多聯(lián)指標分析法對急診急性主動脈夾層的診斷價值

陳小華　陳英杰

【摘要】 目的 探討多聯(lián)指標分析法對急診急性主動脈夾層識別和診斷價值。方法 回顧性分析32例急性主動脈夾層患者的多項臨床資料， 分析多聯(lián)指標分析法診斷急性主動脈夾層的可靠性。結(jié)果 符合指標1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感）的患者有28例， 符合指標2（休克樣表現(xiàn)）為26例， 符合指標3（雙側(cè)血壓差）為21例， 符合指標4（神經(jīng)體征）為8例， 符合指標5（D-二聚體升高）為29例， 符合指標6（胸片縱隔增寬）為18例。32例患者多指標分析得分與確診例數(shù)中3分的患者占最大比例， 4分其次。得分為3分患者中， 指標1+指標2+指標5的組合確診率最高， 指標1+指標3+指標5次之。結(jié)論 運用多聯(lián)指標分析法能對急診急性主動脈夾層進行快速高效的診斷， 可靠性高， 為對后續(xù)診治和降低醫(yī)療風險有重要意義， 對一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師具有極高的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 急性主動脈夾層；多聯(lián)指標分析法；診斷

【Abstract】 Objective To explore the identification of mult-index analysis for acute aortic dissection and its diagnostic value. Methods Clinical data of 32 acute aortic dissection patients were retrospectively analyzed， and analysis was made on reliability of mult-index analysis for acute aortic dissection. Results 28 patients were in accord with index 1 （chest pain， abdominal pain and back pain， complicated with restless feeling）， 26 patients in accord with index 2 （shock）， 21 cases in accord with index 3 （blood pressure difference on both sides）， 8 patients in accord with index 4 （neurologic signs）， 29 patients in accord with index 5 （rising D-dimer）， and 18 patients in accord with index 6 （widened chest radiograph mediastinum）. 3 points patients of multi-index analysis score and diagnosed cases accounted for the largest proportion in 32 patients， followed by 4 points. In 3 points patients， combination of index 1 + index 2 + index 5 had the highest diagnostic rate， followed by index 1 + index 3 + index 5. Conclusion Application of multi-index analysis can make quick and efficient diagnosis for the emergency treatment of acute aortic dissection with high reliability， which provides important significantce for follow-up treatment and decline of medical risk， and it also have high clinical significance for first-tier physicians， especially basic level physicians.

【Key words】 Acute aortic dissection； Mult-index analysis； Diagnosis

急性主動脈夾層（AAD）是心血管疾病中危重癥之一， 近年發(fā)病率有增加趨勢。急性主動脈夾層是一種極為兇險的大動脈疾病， 死亡率高[1]。急性主動脈夾層表現(xiàn)形式多樣， 典型表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣胸背痛， 此外還能常有腹痛、暈厥、腰痛、偏癱等非典型臨床表現(xiàn)， 常規(guī)檢查又難以確診， 容易造成誤診或延遲診斷[2]。本研究對本院2013年8月～2016年8月確診的32例急性主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析， 探討運用多聯(lián)指標分析法對急診急性主動脈夾層的快速識別和診斷。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對本院2013年8月～2016年8月確診的32例急性主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析， 所有患者均經(jīng)主動脈CT血管造影確診， 排除馬凡綜合征、免疫性疾病和外傷患者。其中男26例， 女 6 例， 年齡42～78 歲， 平均年齡（61.62±8.23）歲；同時合并高血壓 26例， 冠心病23例， 糖尿病 14例， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>25 kg/m2者27例。癥狀及體征： 胸痛18例， 腹痛8例， 腰痛3例， 背痛6例， 暈厥 3例， 咯血 1 例， 血便2例， 神智模糊2例， 下肢麻木3例， 偏癱 1 例；休克樣表現(xiàn)[冷汗、皮膚濕冷、收縮壓不一定低于90 mm Hg

（1mm Hg=0.133 kPa ）]26例， 雙側(cè)肢體血壓差>20 mm Hg 21例。部分患者以上癥狀和體征重疊。輔助檢查：白細胞升高、中性粒細胞增加 21 例， D-二聚體升高29例。所有患者心電圖均無急性心肌梗死典型表現(xiàn)， 非特異性心肌缺血表現(xiàn)22例， 竇性心動過緩6例。

1. 2 方法 對所有患者進行多聯(lián)指標分析法進行分析。以臨床容易得到的6大臨床特征分為6個指標。指標1為疼痛， 即胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感；指標2為休克樣表現(xiàn)， 收縮壓不一定是低于90 mm Hg；指標3為雙側(cè)血壓差>20 mm Hg；指標4為神經(jīng)體征， 如偏盲、偏癱、半側(cè)肢體乏力、下肢乏力；指標5為D-二聚體升高；指標6為胸片縱隔增寬。每符合1指標打1分， 計算每例患者得分。最低分1分， 最高分6分。

2 結(jié)果

2. 1 符合指標1（胸痛、腹痛和背痛， 伴坐臥不安躁動感）的患者有28例， 符合指標2（休克樣表現(xiàn)）為26例， 符合指標3（雙側(cè)血壓差）為21例， 符合指標4（神經(jīng)體征）為8例， 符合指標5（D-二聚體升高）為29例， 符合指標6（胸片縱隔增寬）為18例。

2. 2 得分為32例患者多指標分析得分與確診例數(shù)中3分的患者占最大比例， 4分其次。見表1。

2. 3 得分為3分患者中， 指標1+指標2+指標5的組合確診率最高， 指標1+指標3+指標5次之。見表2。

3 討論

急性主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂血液進入中層或中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所致[3]。如不經(jīng)治療急性期死亡率高達22.7%～68%， 當其轉(zhuǎn)為慢性后， 長期隨訪死亡率為 31%～66%[4]。急性主動脈夾層表現(xiàn)形式多樣， 典型表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣胸背痛， 但是常有腹痛、暈厥、腰痛、偏癱等非典型臨床表現(xiàn)， 有時通過癥狀早期診斷較困難[5]。急性主動脈夾層的確定診斷主要取決于心臟彩超、CT和磁共振成像（MRI）， 但是需要排除急性心肌梗死、肺栓塞、胰腺炎、腸梗阻等急性重癥疾病[6]。急性主動脈夾層一旦誤診或者延遲診斷， 將對后續(xù)治療造成不良影響， 比如誤診為心肌梗死而服用阿司匹林、抗凝藥或者溶栓。嚴重者可致生命危險， 造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。如何高效率識別和診斷急性主動脈夾層是臨床一線醫(yī)師和基層醫(yī)師急需掌握的問題。

本研究表明， 急性主動脈夾層患者以男性居多， 男性占81.25%， 男性患者發(fā)病明顯多于女性。合并高血壓的患者26例， 占81.25%， 合并冠心病23例， 占71.88%。國外文獻報道[7]， 急性主動脈夾層的病因在歐美國家最多見于高血壓和動脈硬化。國內(nèi)臨床資料研究也表明， 高血壓已成為急性主動脈夾層的主要病因， 隨著人口老齡化和高血壓發(fā)病率增加， 急性主動脈夾層發(fā)病呈上升趨勢[8]。本研究大部分男性患者體型粗壯， BMI超正常值。BMI超標也是高血壓冠心病的危險因素， 可以認為此類患者的BMI超標， 導(dǎo)致患者的高血壓和血管硬化發(fā)生率增高， 增加了急性主動脈夾層的發(fā)生率。提示首診的粗壯體型的中年男性患者， 是急性主動脈夾層的重點排查人群。

本研究表明急性主動脈夾層患者癥狀多樣不典型， 容易出現(xiàn)誤診。急性主動脈夾層的疼痛特點多為突發(fā)的撕裂樣疼痛， 具有彌散性、游走性等特征。部分患者發(fā)作前因搬重物誘發(fā)， 還有性生活后出現(xiàn)。疼痛發(fā)作時坐臥不安， 而心肌梗死發(fā)作時患者往往靜態(tài)休息而不敢亂動。臨床實踐中常常碰到突發(fā)腰腹痛而坐臥立不安的患者， 往往有單側(cè)腎叩擊痛， 這部分患者通常是腎結(jié)石患者。主動脈夾層腰腹痛患者無明顯壓痛點或叩痛點， 可以此鑒別。

本研究顯示， 在急性主動脈夾層的多個指標中， 若能符合3個以上的指標， 診斷率將提高。其中同時符合躁動性疼痛、休克樣表現(xiàn)和雙側(cè)血壓差指標者診斷率最高。急性主動脈夾層患者通常有出汗乏力、面色蒼白、四肢厥冷等休克樣表現(xiàn)， 但是血壓可高可低。收縮壓<90 mm Hg者往往提示病情危重， 隨時有心臟停跳危險。在發(fā)現(xiàn)可疑患者血壓低時， 可同時測量患者雙側(cè)肢體血壓， 可有雙側(cè)血壓不等的特點。結(jié)合D-二聚體升高， 將極大提高急性主動脈夾層的診出率。D-二聚體在急性主動脈夾層患者血漿中升高， 盡管特異性較差， 但敏感性高（約100%）， 陰性結(jié)果有利于排除急診急性主動脈夾層的診斷[9]。D-二聚體水平越高， 急性主動脈夾層患者病死率越高， 預(yù)后越差。對于疼痛不明顯的患者， 應(yīng)特別留意患者的休克樣表現(xiàn)和雙側(cè)肢體血壓差， 結(jié)合D-二聚體檢查提高檢出率， 避免誤診。

當然， 急性主動脈夾層的最終診斷有賴于影像學(xué)檢查， 例如MRI， 特別是磁共振血管造影（ MRA）， 但是需搬動、耗時長且身上不宜有金屬。CT是則診斷急性主動脈夾層的常用手段， 具有簡單、準確、經(jīng)濟的特點， 在急診情況下也可以滿足術(shù)前準備的要求， 因此CT在主動脈夾層的診斷和術(shù)前評估方面也有重要價值， 特別是增強、超薄的[10， 11]。但CT檢查的風險和缺陷在于需要搬動患者而且檢查時間長， 對于病情危重兇險或者血壓不穩(wěn)的患者存在較大風險， 部分基層醫(yī)院甚至不具備CT檢查的條件， 因此床邊胸片和D-二聚體檢查具有較高的安全性和可操作性。胸片可以看到主動脈球擴大、縱隔增寬， 甚至有時可以看到鈣化主動脈內(nèi)膜的移位， 但胸片不能作為急性主動脈夾層的確診手段[12]。本研究中胸片縱隔增寬18例， 占56.25%， 提示了胸片具有一定的警示意義。因此， 結(jié)合D-二聚體檢查將有效提高急性主動脈夾層的檢出率。

綜上所述， 運用多聯(lián)指標分析法能對急診急性主動脈夾層進行快速高效的診斷， 可靠性高， 為對后續(xù)診治和降低醫(yī)療風險有重要意義， 對一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師具有極高的臨床意義。

參考文獻

[1] Meszaros I， Morocz J， Szlavi J， et al. Epidemiology and clinicopath-ology of aortic dissection . Chest， 2000（117）：1271.

[2] Tsai T， Fattori R， Trimarchi S， et al . Dissection： Insights from the inte-mational registry of a cute aortic dissection long-term sur-vival in patients presenting with type B acute aortic dissection. Circulation， 2006（114）： 2226.

[3] Mehta RH， O'Gara PT， Bossone E， et al. Acute type A aortic dissection in the elderly： clinical characteristics， management， and outcomes in the current era. Journal of the American College of Cardiology， 2002， 40（4）：685-692.

[4] Vogt BA， Birk PE， Panzarino V， et al. Aortic dissection in young patients with chronic hypertension. American Journal of Kidney Diseases， 1999， 33（2）：374-378.

[5] 馮金華， 楊茂萍， 曹世平， 等. 急性主動脈夾層與高血壓. 高血壓雜志， 2003， 11（3）：251-253.

[6] Thomas MD， Sonja MD， Johann MD， et al. D-dimer in aortic dis-section. Chest， 2003， 123（5）：1375-1378.

[7] 周鈞， 杜靜， 楊血清. D-二聚體在急性急性主動脈夾層診斷中的意義.中國實驗診斷學(xué)， 2009， 13（5）：635-636.

[8] 許友升， 孟令波， 楊德忠， 等. 多指標聯(lián)合檢測對心房顫動合并腦栓塞的相關(guān)分析. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2012， 46（6）：604-606.

[9] 胡北， 孫誠， 何楷然， 等. 血漿D-二聚體在急性主動脈夾層急診診治中的應(yīng)用價值. 廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（11）：1720-1722.

[10] 孫明， 張榮林. 急診搶救室血D-二聚體濃度對急性主動脈夾層的診斷價值. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2015， 5（24）：16-19.

[11] 謝華. 血脂指標聯(lián)合檢測在心腦血管疾病預(yù)測中的價值. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（13）：231-232.

[12] 羅蓉， 李卓成， 屠洪. 冠心病患者血脂多指標聯(lián)合檢測結(jié)果分析. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 8（7）：706-709.

[收稿日期：2016-12-23]