藥流與人流術(shù)后不孕癥患者宮腹腔鏡檢查分析比較

呂莎　許曉曉

摘要：目的 通過(guò)宮腹腔鏡檢查比較藥流與人流術(shù)后引起女性生殖系統(tǒng)炎性粘連的嚴(yán)重程度。方法 將413例于我院行宮腹腔鏡手術(shù)的不孕病人分為人流組、藥流組和對(duì)照組，根據(jù)術(shù)中情況對(duì)盆腔粘連和宮腔粘連細(xì)化評(píng)分并分析比較。結(jié)果 人流組與藥流組盆腔粘連發(fā)病率均高于對(duì)照組（P<0.005），兩者之間無(wú)明顯差異（P>0.05），但藥流后盆腔粘連嚴(yán)重程度大于人流組（P<0.01）；人流組宮腔粘連發(fā)病率高于對(duì)照組（P<0.05），藥流組宮腔粘連發(fā)病率介于兩者之間。結(jié)論 根據(jù)宮腹腔鏡術(shù)中所見(jiàn)，藥流較人流手術(shù)更易引起嚴(yán)重的盆腔粘連。

關(guān)鍵詞：藥流；人流；盆腔粘連；宮腔粘連；不孕癥

Comparative Analysis of Infertility Patients with Hysteroscopy Laparoscopy after Abortion and Medical Abortion

LV Sha，XU Xiao-xiao

（Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective To compare medical abortion and hysteroscopy laparoscopy after abortion caused by the severity of inflammatory adhesion of the female reproductive system.Methods 413 cases of infertility patients by hysteroscopy and laparoscopy surgery in our hospital were divided into abortion group，drug group and control group，according to the situation in operation of pelvic adhesions and uterine adhesions were compared.Results The scores of refinement the incidence of abortion group and abortion group pelvic adhesion rate were higher than the control group（P<0.005），no significant difference between the two（P>0.05），but the severity of pelvic adhesions after medical abortion than abortion group（P<0.01）；the incidence of intrauterine adhesion induced abortion group is higher than that of control group（P<0.05），medical abortion group the incidence of intrauterine adhesions between them.Conclusion According to the findings of laparoscopy surgery，medical abortion is abortion caused more serious pelvic adhesions.

Key words：Medical abortion；Abortion；Pelvic adhesion；Intrauterine adhesions；Infertility

盆腔炎性粘連是盆腔炎性疾病后遺癥的主要表現(xiàn)，體現(xiàn)為女性內(nèi)生殖器官包括子宮、輸卵管、卵巢局部組織破壞、與周圍組織器官?gòu)V泛粘連、增生及瘢痕形成，最常受累、破壞最重的通常為輸卵管，可表現(xiàn)為輸卵管阻塞、積水、輸卵管卵巢囊腫等，引起不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛以及反復(fù)發(fā)作的盆腔炎性疾病等。人流手術(shù)操作及藥流引起陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)等均可能導(dǎo)致病原體上行感染，引起盆腔炎性疾病、甚至遷延發(fā)展為盆腔炎性疾病后遺癥[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取413例2013年6月～2016年6月在我院實(shí)施宮腹腔鏡手術(shù)治療的繼發(fā)和原發(fā)不孕患者，均符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡21～45歲，平均年齡33歲，不孕病程1～13年，平均4.9年，所有患者排除宮腹腔鏡手術(shù)禁忌，術(shù)前排除生殖道畸形、內(nèi)分泌問(wèn)題、自身免疫疾病和男方精液異常等因素引起的不孕，根據(jù)病史：有1～3次藥流史（無(wú)人流或活產(chǎn)史）的患者為藥流組（138例）、有1～3次人流史（無(wú)藥流或活產(chǎn)史）的患者為人流組（162例）和對(duì)照組（原發(fā)不孕組、113例）。藥流組患者妊娠天數(shù)為39～56 d，平均45.32 d，服藥后陰道流血時(shí)間為5～42 d，平均（11.35±3.42）d，其中48例患者因藥流不全而行清宮術(shù)。人流組患者妊娠大小為40～90 d，平均57.45 d，術(shù)后陰道流血時(shí)間為3～14 d，平均（6.54±2.73）d，其中36例患者因人流不全再次清宮。

1.2設(shè)備 奧林巴斯二氧化碳?xì)飧垢骨荤R設(shè)備：氣腹壓力11～12 mmHg。奧林巴斯宮腔鏡系統(tǒng)：膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力80～120 mm，流速150～180 ml/min。

1.3方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于月經(jīng)來(lái)潮第6～8 d在全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)。由于目前我國(guó)無(wú)統(tǒng)一的盆腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，參考美國(guó)生育學(xué)會(huì)改良評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（mAFS）和國(guó)內(nèi)外盆腔粘連相關(guān)研究[3-5]，根據(jù)術(shù)中探查情況，本研究從以下幾個(gè)方面觀察描述并進(jìn)行評(píng)分：①雙側(cè)卵巢、輸卵管粘連范圍、性質(zhì)及粘連部位；②輸卵管傘端形態(tài)是否正常、傘端是否閉鎖；③子宮前后壁、子宮直腸陷凹及膀胱子宮返折腹膜有無(wú)粘連。根據(jù)盆腔粘連細(xì)化評(píng)分，將各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分相加，分為輕、中、重度；行宮腔鏡檢查，根據(jù)中國(guó)宮腔粘連診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為輕、中、重度[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，文中涉及計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)及Spearman秩相關(guān)分析，P<0.05位差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1依照盆腔粘連細(xì)化評(píng)分，162例人流組患者中，38例（23.46%）無(wú)盆腔粘連或僅見(jiàn)輕度盆腔充血，124例（76.54%）見(jiàn)不同程度的盆腔粘連；138例藥流組患者中，27例（19.57%）無(wú)盆腔粘連或僅見(jiàn)輕度盆腔充血，111例（80.43%）見(jiàn)不同程度的盆腔粘連；113例對(duì)照組（原發(fā)不孕組）中，51例（45.13%）無(wú)盆腔粘連或僅見(jiàn)輕度盆腔充血，62例（54.87%）見(jiàn)盆腔粘連。人流組與藥流組盆腔粘連的發(fā)病率均明顯高于對(duì)照組（P<0.005），人流組輕度粘連發(fā)病率高于對(duì)照組（P<0.01），中、重度粘連與對(duì)照組無(wú)明顯差異，藥流組重度粘連發(fā)病率顯著高于對(duì)照組（P<0.005），輕、中度粘連與對(duì)照組無(wú)明顯差異；人流組與藥流組相比，盆腔粘連發(fā)病率無(wú)明顯差異，但藥流組重度盆腔粘連明顯多于人流組（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2依照宮腔粘連診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，人流組中51例（31.48%）為正常宮腔形態(tài)，45例（27.78%）見(jiàn)子宮內(nèi)膜炎（無(wú)粘連），66例（40.74%）見(jiàn)不同程度的宮腔粘連。藥流組中49例（35.51%）為正常宮腔形態(tài)，39例（28.26%）僅見(jiàn)子宮內(nèi)膜炎，50例（36.23%）見(jiàn)宮腔粘連。對(duì)照組中48例（42.48%）為正常宮腔形態(tài)，32例（19.75%）僅見(jiàn)子宮內(nèi)膜炎，33例（29.20%）見(jiàn)宮腔粘連。人流組宮腔粘連發(fā)病率高于對(duì)照組（P<0.05），但與藥流組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；藥流組宮腔粘連發(fā)病率與對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組的宮腔粘連病例中嚴(yán)重程度分類無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

2.3藥流組術(shù)后流血時(shí)間（11.35±3.42）d較人流組（6.54±2.73）d明顯延長(zhǎng)，藥流不全再次清宮發(fā)生率（34.78%）較人流不全再次清宮發(fā)生率（22.22%）明顯更高（P<0.025），見(jiàn)表3。

2.4另外，對(duì)照組中16例（14.16%）確診盆腔結(jié)核導(dǎo)致盆腔粘連/宮腔粘連，25例（22.12%）宮腔分泌物培養(yǎng)檢出致病菌，28例（24.78%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢功能減退、多囊卵巢或輸卵管發(fā)育不良（如傘端高舉）等，35例（30.97%）生殖系統(tǒng)外觀未見(jiàn)明顯異常。對(duì)出院后的患者進(jìn)行電話隨訪，可以看出自然受孕者大多集中在盆腔及宮腔粘連程度較輕的那一部分，但重度盆腔及宮腔粘連，也有通過(guò)輔助生殖技術(shù)妊娠者。

3 討論

隨著社會(huì)文明的進(jìn)步發(fā)展，越來(lái)越多的女性因個(gè)人原因或社會(huì)原因選擇孕早期終止妊娠，大到一線城市三甲醫(yī)院，小到鄉(xiāng)村基層計(jì)生站，都普遍開(kāi)展藥流及人流手術(shù)。很多女性因看起來(lái)“無(wú)痛”、“不用動(dòng)刀”、“在家就可以完成”而選擇藥流，然而流產(chǎn)后不孕的患者也逐年增多，這說(shuō)明，無(wú)論哪種流產(chǎn)方式，對(duì)女性生殖健康都可能造成不良影響，需要慎重對(duì)待。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是診治不孕癥的直觀、安全、有效的方法，可對(duì)患者的生殖系統(tǒng)做詳細(xì)的全面評(píng)估和處理。本研究為初步探究?jī)煞N人為流產(chǎn)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使用宮腹腔鏡對(duì)患者生殖系統(tǒng)粘連情況進(jìn)行細(xì)化評(píng)估，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為兩者均致盆腔粘連，藥流后重度粘連發(fā)生率明顯多于人流組，說(shuō)明藥流對(duì)盆腔的影響更嚴(yán)重，有研究顯示藥物流產(chǎn)后較人工流產(chǎn)后更易發(fā)生輸卵管梗阻[7]；人流組宮腔粘連多于對(duì)照組，藥流組與二者比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

生殖系統(tǒng)炎癥和流產(chǎn)手術(shù)引起生殖系統(tǒng)感染和粘連是不孕癥的重要病因[1]，藥流手術(shù)對(duì)于盆腔影響程度明顯高于人流，原因在于：藥流陰道流血時(shí)間長(zhǎng)（通常大于1 w）、胚胎組織排出慢甚至殘留宮腔，患者缺乏健康知識(shí)，過(guò)早性生活，有的認(rèn)為流血是正?，F(xiàn)象，有時(shí)流血超過(guò)一月以上才返院就診，最終需行清宮手術(shù)來(lái)清除宮腔殘留，又再次增加感染機(jī)會(huì)，因此造成感染的風(fēng)險(xiǎn)極大[8]；人流手術(shù)也可引起盆腔及宮腔粘連，但可以通過(guò)嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范和合理使用抗生素盡量控制和減小感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其無(wú)痛可視人流，在患者無(wú)痛狀態(tài)下在超聲引導(dǎo)下一次操作完成，術(shù)中出血少，并發(fā)癥如人流不全、漏吸、宮腔粘連等發(fā)生率降低[9]，避免長(zhǎng)時(shí)間的流血及反復(fù)的宮腔操作，減少感染機(jī)會(huì)，有利于保護(hù)生育功能。如需早期終止妊娠，行可視無(wú)痛人流手術(shù)更為安全可靠。

雖然二者均引起盆腔及宮腔粘連，但藥流對(duì)盆腔影響程度高于人流。我們提倡合理避孕，如需早期終止妊娠，建議行無(wú)痛可視人流手術(shù)，并規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊菁，謝青貞.不孕癥內(nèi)鏡診療圖譜[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：50-51.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014： 2782.

[3]Bacevice A E，Bieber E J，Dunn R，et al.Assessment of Pelvic Adhesions： Statistical Validation， Reliability and Inter-Observer Correlation Using a Modification of the More Comprehensive Adhesion Scoring Method （MCASM）[J].Fertility and Sterility，2000，74（3）：S85.

[4]任常，朱蘭.盆腹腔手術(shù)后粘連的分類及評(píng)價(jià)方法[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（4）：317-318.

[5]侯海燕，陳亞瓊，陳曉，等.不孕癥患者盆腔粘連的相關(guān)因素及程度對(duì)輸卵管再通的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（11）：823-828.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（12）.

[7]楊桂英，鄭麗萍，李艷明.人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)所致繼發(fā)不孕的對(duì)比分析[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（28）：4421-4422.

[8]劉艷香，劉秋香.藥物流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（6）：192-193.

[9]李建芳.全程陰道超聲引導(dǎo)下無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)100例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014（16）：604.編輯/楊倩