下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的開通導(dǎo)絲選擇及治療策略

王吉昌，祿韶英

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，西安 710067)

下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)病變常導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血，甚至引起截肢或死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床中開通 CTO病變非常耗時(shí)，且經(jīng)常開通失敗[2]。盡管腔內(nèi)治療已成為下肢CTO病變首選的治療方式[3]，但仍面臨著諸多問題[4]。

CTO病變的復(fù)雜性使得術(shù)者及患者需要長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線下，從而增加對(duì)比劑的使用量。另外，使用傳統(tǒng)導(dǎo)絲和導(dǎo)管開通僅能達(dá)到約50%的開通率[5]，遠(yuǎn)不能滿足臨床治療的需要。CTO病變能否成功開通與病變長(zhǎng)度、位置、流出道情況及病理學(xué)特征等密切相關(guān)。經(jīng)內(nèi)膜下開通CTO病變的技術(shù)方法已在臨床中被廣泛使用[6]，并可達(dá)到約74%～92%的開通率[7]。事實(shí)上， 治療失敗多與導(dǎo)絲不能通過真腔或內(nèi)膜下通過后返回真腔失敗密切相關(guān)，因此多種新型介入器具及技術(shù)方法開始進(jìn)入人們的視野[8]，其中包括一些特殊設(shè)計(jì)的新型導(dǎo)絲[9]。除此之外，導(dǎo)絲通過后治療策略的不斷革新也發(fā)揮著不可忽視的作用，本文基于回顧文獻(xiàn)，對(duì)下肢CTO病變的開通導(dǎo)絲選擇及通過后治療策略提出了建議。

1 導(dǎo)絲通過病變是治療的基礎(chǔ)

CTO病變的開通與導(dǎo)絲及球囊能否通過閉塞血管密切相關(guān)[10]。若導(dǎo)絲無法通過閉塞病變，就無法進(jìn)一步行球囊或支架成形。因此，導(dǎo)絲能否通過閉塞病變很大程度上決定了治療的成功與否。在臨床治療中，利用單一通路開通病變是最理想的治療狀態(tài)，此方法的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小(不用建立第二通路)、操作簡(jiǎn)單且手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短可減少患者接受的射線量及造影劑的使用量。

根據(jù)導(dǎo)絲與內(nèi)膜的關(guān)系，開通方法分為2種：(1)全程真腔開通[11]；(2)內(nèi)膜下通過病變后重返真腔開通[12]。盡管內(nèi)膜下開通技術(shù)使得CTO病變的開通率明顯增加，但是其難點(diǎn)在于通過后導(dǎo)絲如何重返真腔[13]。即使嫻熟地應(yīng)用導(dǎo)絲、支撐導(dǎo)管、球囊預(yù)擴(kuò)破膜或Outback(重返真腔器具)等的情況下[14]，仍有10%～20%的閉塞病變無法被開通[15]。因此真腔開通CTO病變幾乎可以說是我們永恒的追求[16]。在單向無法開通或內(nèi)膜下通過后無法返回真腔的情況下，可逆向建立第二通路。同時(shí)，在正向開通不利的情況下，還可考慮實(shí)時(shí)造影引導(dǎo)下用微穿刺針穿刺遠(yuǎn)端真腔，逆向送入導(dǎo)絲后與正向置入的導(dǎo)管對(duì)接，逆向穿刺處可通過球囊壓迫或體外壓迫的方法止血。

2 根據(jù)病變性質(zhì)及導(dǎo)絲性能選擇合適導(dǎo)絲

應(yīng)用于介入治療的導(dǎo)絲需具備一定的基本性能[17,18]：(1)支撐力：在垂直應(yīng)力作用下發(fā)生彎曲的能力；(2)柔韌性：導(dǎo)絲本身可隨血管的形態(tài)發(fā)生相應(yīng)彎曲的能力；(3)跟蹤性：導(dǎo)絲沿著血管解剖前進(jìn)或走行的能力；(4)扭控性：扭矩力可沿導(dǎo)絲操作端向頭端傳遞的能力；(5)反饋能力：導(dǎo)絲頭端觸碰物體后將物體性狀傳遞到操作端的性能；(6)可視性：導(dǎo)絲的不可透視性，便于在透視下觀察導(dǎo)絲的形態(tài)及頭端位置。在具備了這6種性能后，術(shù)者便可利用導(dǎo)絲在不同解剖位置完成相應(yīng)操作[19]。

不同的導(dǎo)絲由于制造工藝、材質(zhì)及構(gòu)造等不同，各種屬性的強(qiáng)弱存在一定的差異(表1,2)，適合于不同性質(zhì)或特定局部病變的開通[20,21]。近年出現(xiàn)的頭端加硬導(dǎo)絲(tip-weighted guidewire)為真腔開通CTO提供了新選擇。由于頭端重量增加其柔順性出現(xiàn)相應(yīng)的下降，但其通過嚴(yán)重鈣化病變的能力顯著增強(qiáng)。相反，普通導(dǎo)絲頭端柔順但推送力差，不易發(fā)生導(dǎo)絲刺破管壁的情況，但其通過鈣化病變的能力也大打折扣。尖端硬且推送力強(qiáng)的導(dǎo)絲，更容易通過斑塊較硬且閉塞段長(zhǎng)的CTO病變，但刺破血管壁的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，術(shù)前對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行充分的評(píng)估，結(jié)合導(dǎo)絲的綜合性能進(jìn)行導(dǎo)絲的選擇，可以發(fā)揮不同導(dǎo)絲在不同病變中的最佳性能，同時(shí)還能有效地保證手術(shù)的安全進(jìn)行。

表1 血管成形術(shù)常用的0.035 in導(dǎo)絲種類Table 1 The commonly used 0.035 in guidewires for artery angioplasty

1 in=2.54 cm

表2 血管成形術(shù)常用的0.018 in導(dǎo)絲種類Table 2 The commonly used 0.018 in guidewires for artery angioplasty

1 in=2.54 cm

3 開通CTO病變的導(dǎo)絲選擇

在不考慮病變長(zhǎng)度的情況下，首選真腔開通。我們可首選頭部親水并可塑性的0.014 in(1 in=2.54 cm) 或0.018 in導(dǎo)絲，并嘗試將導(dǎo)絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)。這一類的導(dǎo)絲頭部被親水材料包裹，能夠?qū)?dǎo)絲導(dǎo)向CTO病變中的微通道[22]。經(jīng)常使用的親水性導(dǎo)絲有：泰爾茂的Glidwire及Glidwire Advantage、雅培的Hi-Torque、波士頓科技的V-14 and V-18 Control Wire、Cordis的SV 0.018 in導(dǎo)絲等。在開通失敗的情況下，我們可以使用更具穿透力的導(dǎo)絲，比如在股淺動(dòng)脈開通失敗的情況下使用Connect 250T導(dǎo)絲。這些導(dǎo)絲的特點(diǎn)在于穿透能力高及扭控性良好，頭部多為錐形且不具有親水性(表2)。目前常用的導(dǎo)絲包括雅培的Connect 250T、ASAHI的Astato 30、波士頓科技的VictoryTM18等。事實(shí)上，在導(dǎo)絲頭部附近使用支撐導(dǎo)管或者球囊可大大增強(qiáng)導(dǎo)絲的穿透力。

頭部加硬導(dǎo)絲如Connect 250T，是一種特殊設(shè)計(jì)的旨在誘導(dǎo)真腔通過的新型導(dǎo)絲。這些導(dǎo)絲包括波士頓科技的Victory、朝日的Treasuer、雅培的Connect系列及Cook的Approach。以雅培的Connect導(dǎo)絲為例，可按頭部重量分為4(Connect)、12(Connect Flex)及30 g(Connect 250T)。由于頭部質(zhì)量不同其通過鈣化病變的能力也存在較大差異。對(duì)于管腔較粗(>5 mm)的血管，比如髂總、髂外及股淺動(dòng)脈使用30 g加硬的Connect導(dǎo)絲可更加輕松地通過CTO病變。而對(duì)于管徑較小的血管，比如脛前、脛后及腓動(dòng)脈，使用12 g或4 g頭部加硬導(dǎo)絲則可在保證通過率的情況下，減少刺破血管的可能。長(zhǎng)度>10 cm的股淺CTO病變，傳統(tǒng)導(dǎo)絲常無法順利通過，或進(jìn)入內(nèi)膜下無法返回真腔[23]。30 g加硬導(dǎo)絲的頭端具有更強(qiáng)的韌性，配合體部較好的傳導(dǎo)性使得該導(dǎo)絲可更好地走行于長(zhǎng)段閉塞的病變之中。

在長(zhǎng)段閉塞性病變的開通過程中，內(nèi)膜下成型也是一種常用的技術(shù)。如果于內(nèi)膜下造影見遠(yuǎn)端真腔可顯影，說明順行開通的可能性是完全存在的。這時(shí)可采取如下策略使導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔：(1)選擇柔順性強(qiáng)且扭控力好的導(dǎo)絲(如雅培的Connect Flex)滑入真腔；(2)應(yīng)用頭端塑形的單彎導(dǎo)管，配合加硬泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔；(3)對(duì)0.014 in或0.018 in導(dǎo)絲的尾端進(jìn)行塑形，后在路途引導(dǎo)下直接穿刺遠(yuǎn)端真腔。

4 導(dǎo)絲通過后治療策略的建議

當(dāng)導(dǎo)絲通過閉塞血管后，治療策略的選擇和制定則尤為重要[24-26]。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，如何選擇理想的治療方案仍是一件非常困難的事情，有時(shí)我們的治療策略是基于內(nèi)膜下是否通過。很少有醫(yī)師會(huì)在內(nèi)膜下通過的情況下選擇斑塊旋切術(shù)。如果能夠全程真腔通過病變，斑塊旋切術(shù)則是需要首要考慮的治療方式。其中一個(gè)原因就是鈣化較重的病變不適合行藥物涂層球囊擴(kuò)張(藥物很難深入病變內(nèi)部)。目前現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)提示，斑塊旋切術(shù)在治療重度鈣化的病變中僅展現(xiàn)出較小甚至不十分明顯的優(yōu)勢(shì)，而內(nèi)膜下支架成形可能為重度鈣化病變提供了一個(gè)可供金屬支架展開的空間。因此，對(duì)于輕度鈣化的病變，真腔通過病變后行斑塊旋切及藥涂球囊擴(kuò)張治療是一種比較合理的治療方式；而對(duì)于重度鈣化病變，內(nèi)膜下開通并放置高徑向支撐力支架是一種可行的治療策略。

因此，對(duì)非鈣化或輕度鈣化的股淺/腘動(dòng)脈CTO，<15cm的病變建議首選真腔開通，>15 cm的病變?cè)谡媲婚_通失敗的情況下可考慮內(nèi)膜下開通。開通后可選擇斑塊旋切后藥涂球囊、藥物洗脫支架或金屬裸支架成形。對(duì)于中度鈣化且長(zhǎng)度<15 cm的病變，我們建議在真腔通過的情況下行斑塊旋切配合藥物涂層球囊或高徑向支撐力支架成形。若開通失敗，可選擇內(nèi)膜下通過后給予高徑向支撐力支架成形。對(duì)于中、重度鈣化且病變長(zhǎng)度>15 cm的病變，建議直接內(nèi)膜下通過后給予高徑向支撐力支架成形。

5 總結(jié)

在開通CTO病變時(shí)，病變的長(zhǎng)度、性質(zhì)及鈣化水平是考慮選擇何種開通和治療手段的重要決定因素[27]。目標(biāo)血管直徑是另一個(gè)需要評(píng)估的因素，當(dāng)支架的直徑超過血管直徑20%后，支架的遠(yuǎn)期通暢率會(huì)顯著降低。合理的選擇或在特定部位更換合適的導(dǎo)絲可能增加真腔開通的概率，嚴(yán)重鈣化病變的內(nèi)膜下成形未必不是一種好的治療方式。熟悉所有介入器具的使用盡管很重要，但介入醫(yī)師不應(yīng)過份依賴器具[28]，熟練應(yīng)用一種導(dǎo)絲或開通器具并積累經(jīng)驗(yàn)才最重要。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Chang Z, Zheng J, Liu Z. Subintimal angioplasty for lower limb arterial chronic total occlusions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 11: CD009418. DOI: 10.1002/14651858.CD009418.pub3.

[2] Benko A,Berube S, Buller CE,etal. Novel crossing system for chronic total occlusion recanalization: first-in-man experience with the SoundBite crossing system[J]. J Invasive Cardiol, 2017, 29(2): E17-E20.

[3] Han DK, Shah TR, Ellozy SH,etal. The success of endovascular therapy for all TransAtlantic Society Consensus graded femoropopliteal lesions[J]. Ann Vasc Surg, 2011, 25(1): 15-24. DOI: 10.1016/j.avsg.2010.06.003.

[4] Liang GZ, Zhang FX.Novel devices and specialized techniques in recanalization of peripheral artery chronic total occlusions (CTOs) — a literature review[J]. Intern J Cardiol, 2013, 165(3): 423-429. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.03.033.

[5] Hayes DJ, Dougherty MJ, Calligaro KD.Management of flush superficial femoral artery occlusions with combined open femoral endarterectomy and endovascular femoral-popliteal angioplasty and stent-grafting[J]. Ann Vasc Surg, 2011, 25(4): e19-e23. DOI: 10.1016/j.avsg.2011.02.004.

[6] Bolia A, Brennan J, Bell PR.Recanalisation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recanalisation[J]. Clin Radiol, 1989, 40(3):325.

[7] Met R, Van Lienden KP, Koelemay MJ,etal.Subintimal angioplasty for peripheral arterial occlusive disease: a systematic review[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31(4): 687-697. DOI: 10.1007/s00270-008-9331-7.

[8] Wilkins LR, Sabri SS.Strategies to approaching lower limb occlusions[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2016, 19(2):136-144. DOI: 10.1053/j.tvir.2016.04.006.

[9] Bosiers M, Diaz-Cartelle J, Scheinert D,etal. Revascularization of lower extremity chronic total occlusions with a novel intraluminal recanalization device: results of the ReOpen study[J]. J Endovasc Ther, 2014, 21(1):61-70. DOI: 10.1583/12-4083R.1.

[10] Ghoneim B, Elwan H, Eldaly W,etal. Management of critical lower limb ischemia in endovascular era: experience from 511 patients[J]. Int J Angiol,2014, 23(3):197-206. DOI: 10.1055/s-0034-1382825.

[11] Gandini R, Volpi T, Pipitone V,etal.Intraluminal recanalization of long infrainguinal chronic total occlusions using the crosser system[J]. J Endovasc Ther,2009, 16(1): 23-27. DOI: 10.1583/08-2520.1.

[12] Jacobs DL, Motaganahalli RL, Cox DE.True lumen re-entry devices facilitate subintimal angioplasty and stenting of total chronic occlusions: initial report[J]. J Vasc Surg, 2006, 43(6):1291-1296.DOI: 10.1016/j.jvs.2006.02.051.

[13] Setacci C, Chisci E, de Donato G,etal. Subintimal angioplasty with the aid of a re-entry device for TASC C and D lesions of the SFA[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(1):76-87.DOI: 10.1016/j.ejvs.2009.03.020.

[14] Hausegger KA, Georgieva B, Portugaller H,etal. The outback catheter: a new device for true lumen re-entry after dissection during recanalization of arterial occlusions[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2004, 27(1):26-30.

[15] Varcoe RL.Re-entry device use in the endovascular treatment of aorto-iliac occlusive disease[J]. J Cardiovasc Surg (Torino),2012, 53(3):313-323.

[16] Ko YG, Kim JS, Choi DH,etal. Improved technical success and midterm patency with subintimal angioplasty compared to intra-luminal angioplasty in long femoropopliteal occlusions[J]. J Endovasc Ther,2007, 14(3):374-381. DOI: 10.1583/06-1983.1.

[17] Baert SA, Viergever MA, Niessen WJ.Guide-wire tracking during endovascular interventions[J].IEEE Trans Med Imaging,2003, 22(8): 965-972. DOI: 10.1109/TMI.2003.815904.

[18] Varughese CJ, Rajamanickam A, Sharma SK.Guidewire properties and selection[M]. London: Springer, 55-62.

[19] Baert SA, van Walsum T, Niessen WJ.Endpoint localization in guide wire tracking during endovascular interventions[J]. Acad Radiol, 2003, 10(12):1424-1432.

[20] O’Rourke K, Berge E, Walsh CD,etal.Percutaneous vascular interventions for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 10:CD007574.DOI: 10.1002/14651858.CD007574.pub2.

[21] Toth GG, Yamane M, Heyndrickx GR.How to select a guidewire: technical features and key characteristics[J]. Heart, 2015, 101(8): 645-652. DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304243.

[22] Kawasaki D, Iida O, Fukunaga M,etal. Wire passages of 0.035-inch looped wire technique for femoropopliteal long total occlu-sions[J]. J Atheroscler Thromb,2015, 22(10): 1071-1079. DOI: 10.5551/jat.29538.

[23] Schneider PA, Caps MT, Nelken N.Re-entry into the true lumen from the subintimal space[J]. J Vasc Surg, 2013, 58(2):529-534.DOI: 10.1016/j.jvs.2013.03.002.

[24] Mills JL.Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2016, 32:239-245. DOI: 10.1002/dmrr.2753.

[25] Mitsutake Y, Ebner A, Yeung AC,etal. Efficacy and safety of novel multi-lumen catheter for chronic total occlusions: from preclinical study to first-in-man experience[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, 85(3): E70-E75. DOI: 10.1002/ccd.25711.

[26] Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D,etal. Clinical outcomes with bioabsorbable polymer-versusdurable polymer-based drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(4):299-307. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.09.061.

[27] Singh GD, Armstrong EJ, Yeo KK,etal. Endovascular recanalization of infrapopliteal occlusions in patients with critical limb ischemia[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5): 1300-1307. DOI: 10.1016/j.jvs.2013.11.061.

[28] Dawson DL, Meyer J, Lee ES,etal. Training with simulation improves residents’ endovascular procedure skills[J]. J Vasc Surg, 2007, 45(1):149-154. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.09.003.