經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥　療效分析

黃勇全+溫儉+陳文明+黃華偉

摘 要 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果。方法：收集2012年9月至2015年2月收治的腰椎間盤突出癥患者82例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各41例。試驗(yàn)組行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)，對(duì)照組行小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者視覺模擬評(píng)分（VAS）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分、JOA評(píng)分、血液流變學(xué)變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療后VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分均低于治療前（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組治療總優(yōu)良率為90.24%（37/41），對(duì)照組為58.54%（24/41），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后JOA評(píng)分均高于治療前（P<0.05），試驗(yàn)組JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均低于對(duì)照組（P均<0.05）。試驗(yàn)組出現(xiàn)術(shù)后一過性下肢疼痛過敏1例（2.44%），對(duì)照組出現(xiàn)2例（4.88%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果較好，患者VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分較低，JOA評(píng)分較高，血液流變學(xué)改善較好，無其他明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號(hào)：R681.5+3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）06-0021-04

Analysis of the effect of percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

HUANG Yongquan， WEN Jian， CHEN Wenming， HUANG Huawei（Department of Spinal Surgery of Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： A total of 82 cases of lumbar disc herniation treated from August 2012 to Feb. were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 41 cases each. The experimental group underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and the control group was treated with small incision fenestration discectomy. After operation， the patients were followed up for 12 months. The visual analogue scale （VAS）， operation time， intraoperative blood loss， incision length， Oswestry dysfunction index score， JOA score， blood rheology and adverse reaction were observed in the patients. Results： After treatment， the VAS score and Oswestry index score of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）. In the experimental group， the amount of bleeding， the length of incision and the length of hospital stay were lower than those of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. The score of Oswestry dysfunction index in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 90.24%（37/41） and that of the control group was 58.54%（24/41） and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05） and the JOA score of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， hematocrit， erythrocyte sedimentation rate， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index and erythrocyte deformability index of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）. In the experimental group， 1 case of transient lower limb pain was found （2.44%） and 2 cases （4.88%） in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation is better. The VAS score， operative time， intraoperative blood loss， incision length and Oswestry dysfunction index score are lower， the JOA score is higher， and the hemorheology is better. There are no other obvious adverse reactions and clinical application value is high.

KEY WORS prolapse of lumbar intervertebral disc； percutaneous transforaminal endoscopic technique； minimally invasive surgery

腰椎間盤突出癥對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，研究有效措施、改善患者疼痛情況對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有重要意義[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)成為治療該病的有效方法[2]。該技術(shù)手術(shù)視野清晰，術(shù)后康復(fù)快，而且并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。本文探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2015年2月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院脊柱外科收治的腰椎間盤突出癥患者82例，經(jīng)CT和MRI確診，均有單側(cè)腰腿疼痛病史。按入院順序抽簽后將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各41例。試驗(yàn)組中男性28例，女性13例，年齡22～72歲，平均（48.95±6.34）歲；病程8個(gè)月～3年，平均（1.65±0.21）年；L4～L5椎間盤突出18例，L5～S1間盤突出21例；L3～L4椎間盤突出2例。對(duì)照組中，男性29例，女性12例，年齡23～72歲，平均（49.12±6.41）歲；病程7個(gè)月～3年，平均（1.61±0.32）年；L4～L5椎間盤突出17例，L5～S1間盤突出21例；L3～L4椎間盤突出3例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈪f(xié)議書。排除同側(cè)椎管狹窄者、腰椎不穩(wěn)者、腰椎滑脫者、腰椎感染者、脊柱畸形者及合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組行小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)?；颊邭夤懿骞苋楹笕「┡P位，避免骨突部位及腹部受壓，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃行體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以定位標(biāo)記為中心在背部正中切開5.0～6.0 cm，自患側(cè)沿棘突剝離椎旁肌至對(duì)應(yīng)區(qū)域關(guān)節(jié)突外緣，椎板拉鉤穩(wěn)妥安放于小關(guān)節(jié)突外緣并予無菌繃帶將之固定于床緣。清除手術(shù)節(jié)段椎板間隙內(nèi)殘余肌肉、脂肪組織后，適當(dāng)咬除上位椎板下緣、下位椎板上緣骨組織，視情況切除部分內(nèi)聚增生關(guān)節(jié)突，切除椎板間黃韌帶，顯露椎管內(nèi)神經(jīng)根、硬脊膜并將之保護(hù)好，顯露突出節(jié)段椎間盤并摘除松脫、游離髓核組織，探查神經(jīng)根、硬脊膜無受壓，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查切口無活動(dòng)性出血、術(shù)區(qū)深部留置引流管后，逐層縫合切口，術(shù)畢。

試驗(yàn)組行經(jīng)皮椎間孔鏡（maxmore spine）下髓核摘除術(shù)?；颊咔y、屈膝穩(wěn)定于健側(cè)臥位，C形臂X線透視下，確定病變椎間隙的體表投影，做好標(biāo)記，選擇進(jìn)針點(diǎn)，注入2%鹽酸利多卡因10 ml、0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml和生理鹽水20 ml混合液逐層浸潤麻醉。依據(jù)操作流程置入椎間孔鏡，在射頻消融電極幫助下，用藍(lán)鉗、抓鉗等工具將視野內(nèi)部分肥厚黃韌帶、關(guān)節(jié)囊及松脫、游離椎間盤髓核組織清除，顯露神經(jīng)根，見神經(jīng)根回落視野，神經(jīng)根搏動(dòng)好、表面血管充盈、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，證實(shí)神經(jīng)減壓徹底。手術(shù)切口0.5～0.8 cm，全層縫合關(guān)閉術(shù)口，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)畢。

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分、療效、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）治療評(píng)分、血液流變學(xué)變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。血液流變學(xué)檢測(cè)取4 ml血樣，用LBY-N6B型全自動(dòng)模塊式血流變儀測(cè)定。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)估：優(yōu)為患者臨床癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良為患者有稍微的臨床癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無明顯影響；可為患者臨床癥狀有所減輕，活動(dòng)受限，對(duì)正常工作和生活有一定的影響；差為患者治療前后臨床癥狀無差別，甚至加重。

VAS評(píng)分：由1～10數(shù)字表示，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分問卷表（ODI）由10個(gè)問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面，分值越高，功能障礙越嚴(yán)重。JOA評(píng)分：滿分為17分，分為上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺、膀胱功能。分值越高，患者癥狀改善情況越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

試驗(yàn)組治療效果優(yōu)23例，良14例，可4例，總優(yōu)良率為90.24%，對(duì)照組治療效果優(yōu)2例，良22例，可10例，總優(yōu)良率為58.54%，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.1 兩組治療前后VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)和JOA評(píng)分

兩組治療后VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分均低于治療前（P<0.05），而且試驗(yàn)組的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分更低于對(duì)照組（P<0.05，表1）。兩組治療后JOA評(píng)分均高于治療前（P<0.05），試驗(yàn)組JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度

試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組血液流變學(xué)變化情況比較

試驗(yàn)組治療后全血粘度（低切、中切、高切）、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05，表3）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

試驗(yàn)組出現(xiàn)術(shù)后一過性下肢疼痛過敏1例（2.44%），對(duì)照組出現(xiàn)2例（4.88%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。兩組均未發(fā)生術(shù)后感染、腦脊液漏等其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

在臨床，椎間盤突出癥治療多采用開放的椎間盤切除術(shù)，患者在術(shù)后容易發(fā)生硬膜囊及神經(jīng)根粘連、椎間隙降低、醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)采取的是解剖工作通道，是真正意義上的微創(chuàng)操作[5]。該法在徹底摘除退變的髓核后，還可直接切除椎管突出位置，實(shí)現(xiàn)真正的脊髓和神經(jīng)根減壓。本研究顯示，兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前（P<0.05），提示患者治療后疼痛癥狀減輕，生活質(zhì)量得到改善。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)在局麻下完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，減少了神經(jīng)根損傷的概率[6]。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），這些均有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，而且術(shù)后患者下地時(shí)間早，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的住院壓力。

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療中，需要注意適應(yīng)證的把握[7-9]。椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得該操作更為安全，而且治療效果較好。本研究顯示，試驗(yàn)組治療總優(yōu)良率為90.24%，高于對(duì)照組的58.54%（P<0.05），兩組治療后JOA評(píng)分高于治療前（P<0.05），且試驗(yàn)組的JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。

腰椎間盤突出癥患者經(jīng)脈痹阻，淤血停滯[10-11]，患者全身或局部血液流變性發(fā)生紊亂，如血液表現(xiàn)異常的濃、稠、黏、凝聚等，還有一定的微循環(huán)障礙[12-13]。腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤引起的機(jī)械壓迫和神經(jīng)根周圍無菌性炎癥、神經(jīng)根局部水腫等，使得局部發(fā)生微循環(huán)障礙[14]，而且疼痛等也會(huì)引起局部的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究中，試驗(yàn)組治療后全血粘度（低切、中切、高切）、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05），提示通過治療，患者的血液流變學(xué)得到改善，病情得到控制。本研究中試驗(yàn)組出現(xiàn)術(shù)后一過性下肢疼痛過敏1例，對(duì)照組出現(xiàn)2例（P>0.05）。兩組治療后均未發(fā)生術(shù)后感染、腦脊液漏等其他明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果較好，患者VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分較低，JOA評(píng)分較高，血液流變學(xué)改善較好，無其他明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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