腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離的手術(shù)技巧①

劉 超，文習(xí)剛，魯 妍

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離的手術(shù)技巧①

劉 超，文習(xí)剛，魯 妍

(湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

目的：總結(jié)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中結(jié)腸脾曲的游離方法及技巧。方法：回顧分析2013年6月至2014年6月為20例患者行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：20例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間平均(180±30) min，術(shù)中出血量平均(90±60) ml。切除腸管長度平均(25.0±2.3) cm，腫瘤直徑平均(4.4±1.5) cm，平均檢出淋巴結(jié)(16.0±3.6)枚。術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(3.0±1.5) d，1例患者于術(shù)后第10天發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)局部雙套管沖洗引流后痊愈；2例患者出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液，經(jīng)抗感染治療后痊愈；2例患者出現(xiàn)輔助切口脂肪液化，經(jīng)切口引流換藥后痊愈。均無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后平均住院(13.0±3.5) d。術(shù)后平均隨訪(24.0±5.5)個(gè)月，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例，行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，患者恢復(fù)良好。結(jié)論：腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離是安全、有效的，通過正確的Toldt間隙、合理的分離順序，可順利完成腹腔鏡下結(jié)腸脾曲的游離。

結(jié)腸切除術(shù)；腹腔鏡檢查；結(jié)腸脾曲

腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在結(jié)腸癌的手術(shù)治療中已顯示出創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果，手術(shù)安全性及根治性已得到多項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[1-2]。目前對于右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腹腔鏡下切除均已達(dá)成共識，但對于腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)目前尚無明確規(guī)范[3-4]，究其原因?yàn)椋?1)左半結(jié)腸癌僅占結(jié)直腸癌的5%～8%；(2)結(jié)腸脾曲位置高，直達(dá)脾下部，包繞脾下1/3，不易與脾臟分離；(3)鄰近器官多，如脾/胰體尾、左側(cè)腎臟，解剖筋膜層面復(fù)雜；(4)血供較差[5-7]。其中關(guān)鍵問題是第2、3點(diǎn)。2013年6月至2014年6月湖北省第三人民醫(yī)院普通外科施行腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)20例，現(xiàn)分析總結(jié)術(shù)中脾曲游離的方法及注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中男12例，女8例；平均(57±15)歲。術(shù)前腸鏡及病理活檢明確診斷結(jié)腸癌，其中橫結(jié)腸近脾曲癌5例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸上段癌7例。術(shù)前常規(guī)全腹增強(qiáng)CT掃描明確排除腫瘤浸潤脾臟、胰腺、左腎或明顯腸梗阻患者。60歲以上患者術(shù)前1周常規(guī)行肺功能訓(xùn)練，對于合并呼吸道感染的患者，術(shù)前行呼吸道霧化及抗生素治療，控制感染。5例不全梗阻患者，術(shù)前禁食3～5 d，靜脈營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，予以潤腸通便及灌腸對癥治療，緩解癥狀。余15例患者術(shù)前3 d常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管麻醉，手術(shù)方法及步驟：(1)體位：腫瘤位于橫結(jié)腸近脾曲及降結(jié)腸時(shí)，患者取平臥分腿位；腫瘤位于乙狀結(jié)腸上段時(shí)，患者取改良截石位(兩髖關(guān)節(jié)微屈，外展45度，膝關(guān)節(jié)屈30度，雙下肢高度低于腹部)，手術(shù)開始后調(diào)至頭低腳高30°，左側(cè)腹較右側(cè)高20～25°，游離脾曲時(shí)，體位調(diào)至頭高腳低30°。(2)戳孔位置：采用5孔法施術(shù)，臍下緣穿刺12 mm Trocar，作為腹腔鏡觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺12 mm Trocar為主操作孔，右鎖骨中線臍上1～2 cm處穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔(根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整)；左髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺5 mm Trocar為助手主操作孔，左鎖骨中線臍上1～2 cm處穿刺5 mm Trocar為助手輔助操作孔?？筛鶕?jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整操作孔位置。(3)術(shù)者位置：主刀立于患者右側(cè)，必要時(shí)可調(diào)整至兩腿中間，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于兩腿中間。(4)氣腹：壓力維持在13 mmHg，心肺功能不全患者可適當(dāng)降低。(5)左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離：切開乙狀結(jié)腸系膜中側(cè)線，進(jìn)入左結(jié)腸系膜與腎前筋膜間的融合筋膜間隙(Toldt間隙)，拓展Toldt間隙，顯露腸系膜下神經(jīng)叢，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)(圖1)。如果腫瘤位于結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸上段，可沿腸系膜下動(dòng)脈表面，根部結(jié)扎離斷左結(jié)腸動(dòng)脈及1～2支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；如果腫瘤位于乙狀結(jié)腸上段，則根部結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈。于近胰腺下緣根部離斷腸系膜下靜脈，再游離橫結(jié)腸系膜根部，從胰腺下緣向胰腺上緣過渡(圖2)，勿游離至胰腺后方，以免損傷脾血管。于胰腺上緣進(jìn)入小網(wǎng)膜囊(圖3)，先向右側(cè)游離達(dá)胰頸處，暴露結(jié)腸中動(dòng)脈主干及分支，夾閉/離斷結(jié)腸中動(dòng)脈左支，再于胰腺表面向左側(cè)離斷橫結(jié)腸系膜至胰尾。(6)左半結(jié)腸外側(cè)游離：先游離乙狀結(jié)腸外側(cè)、直腸上段后外側(cè)，再向上游離降結(jié)腸外側(cè)，打開Toldt線(圖4)，與內(nèi)側(cè)游離拓展的Toldt間隙貫通，沿降結(jié)腸外緣在Toldt間隙向脾臟下極游離，離斷脾結(jié)腸韌帶，此處需小心輕柔，防止脾臟撕裂出血(圖5)。(7)處理胃結(jié)腸韌帶(圖6)，橫結(jié)腸近脾曲腫瘤時(shí)，應(yīng)行擴(kuò)大左半結(jié)腸切除，結(jié)扎切斷結(jié)腸中血管左支。胃大彎血管弓內(nèi)離斷胃結(jié)腸韌帶，根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，離斷胃結(jié)腸韌帶與外側(cè)游離貫通。如果行標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除，則保留胃網(wǎng)膜左血管弓，于血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，與外側(cè)游離貫通，完全游離結(jié)腸脾曲(圖7)。(8)標(biāo)本的取出及吻合：如果腫瘤位于結(jié)腸脾曲或降結(jié)腸，可取左中上腹經(jīng)腹直肌切口長約5 cm，取出游離的左半結(jié)腸，保證遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤10 cm以上，行端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合；如果腫瘤位于乙狀結(jié)腸上段，可于左下腹取反麥?zhǔn)锨锌陂L約5 cm，取出游離的左半結(jié)腸，保證遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤10 cm以上。裸化腸管后離斷腸管并移出標(biāo)本，近端放入吻合器抵釘座，將其放入腹腔內(nèi)，關(guān)閉切口，重建氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門置入吻合器，與近端腸管抵釘座對合后完成吻合。

圖1 進(jìn)入乙狀結(jié)腸下Toldt間隙

圖2 胰腺下緣過渡到胰腺上緣

圖3 胰腺上緣進(jìn)入小網(wǎng)膜囊

圖4 游離降結(jié)腸外側(cè)

圖5 將脾結(jié)腸韌帶及胰尾與橫結(jié)腸及其系膜完全游離

圖6 離斷胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶

圖7 完全游離脾曲

2 結(jié) 果

20例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間平均(180±30) min，術(shù)中出血量平均(90±60) ml。切除腸管長度平均(25.0±2.3) cm，腫瘤直徑平均(4.4±1.5) cm，平均檢出淋巴結(jié)(16.0±3.6)枚。術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(3.0±1.5) d，1例患者于術(shù)后第10天發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)局部雙套管沖洗引流后痊愈；2例患者出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液，經(jīng)抗感染治療后痊愈；2例患者出現(xiàn)輔助切口脂肪液化，經(jīng)切口引流換藥后痊愈。均無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后平均住院(13.0±3.5) d。術(shù)后平均隨訪(24.0±5.5)個(gè)月，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移1例，行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，患者恢復(fù)良好。

3 討 論

結(jié)腸脾曲游離不論開放手術(shù)抑或腔鏡手術(shù)都是難點(diǎn)。開放手術(shù)需要大切口或巨大切口來保證手術(shù)安全，但在腔鏡下通過合理選擇切口位置可獲得滿意的手術(shù)視野與操作空間，彌補(bǔ)了開腹手術(shù)的缺點(diǎn)。但關(guān)鍵還是要找到正確的手術(shù)層面，以及對胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管、生殖血管、自主神經(jīng)的保護(hù)。

胚胎時(shí)期，左半結(jié)腸及其系膜經(jīng)過復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)過程固定于腹盆腔的后外側(cè)壁，在腸系膜與腎前筋膜間形成Toldt融合平面[8]。這是基于腎前筋膜連續(xù)性的統(tǒng)一平面，存在于結(jié)直腸系膜與連續(xù)的腎前筋膜間，上至胰腺、十二指腸后方，下至盆腔延續(xù)為盆筋膜壁層。間隙中無重要的血管、神經(jīng)或其他關(guān)鍵結(jié)構(gòu)通過，以此作為手術(shù)解剖依據(jù)。

游離結(jié)腸脾曲，第一步是采取中間入路，進(jìn)入Tolds間隙，充分?jǐn)U展并保護(hù)腎前筋膜的完整。擴(kuò)展Toldt間隙到達(dá)胰腺下緣后打開降結(jié)腸系膜后壁進(jìn)入胰前間隙，再進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，并沿此間隙將降結(jié)腸系膜完整從胰腺表面游離開。此過程完全是在融合筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行，出血少，可避免損傷腎臟、輸尿管、生殖血管、自主神經(jīng)及胰腺；同時(shí)保留了結(jié)腸系膜的完整性，符合腫瘤治療原則[7]。第二步，以第一步擴(kuò)展間隙為基礎(chǔ)，從乙狀結(jié)腸第一曲與左側(cè)腹壁的粘連帶開始，切開Toldt線后與第一步擴(kuò)展的Toldt間隙貫通，以此間隙沿腹壁游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，在第一步的指引下可完全根據(jù)術(shù)中情況從容離斷脾結(jié)腸韌帶，不用因?yàn)閾?dān)心損傷胰尾而過度牽扯脾結(jié)腸韌帶引起脾臟下極撕裂出血。因脾結(jié)腸韌帶距離較短且富含血管，易損傷脾下極出血，并因此中轉(zhuǎn)開腹，Scala等[5]報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)總的中轉(zhuǎn)開腹率為5%，均為脾下極撕裂出血。第三步，離斷胃結(jié)腸韌帶，關(guān)鍵點(diǎn)為胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈是否保留，在標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除時(shí)保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，在前兩步的基礎(chǔ)上胰腺、脾臟均已游離，根據(jù)手術(shù)需要決定胃結(jié)腸韌帶分離范圍；擴(kuò)大左半結(jié)腸切除時(shí)需離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，沿胃大彎弓內(nèi)分離胃網(wǎng)膜動(dòng)脈分支，于其第一分支、胃短血管交接處開始，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈主干分離，直達(dá)其根部結(jié)扎離斷，再與第1、2步分離間隙貫通，完整游離脾曲。

綜上所述，腹腔鏡下的脾區(qū)游離需要對結(jié)腸后筋膜結(jié)構(gòu)有深刻的認(rèn)識。由于胚胎時(shí)期腸管的旋轉(zhuǎn)、腸系膜的融合，結(jié)腸后方形成了復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)與間隙[9]，關(guān)鍵是需要能鑒定并維持正確的外科層面，即文中提及的腎前筋膜與Toldt間隙。腎前筋膜保護(hù)了腎、輸尿管、生殖血管等重要結(jié)構(gòu)；作為自主神經(jīng)的載體，承載了腹腔叢、腹主動(dòng)脈叢、腹下神經(jīng)及下腹下叢等自主神經(jīng)[10]。術(shù)中只要我們能進(jìn)入正確的外科平面，不但可避免損傷重要臟器，尤其對胰腺、脾臟的保護(hù)，顯著降低了中轉(zhuǎn)開腹率，還能減少對自主神經(jīng)的損傷，有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)，凸顯了微創(chuàng)的優(yōu)勢。因此腹腔鏡下的脾區(qū)游離是安全、有效、值得推廣應(yīng)用的。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Surgical technique of laparoscopic separation of colonic splenic flexure

LIUChao,WENXi-gang,LUYan.

DepartmentofGeneralSurgery,theThirdPeople'sHospitalofHubeiProvince,Wuhan430030，China

Objective:To summarize the methods and skills for separation of colonic splenic flexure in laparoscopic left hemicolectomy.Methods:A retrospective analysis was performed on clinical data of 20 patients who underwent laparoscopic left hemicolectomy from Jun.2013 to Jun.2014.Results:All 20 operations were successful without perioperative death.The operation time was (180±30) min.Intraoperative blood loss was (90±60) ml.The length of the resected colon was (25.0±2.3) cm.Tumor diameter was (4.4±1.5) cm.The harvested number of lymph nodes was (16.0±3.6).The flatus time was (3.0±1.5) d.1 patient suffered from anastomotic leakage on the 10th day after operation,and was cured after local irrigation and drainage through double-cannula.2 cases of pulmonary infection and hydrothorax occurred and were cured by anti-infection treatment.2 cases of fat liquefaction were found at assisted incisions and cured after drainage and dressing change.Postoperative hospital stay was (13.0±3.5) d.The patients were followed up for (24.0±5.5) months,1 patient with liver metastases underwent resection of liver metastases and recovered well.Conclusions:Laparoscopic separation of colonic splenic flexure is safe and efficient.Advance through the correct Toldt interval and rational order of separation are important for the successfully laparoscopic separation of colonic splenic flexure.

Colectomy;Laparoscopy;Splenic flexure of colon

1009-6612(2017)03-0190-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.190

劉 超(1979—)男，湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)普通外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科及胃腸外科的研究。

R656.9

A

2016-06-15)

①通訊作者：文習(xí)剛，E-mail：zsyywxg@sina.com