫(yī)務(wù)人員的績效，不只看工作量，更注重評價醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價內(nèi)容包括：預(yù)期治療效果；住院時間是否控制在最短；患者醫(yī)療費用是否合理；用藥和檢查是否合理等內(nèi)容。

（2）建立體現(xiàn)競爭性及激勵作用的績效考評指標。不同的崗位和同崗位之間有差別，體現(xiàn)“多勞多得、患者滿意度高者多得”的原則，讓醫(yī)務(wù)人員有公平感，體現(xiàn)出競爭性和發(fā)揮激勵作用。

（3）績效工資考核指標精練?？己酥饕康捏w現(xiàn)在：明確被評價的任務(wù)與目標；通過支持措施督導(dǎo)，確保任務(wù)完成；每季度對任務(wù)、目標完成情況進行客觀評價；提高被考核人員任務(wù)的完成能力。

（三）提取獎勵基金保障激勵手段實現(xiàn)

在“兩個允許”政策前提下，公立醫(yī)院應(yīng)不管醫(yī)院經(jīng)營績效如何，每月按收入比例提取績效獎勵基金，在醫(yī)務(wù)人員完成績效考核目標后發(fā)放。這一是受延期報酬制度的啟示，解決醫(yī)務(wù)人員缺乏長期激勵而降低的長期努力的積極性。延期報酬理論基本原理是通過將員工的當(dāng)期收入延期支付，保持穩(wěn)定工作關(guān)系同時強化長期激勵。其次，消除醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院沒有足夠結(jié)余資金用于人員獎勵的擔(dān)心，專注于提高醫(yī)療水平，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，不需承擔(dān)醫(yī)院因經(jīng)營不善而導(dǎo)致的風(fēng)險。

（四）確定好績效評價與公平激勵關(guān)系

公平、公正地評價醫(yī)務(wù)人員績效，是分配制度改革的基礎(chǔ)。根據(jù)公平理論，如果員工期望薪酬低于“所理解的公正報酬”，即使得到的報酬絕對量并不少，也會感到不滿意；如果員工認為所得薪酬符合個人的期望值，則會感到滿意。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同部門、不同職位的作業(yè)特點，按目標管理的基本精神設(shè)計醫(yī)院各類員工的績效獎勵制度，而不區(qū)分編制內(nèi)外。收入分配向醫(yī)療一線科室傾斜，向責(zé)任風(fēng)險大以及技術(shù)含量高的崗位傾斜，以貢獻與實績作為主要的依據(jù)，減少主觀因素對績效工資分配造成的影響，真正體現(xiàn)多勞多得的基本原則。

（五）在政策提高獎勵性績效的范圍內(nèi)，擴大獎勵性績效核算內(nèi)容

基于美國醫(yī)療費用快速增長，美國哈佛大學(xué)蕭慶倫教授提出以資源為基礎(chǔ)的相對值表（RBRVS），制定每項醫(yī)療服務(wù)行為耗費資源的相對價值，運用RBRVS建立費用支付表給付醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)費用。醫(yī)院可借鑒此核算內(nèi)容，制定重分配制度和保障薪酬、限額制度等，使獎勵性績效成為有益的激勵手段。

（六）做好對績效工資改革的宣傳與監(jiān)督

相關(guān)部門要加強對薪酬改革的宣傳，不能以患者的醫(yī)院合理檢查治療為醫(yī)務(wù)人員提高薪酬“買單”，加深醫(yī)患間的矛盾。對于醫(yī)務(wù)人員，不能將薪酬改革當(dāng)成單純的“漲工資”。要將績效與服務(wù)質(zhì)量密切聯(lián)系，服務(wù)質(zhì)量不僅僅指服務(wù)態(tài)度，更重要的是看病的質(zhì)量，這需要正確的引導(dǎo)和監(jiān)督，讓醫(yī)務(wù)人員和患者共享改革紅利。

參考文獻：

[1]秦永方.公立醫(yī)院績效工資二次分配中的難點與對策[J].中國醫(yī)院管理，2015，（9）：53-54.

[2]王建彬.公立醫(yī)院實行績效工資存在的問題與對策探討[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015，（3）：57-58.

[3]鄭大喜.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實施績效工資的難點與對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2011，（2）：94-96.

[4]向前，鄒俐愛，王前.公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度的難點和思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，（3）：68.

[5]謝蕾，伍林生.公立醫(yī)院績效考核與績效工資改革的難點及對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，（6）：616-617+619.

[6]段建麗.公立醫(yī)院績效工資改革的難點與對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，（1）：30-31.

[7]胡偉力，伍林生.公立醫(yī)院績效考核與績效工資改革的難點及對策研究[J].知識經(jīng)濟，2011，（2）：1.

[8]蘇喜軍.公立醫(yī)院改革與新型激勵機制構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，（9）：59.

[9]趙苗苗，吳群紅.國外醫(yī)院績效評價的比較分析與對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，（8）：70-72.

[10]余園園，金苗苗.基于公益性淺析公立醫(yī)院績效考核體系[J].中國醫(yī)院，2010，（14）：12-14.

（作者單位：董音茵，徐州市兒童醫(yī)院；李萍，安徽醫(yī)科大學(xué)一附院）