腹腔鏡右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)操作流程的優(yōu)化①

孔祥恒，楊道貴,張彥波，楊成剛，王文曉

(聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城，252000)

腹腔鏡右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)操作流程的優(yōu)化①

孔祥恒，楊道貴,張彥波，楊成剛，王文曉

(聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城，252000)

目的：總結(jié)腹腔鏡右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)更容易操作、更加優(yōu)化的操作流程，并探討其安全性與可行性。方法：回顧分析2015年1月至2016年1月采用本優(yōu)化流程手術(shù)治療的46例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。其中男26例，女20例，平均(63.9±11.6)歲，BMI平均(24.7±2.7)。7例合并心血管疾病，3例合并呼吸系統(tǒng)疾病，3例合并糖尿病。腫瘤長徑平均(4.6±2.3) cm。1例患者腫瘤為高分化腺癌，20例為中分化腺癌，18例為低分化腺癌，7例為其他類型。其中T2期23例，T3期19例，T4a期4例。術(shù)中沿升結(jié)腸系膜后葉固有筋膜游離并擴展平面，順時針游離右半結(jié)腸。結(jié)果：46例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間平均(124.4±27.8) min，出血量平均(61.7±38.7) ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(27.2±9.0)枚，術(shù)后排氣時間平均(3.4±0.8) d。無術(shù)后腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡右半結(jié)腸CME優(yōu)化的操作流程是安全、可行的，同時降低了手術(shù)難度，值得臨床推廣。

結(jié)腸腫瘤；右半結(jié)腸癌根治術(shù)；全結(jié)腸系膜切除；腹腔鏡檢查；流程優(yōu)化

自Hohenberger等[1]首次提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的概念以來，CME已被廣泛接受，成為結(jié)腸直腸外科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，CME理念被逐漸引入到腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中。腹腔鏡右半結(jié)腸CME的可行性已被報道[2-4]。研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸CME在清掃淋巴結(jié)范圍與數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[5-8]。此術(shù)式原則上要求腸系膜上靜脈前方的淋巴結(jié)廣泛清掃及中央血管的根部結(jié)扎，但操作路徑已演化為多種不同的方式[7-10]。由于右半結(jié)腸血管供應(yīng)的顯著變異，加之淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肥胖等影響因素，腹腔鏡右半結(jié)腸CME的實施具有相當(dāng)難度，容易導(dǎo)致出血、胰腺損傷、淋巴瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9]。通過參考文獻(xiàn)[11-13]及實踐，我們對腹腔鏡右半結(jié)腸CME進(jìn)行了操作流程的優(yōu)化，現(xiàn)介紹一種更加易于操作的腹腔鏡右半結(jié)腸CME根治術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年1月收治47例右半結(jié)腸癌患者，46例行腹腔鏡右半結(jié)腸CME根治術(shù)，1例因腫瘤巨大與局部小腸粘連分離困難中轉(zhuǎn)開腹(排除)?；颊呔?jīng)腸鏡確診為腺癌，其中男26例，女20例；35～83歲，平均(63.9±11.6)歲；BMI平均(24.7±2.7)。7例合并心血管疾病，3例合并呼吸并發(fā)癥，3例合并糖尿病。腫瘤長徑平均(4.6±2.3) cm。1例患者腫瘤為高分化腺癌，20例為中分化腺癌，18例為低分化腺癌，其他類型為7例。其中T2期23例，T3期19例，T4a期4例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前評估一般狀況良好，重要器官功能能耐受手術(shù)；腸鏡確診為盲腸、升結(jié)腸、肝區(qū)結(jié)腸或右半橫結(jié)腸單發(fā)腫瘤，病理證實為腺癌；排除肺、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無明顯腸梗阻表現(xiàn)；無腹部手術(shù)史。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師使用同一組腹腔鏡器械完成。

1.2 手術(shù)方法 四孔法施術(shù)，患者取“人”字位，頭低腳高，術(shù)者始終立于患者兩腿間操作。臍下3 cm處穿刺10 mm Trocar作為腹腔鏡觀察孔，麥?zhǔn)宵c穿刺12 mm Trocar為副操作孔，反麥?zhǔn)宵c穿刺5 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線與肋骨交點處穿刺5 mm Trocar為助手操作孔(圖1)。助手向頭端牽起橫結(jié)腸系膜，術(shù)者于回結(jié)腸血管投影處打開系膜，進(jìn)入Toldt間隙，貼近升結(jié)腸系膜后葉固有筋膜將Toldt間隙疏松結(jié)締組織鈍性分離至平面下方，再沿升結(jié)腸系膜固有筋膜擴展平面，使平面范圍向右至結(jié)腸邊緣、向上沿腸系膜上靜脈顯露出要離斷的血管上方范圍，沿腸系膜上靜脈清掃淋巴結(jié)，離斷相應(yīng)的動靜脈。反復(fù)沿腸系膜上靜脈依此順序先拓展平面再處理血管的方式由尾端向頭端游離。注意拓展平面的過程中必須始終辨認(rèn)結(jié)腸系膜后葉的固有筋膜，而不是沿疏松間隙內(nèi)隨意行走，這將在后面討論中詳細(xì)說明。提起回盲部，打開側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)間隙匯合，沿間隙從下向上游離升結(jié)腸。最后，助手向左側(cè)協(xié)助牽拉結(jié)腸肝區(qū)，沿胃大彎由右向左裁剪大網(wǎng)膜。取臍上腹正中5 cm切口，于體外切除腸管，完成回結(jié)腸吻合，并縫合系膜裂孔。

2 結(jié) 果

本組47例擬行腹腔鏡右半結(jié)腸CME根治術(shù)，1例因腹腔粘連中轉(zhuǎn)開腹，余46例成功完成手術(shù)。手術(shù)時間平均(124.4±27.8) min，出血量平均(61.7±38.7) ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(27.2±9.0)枚，術(shù)后排氣時間平均(3.4±0.8) d。術(shù)后3例發(fā)生肺部感染，患者均安全出院，無術(shù)后腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。患者均達(dá)到全結(jié)腸系膜的完整切除。

3 討 論

自1991年Jacobs完成第1例腹腔鏡右半結(jié)腸切除以來[14]，腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用得到了廣泛開展。在腔鏡手術(shù)開展早期，對于手術(shù)經(jīng)側(cè)方入路還是中間入路存在爭議。有鑒于此，經(jīng)大量研究及匯總分析文獻(xiàn)報道，2004年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會會議正式將中間入路確認(rèn)為腹腔鏡下各類結(jié)腸切除術(shù)的推薦徑路[15]。即便如此，對于中間入路的理解及手術(shù)習(xí)慣，每位術(shù)者仍有差別。國內(nèi)報道的手術(shù)路徑多為：在解剖腸系膜上靜脈的同時，沿靜脈外側(cè)切開升結(jié)腸系膜，再從內(nèi)向外、從上向下分離結(jié)腸系膜及結(jié)腸[12-13,16]或從內(nèi)向外、從下向上分離結(jié)腸系膜及結(jié)腸[10-11,17]，但解剖胃結(jié)腸靜脈干、結(jié)腸中動脈時較困難，盲目分離可能出血難止[12-13]。而筆者團隊經(jīng)過實踐，發(fā)現(xiàn)從結(jié)腸后葉觀察更能辨認(rèn)出結(jié)腸血管的解剖位置，進(jìn)而避免誤傷出血。并逐漸對原有的操作路徑進(jìn)行了流程優(yōu)化：從尾側(cè)向頭側(cè)分離結(jié)腸系膜，再由回盲部向上、向左順時針游離結(jié)腸(圖2)。

該流程具有以下兩個特點：沿結(jié)腸后葉固有筋膜游離并擴展平面；順時針游離右半結(jié)腸。(1)結(jié)腸系膜的游離：仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)腸系膜后葉固有筋膜是避免誤傷出血的關(guān)鍵。趙麗瑛等[9]報道腹腔鏡擴大右半結(jié)腸癌根治術(shù)中血管出血的總概率為43.6%(24/55)，主要的出血部位是胰頭前區(qū)域血管(Henle干)(16.4%， 9/55)及中結(jié)腸血管(14.5%，8/55)。在胰頭區(qū)域仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)腸系膜固有筋膜，緊貼固有筋膜游離可保護胰腺筋膜，進(jìn)而避免損傷胰腺筋膜下方的胰十二指腸上前靜脈從而導(dǎo)致出血，避免胰腺副損傷(圖3)。此外，筆者發(fā)現(xiàn)直接匯入腸系膜上靜脈主干的屬支，經(jīng)結(jié)腸系膜前方觀察不易辨認(rèn)具體位置，而從結(jié)腸后葉觀察更能辨認(rèn)出結(jié)腸血管的解剖位置(圖4)，進(jìn)而避免誤傷出血。筆者的經(jīng)驗是沿結(jié)腸系膜的固有筋膜進(jìn)行鈍性與銳性相結(jié)合的方式游離，將Toldt筋膜(疏松的結(jié)締組織)全部剝離于結(jié)腸系膜固有筋膜的下方，而不是在間隙內(nèi)隨意切開。從避免輸尿管損傷的角度講這樣做相對安全一些，并且同樣達(dá)到了系膜的完整切除。(2)順時針游離右半結(jié)腸，最后顯露回盲部。經(jīng)所謂的“黃白分界線”(Monk’s white line)切開與內(nèi)側(cè)游離好的間隙匯合。由下向上、再轉(zhuǎn)向由右向左順時針游離右半結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶。這種游離方式也是由四孔法的站位決定的。位于患者左側(cè)的助手向左牽拉結(jié)腸，主刀進(jìn)行結(jié)腸的游離。這種方式在其他術(shù)者報道的5孔法中并不適合。其他報道中由左向右游離橫結(jié)腸的問題在于需要再次切開胃結(jié)腸韌帶重新尋找間隙。由于大網(wǎng)膜的干擾，尤其肥胖患者，重新進(jìn)入間隙并不容易。而我們的優(yōu)化路徑則是一直在結(jié)腸系膜下方間隙中游離結(jié)腸，助手向左牽拉結(jié)腸的過程中大網(wǎng)膜也同時被結(jié)腸遮擋，輕易地避免了大網(wǎng)膜的干擾，使整個操作過程均在同一個平面內(nèi)推進(jìn)。即使患者肥胖、網(wǎng)膜肥厚的情況下，操作難度亦不增大。

圖1 Trocar位置(紅色箭頭方向為患者頭端) 圖2 手術(shù)操作步驟。1：沿回結(jié)腸血管進(jìn)入間隙；2：邊擴展間隙邊清掃腸系膜上血管根部淋巴結(jié)；3：順時針游離右半結(jié)腸。

圖3 a：結(jié)腸系膜固有筋膜；b：胰十二指腸上前靜脈 圖4 a為經(jīng)結(jié)腸系膜前葉觀察，無法清晰辨認(rèn)結(jié)腸血管；b為經(jīng)結(jié)腸系膜后葉觀察，可清晰辨認(rèn)結(jié)腸血管(c：右結(jié)腸靜脈；d：副右結(jié)腸靜脈)

綜上所述，根據(jù)我們的經(jīng)驗，腹腔鏡右半結(jié)腸CME根治術(shù)優(yōu)化的操作流程安全、可行，同時降低了手術(shù)難度，更容易操作，值得臨床推廣。

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(英文編輯：黃 鑫)

Operational procedure optimization in laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision

KONGXiang-heng,YANGDao-gui,ZHANGYan-bo,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000，China

Objective:To investigate a better operational and more optimized procedure of laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision and evaluate its feasibility and security.Methods:From Jan.2015 to Jan.2016,the clinical data of 46 patients with right colon cancer who were treated by the optimized operational procedure were retrospectively analyzed.26 cases were male and 20 cases were female.The average age was (63.9±11.6) and the average BMI was (24.7±2.7) kg/m2.There were 7 cases with cardiovascular disease,3 cases with respiratory disease and 3 cases with diabetes.The tumor diameter was (4.6±2.3) cm in average.When it comes to the tumor differentiation,1 case was in high differentiation,20 cases in middle differentiation,18 cases in low differentiation and 7 cases in other types.Considering the tumor T stage,23 cases were in T2stage,19 cases in T3stage and 4 cases in T4astage.This procedure was characterized by the following features:dissection was made along the proper fascia of the posterior lobe of ascending mesocolon and the right hemicolon was dissected clockwise.Results:Laparoscopic radical right hemicolectomy with optimized operational procedure was successfully performed in all the 46 cases.The operation time was (124.4±27.8) min in average,the intraoperative blood loss was (61.7±38.7) ml in average,the number of removed lymph nodes was (27.2±9.0) in average,and the time for exhaust was (3.4±0.8) d in average.No mortality or severe complications were found such as postoperative intestinal obstruction,abdominal hemorrhage,anastomotic bleeding and anastomotic fistula.Conclusions:The optimized procedure of laparoscopic radical right hemicolectomy with complete mesocolic excision is secure and feasible,which reduces operation difficulty and is worth spreading in clinical practice.

Colonic neoplasms;Radical hemicolectomy for right colonic cancer;Complete mesocolic excision;Laparoscopy;Procedure optimization

1009-6612(2017)03-0173-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.173

孔祥恒(1985—)男，山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤微創(chuàng)治療方面的研究。

R735.3+5

A

2017-02-02)

①通訊作者：楊道貴，E-mail:yanghospital@126.com