津門名醫(yī)楊子云學(xué)術(shù)經(jīng)驗撮要

徐強

楊子云是我市著名兒科醫(yī)生之一。生前曾任南營門衛(wèi)生院副院長，天津市中醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)術(shù)委員會委員，在前天津市衛(wèi)校擔(dān)任中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)工作。從醫(yī)四十余年，積累了豐富的兒科診療經(jīng)驗，尤其在小兒生理、病理的認(rèn)識及診查方面更有其獨到之處。

1診病時，提倡四診“形散而不亂”，尤重“面上診”

小兒表達(dá)能力有限，且情緒易波動，往往不能配合診查，為了避免漏診、誤診，楊老要求四診需做到有的放矢，散而不亂。如患兒一進(jìn)診室，楊老就會先通過“望”去把握患兒精神狀態(tài)是躁擾不寧亦或安守不動，面色是色澤紅活亦或微黃、晄白、微青；若此時張口哭鬧，觀察其舌質(zhì)、舌苔的色澤薄厚，咽喉是否紅腫、有無化膿，言語間斷紋、切脈，順手摸一摸孩子的頭頸、胸腹等。這些舉動看似“漫不經(jīng)心”，望、聞、問、切卻無一遺漏，而對于疾病辨識在舉手投足間業(yè)已全然于心，使得辨證論治更加快速、有效，也更容易被患兒及家長接受。楊老非常重視望診的應(yīng)用，尤其是“面上診”?！秲?nèi)經(jīng)》[1]云：“頭為精明之府”，“視其外應(yīng)，而知其內(nèi)”，提示頭面的氣血變化，即色澤善惡，能夠反映出臟腑的血氣的盛衰，通過頭面部色澤的變化不僅能判斷病性、病位、病程，而且能夠指導(dǎo)治療、預(yù)測轉(zhuǎn)歸，如眉心赤、為心熱，鼻唇紅、為脾熱，兩頰熱赤、肝肺熱盛，鼻色青、肝木乘土等，屢屢被臨床實踐所驗證，這無疑是中醫(yī)的一項特色理論技能，尤其在小兒應(yīng)用方面，具有很強的臨床實用價值。

2創(chuàng)“雙手合參”手診法，豐富了中醫(yī)診斷內(nèi)容

“雙手合參”手診法要求在診查患兒左手時，以醫(yī)生的右手的食指、中指、無名指握患兒的左手，摸手背，小指緊緊貼住患兒手心部，拇指緊貼患兒手指內(nèi)側(cè)，此時食指、中指、無名指拿住了兒童的小手，左側(cè)則以醫(yī)生的拇指推住兒童的拇指，食指放在兒童的寸口處切脈，診查右手時醫(yī)生左右手的動作相反。楊老認(rèn)為人體是一個有機整體，臟腑通過經(jīng)絡(luò)與體表聯(lián)絡(luò)，其生理病理亦是息息相關(guān)，如《靈樞·本臟》[2]云：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，通過診查手部特定部位的異常征象能夠推測臟腑、陰陽、氣血的病理變化，更可直接地了解患兒病情，為下一步辨證施治提供支持。我們體會，楊老的這套手診法融匯了切寸口脈、辨虎口脈絡(luò)、斷指紋、觸手掌寒熱、觀其色澤贏羸等多種診斷要素，充分拓展四診的內(nèi)涵。臨證時，醫(yī)生雙手同用可快速、高效的從患兒雙手獲取生理、病理征象，減少不必要的檢查，加速、完善診療過程。該手法簡單易行、安全無創(chuàng)、提高診治實效，具備臨床推廣價值。

3臨床用藥經(jīng)驗

3.1外感發(fā)熱辨治 楊老認(rèn)為小兒的臟腑嬌嫩、形氣未充，不耐寒熱，易于被邪氣侵襲而發(fā)病，且熱病居多，正如葉氏所云“極視小兒，體屬純陽，所患熱病最多”[3]，其根本原因在于“陽常有余而陰不足”，是陽氣相對陰液而略顯偏旺的一種功能狀態(tài)所決定的，所以，感邪后往往有陽氣亢奮于上、于外，發(fā)熱一癥最為常見，結(jié)合小兒生理、病理特點，在外感發(fā)熱的治療上，多采用輕清、疏導(dǎo)之品來宣之、和之，輕清之品如薄荷、銀花、荊芥、豆豉，疏導(dǎo)之劑喜用益元散、內(nèi)金、四仙，而少用芩、連、玄等味厚氣重之屬，旨在宣通表里，溝通內(nèi)外，陰陽制衡。

3.2咳嗽辨治 楊老認(rèn)為小兒的咳嗽基本病機為氣撞金鳴，可以是外邪擾肺，肺氣不得宣越，邪氣外沖所致，亦可由于停食，脾失運化，胃失和降，氣逆上沖而發(fā)。故而臨證之際，治療咳嗽一證，也多選宣肅肺氣，止咳化痰之藥，如宣肺多用麻黃、芥穗之屬；止咳多用桔梗、杏仁、前胡、白前之類；降氣多選蘇子、萊菔子、葶藶子；停食多加入內(nèi)金、三仙。此外，根據(jù)感邪性質(zhì)不同又各有側(cè)重。如風(fēng)寒多用百部、紫苑；風(fēng)熱多加黃芩、石膏、梔子、連翹之類；熱重者加入羚羊角粉；熱熾多入猴棗少許。臨證時，楊老用藥十分簡練，上述諸藥，絕非完全使用，一類藥中選用一、兩味，整個處方十幾味即可。

3.3慢性腹瀉辨治 楊老認(rèn)為腹瀉，特別是慢性、遷延行腹瀉，治療關(guān)鍵不能單一“澀止”而應(yīng)“通調(diào)”，塞流、復(fù)原并重。瀉者土不勝水也，故取法“大禹治水”，以疏理河道、導(dǎo)水歸海，堵塞涵洞，培高堤埝，借助驕陽、散水廣曬等綜合之法進(jìn)行調(diào)治。疏導(dǎo)，選豬苓、澤瀉、車前子之類，以分清濁，使水液至小便排出，小溲頻則大便稠；塞涵，選柯子皮、罌粟殼之類，以收其瀉；培土，選云苓、黨參、白術(shù)、山藥之類，健脾燥濕，防水濕之外溢；散曬，選桂枝、木香、砂仁之屬，以醒脾溫陽，可謂收瀉并用，攻補兼施。

3.4注重養(yǎng)護(hù) 現(xiàn)在人們生活環(huán)境及醫(yī)療條件在不斷改善和提高，孩子們的大病、重病減少了，但是諸如反復(fù)感冒、發(fā)熱，嘔吐、腹痛等等肺脾常見病癥有增無減。楊老認(rèn)為這與小兒平時的養(yǎng)護(hù)不佳有關(guān)，應(yīng)歸咎于家長的過分關(guān)愛，而忽略了小兒生長發(fā)育過程的自然規(guī)律。他認(rèn)為小兒發(fā)病總的來說“非外感風(fēng)寒，即內(nèi)傷飲食”，應(yīng)從這兩個方面著手加以應(yīng)對，倡導(dǎo)可以借鑒《育嬰家秘》[5]：“養(yǎng)子須調(diào)護(hù)，看成莫縱馳，乳多終損胃，食壅即傷脾。衾厚非為益，衣單正所宜。無風(fēng)頻見日，寒暑順天時”。只有這樣做，才能達(dá)到內(nèi)外環(huán)境的和諧，也才能從根本上減少疾病的發(fā)生。

總而言之，楊子云先生非常熟悉小兒的生理、病理特點，為確保診治過程的順利、有效，優(yōu)化和創(chuàng)造一系列行之有效的臨床診療技術(shù)或用藥經(jīng)驗，這些寶貴經(jīng)驗不僅豐富了中醫(yī)兒科診療內(nèi)容和方法，也顯著地提高了診療效率，顯示出可觀的臨床應(yīng)用推廣價值。

4醫(yī)案一則

張某，女，5歲，2012年3月23日就診。發(fā)熱數(shù)日，經(jīng)西醫(yī)院治療不效，現(xiàn)癥：仍發(fā)熱、時輕時重，體溫最高達(dá)到39℃，微惡風(fēng)、有汗，伴輕咳，咽痛，腹痛時作，惡心，納呆，手心手背均熱，大便1日未行，舌質(zhì)紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)。診斷為風(fēng)熱感冒證，治以辛涼透表，清熱利濕解毒之法，予以小兒風(fēng)熱感冒方加減，處方：銀花15 g、連翹10 g、桑葉5 g、菊花5 g、鉤藤10 g、板藍(lán)根10 g、射干5 g、焦檳榔5 g、大黃（后下）3 g，佩蘭10 g。一劑退熱、便通，兩劑諸癥全消，霍然病愈。

按：本方法于《溫病條辨》之銀翹散、桑菊飲，方中銀花、連翹辛涼透邪清熱，芳香辟穢解毒以為君藥；桑葉、菊花清散上焦風(fēng)熱，板蘭根、射干清熱解毒，涼血利咽，助銀、翹疏風(fēng)清熱，同為臣藥；鉤藤清肝熱，瀉心包絡(luò)之火，可鎮(zhèn)痙熄風(fēng)，預(yù)防小兒稚陽之體風(fēng)動化痙，焦檳榔、大黃通腑泄熱、益元散、佩蘭清熱利濕，共為佐藥。諸藥合用，共奏辛涼透表，清熱利濕解毒之功。此方之妙，在于疏風(fēng)清熱之余，佐以清熱利濕之品。正如《本草求真》所云：“開竅利濕，不獨盡由小便而下”，“上開腠理而發(fā)表，是除上中之濕熱，下行便溺而行，是除中下之濕熱，熱去則三焦寧而表里安，濕去則闌門通而陰陽利唉” 。

參考文獻(xiàn)：

[1]范逸品.《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》援引《金匱要略》條文輯錄[J].醫(yī)古文知識， 2005，22（4）：42-43.

[2]胡玲，焦振廉.《黃帝內(nèi)經(jīng)》注本源流略述[J].陜西中醫(yī)，2013，34（5）：616-617.

[3]孫文斌.葉天士調(diào)氣機法治胃病淺探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38（5）：566-568.

[4]蘇青華，張水利.《本草綱目拾遺》引王周“金盤草”之本草考證[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（11）：1165-1167.

[5]蔣祥林，鄒飛，王雪.淺析萬全“育嬰四法”與優(yōu)生優(yōu)育[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2013，21（1）：136-137.編輯/雷華