Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種治療方法的對(duì)比研究①

潘凌云，徐 芳，陳志琴

(解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌，330002)

Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種治療方法的對(duì)比研究①

潘凌云，徐 芳，陳志琴

(解放軍第九四醫(yī)院，江西 南昌，330002)

目的：探討腹腔鏡及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)對(duì)Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果。方法：選擇2010年1月至2016年5月經(jīng)陰道彩色超聲檢查確診為Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者為觀察對(duì)象，分為腹腔鏡組(n=27)與經(jīng)陰道組(n=34)，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后胃腸道積分、性生活質(zhì)量及患者滿意度。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)陰道組長(zhǎng)，住院費(fèi)用較經(jīng)陰道組高，而兩組患者術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及HCG下降至正常時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)陰道組患者術(shù)后腸鳴音積分、腹脹痛積分、胃腸反應(yīng)積分均較腹腔鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)陰道組患者治療滿意率為97.06%，明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)。結(jié)論：兩種手術(shù)方式治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠均有效，然而腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)器械、術(shù)者技術(shù)水平具有較高要求，限制了其在基層醫(yī)院的廣泛開展，經(jīng)陰道手術(shù)不進(jìn)腹，對(duì)胃腸道干擾小，無切口且住院費(fèi)用少，適合基層醫(yī)院開展。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；腹腔鏡檢查；經(jīng)陰道；對(duì)比研究

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠囊或胚囊著床并種植于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，是剖宮產(chǎn)晚期嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。CSP可分為兩大類型：Ⅰ型是指受精卵種植于疤痕處宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型是指受精卵種植于疤痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔側(cè)生長(zhǎng)。CSP屬于異位妊娠的一種，臨床并不多見，但發(fā)病危急，可引發(fā)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其Ⅱ型，清宮時(shí)極易發(fā)生穿孔大出血或傷及膀胱[2-3]。目前臨床包括多種藥物與手術(shù)治療，尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型CSP呈現(xiàn)向膀胱方向生長(zhǎng)，臨床處理較困難，多采用手術(shù)治療[4]。為探討經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)對(duì)Ⅱ型CSP的治療效果，本研究比較腹腔鏡手術(shù)切除、經(jīng)陰道切除患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后胃腸道積分、性生活質(zhì)量、滿意度的差異，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年1月至2016年5月在我院接受經(jīng)陰道彩色超聲檢查確診為Ⅱ型CSP患者的臨床資料。其中腹腔鏡組27例，患者22～43歲，平均(35.35±8.25)歲；經(jīng)陰道組34例，21～42歲，平均(36.12±8.73)歲。兩組患者在年齡分布、妊娠次數(shù)、孕囊大小等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)妊娠次數(shù)孕囊大小(cm)腹腔鏡組35.35±8.252.98±0.322.35±0.31經(jīng)陰道組36.12±8.733.10±0.352.42±0.29t/χ2值-0.351-1.381-0.908P值0.3640.0860.184

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)陰道組：行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，患者取膀胱截石位。常規(guī)消毒后，利用導(dǎo)尿管排空膀胱，然后用4號(hào)線將兩側(cè)小陰唇固定于大陰唇外側(cè)。暴露陰道、宮頸，夾閉宮頸外口并向下牽引，在其前唇上方、膀胱附著處下方橫向切開陰道黏膜，至宮頸側(cè)。分離膀胱后向上推開，可見局部藍(lán)紫色或暗褐色的子宮峽隆起；切開包塊，用卵圓鉗清除妊娠組織物、血塊，并用吸管吸宮腔。分別用1-0、2-0薇喬線縫合子宮峽部切口、陰道壁，陰道填塞碘仿紗，并留置導(dǎo)尿管。腹腔鏡切除組：全身麻醉后，四孔法施術(shù)。探查子宮峽部隆起，可見漿膜呈現(xiàn)紫藍(lán)色，將膀胱子宮腹膜返折打開，下推膀胱，暴露瘢痕妊娠組織，切開包塊，并將其及血塊清除?？p合子宮峽部與腹膜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后胃腸道積分、性生活質(zhì)量、滿意度。腸鳴音積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：3分：腸鳴音消失；2分：腸鳴音活躍；1分：腸鳴音正常。腹部脹痛積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分：重度腹脹伴嘔吐；2分：中度腹脹伴惡心；1分：輕度腹脹；0分：無腹脹感覺。胃腸道積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分：嘔吐3次以上；2分：嘔吐1～2次；1分：惡心無嘔吐；0分：無胃腸道反應(yīng)。采用女性性功能指標(biāo)量表[6]對(duì)患者性功能狀況進(jìn)行調(diào)查，該量表共19題，分為0～5個(gè)等級(jí)，得分越高表明性生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示。兩組患者年齡、術(shù)中出血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)前后性生活質(zhì)量的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療滿意率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)陰道組長(zhǎng)，住院費(fèi)用較經(jīng)陰道組高，而兩組患者術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的比較 經(jīng)陰道組術(shù)后腸鳴音積分、腹脹痛積分、胃腸反應(yīng)積分均較腹腔鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量的比較 兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者治療滿意率的比較 經(jīng)陰道組患者治療滿意率為97.06%，明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)。見表5。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)HCG下降至正常時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)經(jīng)陰道組82.15±5.3652.13±6.3229.15±3.1512.35±2.869845.76±115.85腹腔鏡組105.13±8.9652.85±5.9829.87±3.2212.78±3.0213686.52±253.85t值-12.429-0.453-0.878-0.569-78.633P值<0.0010.3260.1920.286<0.001

組別腸鳴音積分腹脹痛積分胃腸反應(yīng)積分經(jīng)陰道組1.65±0.260.85±0.220.54±0.27腹腔鏡組2.28±0.531.64±0.850.82±0.14t值-6.080-5.214-4.887P值<0.001<0.001<0.001

指標(biāo)性欲望性興奮陰道潤(rùn)滑性高潮滿意度疼痛經(jīng)陰道組3.78±0.651.76±0.252.92±0.361.88±0.271.91±0.350.45±0.17腹腔鏡組3.62±1.021.75±0.372.88±0.451.87±0.521.89±0.570.46±0.13t值0.7450.1260.3860.0970.169-0.252P值0.230.450.350.4620.4330.401

表5 兩組患者治療滿意率的比較(n)

組別例數(shù)非常滿意一般滿意不滿意滿意率(%)經(jīng)陰道組341419197.06腹腔鏡組27913581.48χ2值4.118P值0.042

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加及二胎政策的開放，CSP的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，目前CSP病因尚不明確，多認(rèn)為與子宮瘢痕愈合缺陷、肌層與內(nèi)膜的破壞、內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)[2,7]。臨床將CSP分為兩種類型，Ⅰ型：孕囊在剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)種植，并向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型：孕囊在瘢痕處深肌層種植，并向膀胱方向生長(zhǎng)[8-9]。Ⅱ型CSP處理過程中可發(fā)生子宮破裂、大出血等危險(xiǎn)情況，是臨床治療的難點(diǎn)。臨床治療以終止妊娠為目的，目前治療方法較多，包括藥物治療(MTX治療、米非司酮)、手術(shù)治療(病灶切除并修復(fù)瘢痕，可行腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)及子宮切除等)[10-11]，本研究對(duì)經(jīng)陰道、腹腔鏡兩種手術(shù)治療Ⅱ型CSP的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析。

3.1 一般情況 早發(fā)現(xiàn)、早診斷并根據(jù)患者孕周、年齡、胚囊直徑、類型等情況采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?duì)保留患者生育能力、避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[11]。Ⅱ型CSP患者絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，多數(shù)患者已穿透肌層甚至對(duì)膀胱造成侵犯，其子宮峽部前壁肌層薄甚至出現(xiàn)斷裂，清宮時(shí)極易發(fā)生穿孔大出血或損傷膀胱，術(shù)后切口較難愈合[12]。臨床多采用手術(shù)方式治療Ⅱ型CSP，腹腔鏡與經(jīng)陰道CSP清除術(shù)均能完全切除瘢痕病灶，并對(duì)瘢痕具有修復(fù)作用，可減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。通過對(duì)兩組患者手術(shù)情況的比較，結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)陰道組長(zhǎng)，住院費(fèi)用較經(jīng)陰道組高，而兩組術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、HCG下降至正常時(shí)間無明顯差別。腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者及器械的要求均較高，且治療費(fèi)用高，不適合在基層醫(yī)院開展。

3.2 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道組患者術(shù)后腸鳴音積分、腹脹痛積分、胃腸反應(yīng)積分均較腹腔鏡組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明經(jīng)陰道手術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)較快，這可能與手術(shù)麻醉、氣腹等對(duì)胃腸道造成的影響有關(guān)。Ⅱ型CSP呈現(xiàn)向膀胱方向生長(zhǎng)，常累及膀胱，且兩種手術(shù)中均需對(duì)膀胱推開分離。本研究的不足之處在于未將術(shù)后膀胱功能是否受損及患者排尿情況進(jìn)行分析。

3.3 術(shù)后性生活質(zhì)量及滿意度 通過對(duì)兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量、滿意度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：(1)兩組患者術(shù)后性欲望、性興奮、陰道潤(rùn)滑、性高潮、滿意度、疼痛等方面的性生活質(zhì)量得分無明顯差別，兩種手術(shù)方式效果相當(dāng)；(2)經(jīng)陰道組患者治療滿意率為97.06%，明顯高于腹腔鏡手術(shù)組，其可能與患者住院時(shí)間、費(fèi)用及胃腸道功能恢復(fù)等因素有關(guān)。

綜上所述，兩種手術(shù)方式治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠均有效，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)器械要求較高，限制了在基層醫(yī)院的廣泛開展，經(jīng)陰道手術(shù)不進(jìn)腹，對(duì)胃腸道干擾小，無切口且住院費(fèi)用少，適合在基層醫(yī)院開展。

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(英文編輯：楊慶蕓)

A comparative study of two treatment methods for type Ⅱ cesarean scar pregnancy

PANLing-yun,XUFang,CHENZhi-qin.

DepartmentofObstetricsandGynecology,94thHospitalofPLA,Nanchang330002，China

Objective:To investigate the therapeutic effect of laparoscopic and vaginal lesion resection on type Ⅱ cesarean scar pregnancy.Methods:Patients who received transvaginal color ultrasound examination and were diagnosed as type Ⅱ cesarean section scar pregnancy from Jan.2010 to May 2016,were selected as objects.According to the treatment methods,patients were divided into laparoscopic group (27 cases) and transvaginal group (34 cases).The amount of bleeding,operation time,menstrual recovery time,HCG decreased to normal time,hospitalization costs,postoperative gastrointestinal score,quality of sexual life and satisfaction were compared between the two groups.Results:The operation time of laparoscopic group was significantly longer than that of the vaginal group,and the hospitalization cost was higher than that of the vaginal group,while the amount of bleeding,menstruation recovery time and the time of HCG decreased to normal were not significantly different.The postoperative bowel sounds scores,abdominal distension and pain scores and gastrointestinal reaction scores of vaginal group were less than those of laparoscopic group (P<0.05).There was no significant difference in the postoperative quality of sexual life between the two groups (P>0.05).The satisfaction rate of the vaginal group was 97.06%,which was significantly higher than that of the laparoscopic group (P<0.05).Conclusions:Two surgical methods in the treatment of type Ⅱ cesarean scar pregnancy are effective,however,laparoscopic surgery requires better surgical instruments and surgical skills,which limits its widespread development in the basic level hospital.Vaginal surgery does not enter the abdomen,gastrointestinal interference is little,with no wound and less hospital costs,is suitable for primary hospitals.

Cesarean scar pregnancy;Laparoscopy;Transvaginal;Comparative study

1009-6612(2017)03-0219-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.219

潘凌云(1964—)女，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，主要從事婦科腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)方面的研究。

R713.8

A

2016-07-25)