后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)方法改良及運(yùn)用

譚小紅+彭慶

摘要：目的 探討改良后的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值及效果。方法 回顧性分析2012年7月～2014年9月應(yīng)用改良后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療50例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 50例手術(shù)均取得成功，平均手術(shù)時(shí)間70 min，術(shù)中出血約10～60 ml，平均20 ml，住院5～10 d，術(shù)后4～6 w行雙J管拔除，隨訪6～24個(gè)月，患者腎積水明顯好轉(zhuǎn)或消退，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論 改良后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)簡(jiǎn)單易行，顯著縮短手術(shù)時(shí)間及減小手術(shù)切口，效果確切，值得基層醫(yī)院推廣。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；輸尿管切開取石；雙J管；5mm Trcoar

Abstract：Objective To evaluate the value and effect of modified posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi.Methods Retrospective analysis of clinical data of 50 patients with ureteral calculi treated with modified laparoscopic ureterolithotomy from July 2012 to September 2014 was analyzed retrospectively.Results The operation was successful in 50 cases.The average operation time was 70 min，the intraoperative bleeding was about 10～60 ml，with an average of 20 ml.the hospital was 5～10 d，4～6 w was performed with double J tube after operation， followed up for 6～24 months.Patients with hydronephrosis improved or subsided，no ureteral stenosis and other complications.Conclusion The modified laparoscopic ureterolithotomy is simple and easy to operate.It can significantly shorten the operation time and reduce the incision of the operation.The effect is accurate and it is worthy to promote the primary hospital.

Key words：Posterior laparoscopy；Ureteral incision stone；Double J tube；5mm Trcoar

近年來隨著后腹腔鏡手術(shù)迅速推廣及提高，使后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopicl ureterolithotomy，RLUL）已經(jīng)成為治療輸尿管中上段結(jié)石主要的微創(chuàng)技術(shù)之一[1]，并于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。我院于2012年7月～2014年9月，采用經(jīng)過改良的RLUL治療50例輸尿管中上段結(jié)石，該方法安全迅速、所需材料簡(jiǎn)單易得，創(chuàng)傷小且兼顧美容效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年7月～2014年9月行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)病例50例，男32例，女18例，年齡21～75歲，平均43歲，左側(cè)輸尿管結(jié)石21例，右側(cè)輸尿管結(jié)石29例，所有患者術(shù)前經(jīng)過超聲、 KUB+IVP或CTU檢查確診。上段結(jié)石31例，其中5例為腎盂出口出結(jié)石，中段結(jié)石19例。結(jié)石直徑1.2～4.0 cm，結(jié)石停留時(shí)間為3個(gè)月～5年。所有病例均有不同程度腎及輸尿管積水，8例呈行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果差， 2例曾行開放手術(shù)取石后復(fù)發(fā)，3例合并腎積膿，行經(jīng)皮腎穿刺引流控制感染后擇期手術(shù)。

1.2方法 充分術(shù)前準(zhǔn)備后，術(shù)前留置導(dǎo)尿，全麻滿意后取健側(cè)臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上2 cm處切開皮膚約1.5～2.0 cm，用大彎鉗頓性分開肌層及腰背筋膜后進(jìn)入后腹腔間隙，用手指稍作分離，將腹膜推向腹側(cè)，置入自制氣囊，注入空氣約600～700 ml擴(kuò)張約5 min后放氣拖出，置入10 mm Trocar，切口用7號(hào)絲線縫合固定以防漏氣，連接CO2，氣腹肌壓力13～15 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡觀察后腹腔，直視下于第12肋下腋前線、腋后線交點(diǎn)均置入5 mm Trocar。依據(jù)術(shù)前CTU或X片結(jié)石定位，沿腰大肌切開Gerota筋膜，于腎下極水平靠腰大肌側(cè)尋找到擴(kuò)張輸尿管，向下尋到結(jié)石部位后，用分離鉗于結(jié)石上方固定輸尿管防止結(jié)石上移，用鞘刀切開上2/3結(jié)石段輸尿管，用另一把分離鉗將結(jié)石夾出放置顯眼處，探查切口內(nèi)有無殘留結(jié)石，如合并有息肉一并切除。然后將分離鉗手柄處旋開，利用分離鉗套管作為導(dǎo)引管，近端用膀胱鏡封帽封閉防漏氣，用雙J管推管經(jīng)封帽置入導(dǎo)引管內(nèi)，再將導(dǎo)引管經(jīng)Trocar放置于輸尿管切開處，繼續(xù)推進(jìn)推管置入切口遠(yuǎn)端，經(jīng)推管置入斑馬導(dǎo)絲直至置入膀胱內(nèi)。退出推管，將雙J管盲端剪除后沿導(dǎo)絲將雙J管全部置入遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)，留有一點(diǎn)尾端于切口處并用一把分離鉗固定，退出斑馬導(dǎo)絲及導(dǎo)引管，用吸引器輕吸雙J管尾端可見膀胱內(nèi)尿液引出，用另一把分離鉗夾住尾端并調(diào)整好方向后置入近端輸尿管內(nèi)，利用平移法[2]兩把分離鉗交替將雙J管尾端送入腎盂內(nèi)，根據(jù)雙J管刻度及術(shù)前定位，調(diào)整雙J管位置。松開尿管可見尿袋內(nèi)尿液為淡紅色，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。用手套制作標(biāo)本袋，4號(hào)絲線于袋口作荷包縫合，經(jīng)10 mm Trocar置入后腹腔內(nèi)，兩線尾置入Trocar外，將結(jié)石置入標(biāo)本袋內(nèi)后收緊袋口，提拉線尾將標(biāo)本袋連同10 mm Trocar一并取出，再次置入Trocar調(diào)整方向后留置腹膜后引流管一根。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均一次成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中損傷腹膜2例，無胸膜及腸管、大血管等損傷。手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均70 min，術(shù)中出血約10～60 ml，平均15 ml，住院5～10 d，術(shù)后4～6 w行雙J管拔除，隨訪6～24個(gè)月，患者腎積水明顯好轉(zhuǎn)或消退，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

隨著體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，輸尿管結(jié)石治療已經(jīng)從80年代的開放手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐越?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）等內(nèi)鏡手術(shù)為主的治療方法[3]。但對(duì)于體積較大、質(zhì)地硬、慢性嵌頓性的腎盂及輸尿管中上段結(jié)石，尤其對(duì)于孤立腎患者，及部分要求完整取出結(jié)石而拒絕行ESWL和URSL治療患者，可優(yōu)先選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)[4]。實(shí)踐證明，RLUL具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著后腹腔鏡取石及成形手術(shù)的廣泛開展，如何在保證治療效果的同時(shí)，盡量減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后瘢痕形成，也成為推廣腹腔鏡手術(shù)的突出問題[5]。目前常規(guī)Trcoar建立方法為腋中線髂脊上及腋后線十二肋下均放置10 mmTrcoar，腋前線十二肋下放置5 mm Trcoar，主要優(yōu)勢(shì)是經(jīng)腋后線10 mm Trcoar方便放置雙J管及取石。我們將打孔方法稍作改進(jìn)，實(shí)踐證明同樣能達(dá)到相同的效果，但將創(chuàng)傷減小到最低，有效減少術(shù)后瘢痕形成。改良后手術(shù)難點(diǎn)主要是如何取石及放置雙J管。因?yàn)槲覀儗⒊Ｒ?guī)腋后線10 mm Trcoar改為5 mm Trcoar，所以我們利用自制標(biāo)本袋經(jīng)放置腹腔鏡的Trcoar取結(jié)石，實(shí)踐證明該方法簡(jiǎn)單可行，但應(yīng)注意術(shù)中將結(jié)石放置于顯眼處，避免取石時(shí)到處尋找結(jié)石，浪費(fèi)時(shí)間。術(shù)中另一個(gè)難點(diǎn)是如何快速有效放置雙J管，狹小的操作空間不僅容易將彎曲的雙J管扭作一團(tuán)，過度的操作反而可能將輸尿管切口進(jìn)一步撕扯，甚至導(dǎo)致輸尿管斷裂，增加縫合的難度及術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)，故如何方便迅速地放置雙J管是手術(shù)難點(diǎn)之一[6]。目前常見報(bào)道腹腔鏡下雙J管置入方法，如莊志明[7]等報(bào)道術(shù)前用膀胱鏡置入雙J管，然后術(shù)中再經(jīng)輸尿管開口處向上拖拽。方衛(wèi)華[8]等用自制雙J管置管器置入Trcoar后再經(jīng)置管器放置雙管。Muneer Khan[9]用兩段導(dǎo)絲分別經(jīng)雙J管側(cè)孔插入雙J管內(nèi)將其兩端變直后放入后腹腔鏡內(nèi)，再用器械操作將雙J管置入輸尿管內(nèi)。這幾種方法均存在一定的局限性，如需要增加相應(yīng)的工序及操作器械等。我們經(jīng)過反復(fù)思考研究，對(duì)既往各學(xué)者所提出的方法進(jìn)行比較，進(jìn)而進(jìn)行改良，利用分離鉗套管外加膀胱鏡封帽可有效防止漏氣，利用雙J管自帶推管經(jīng)套管放置輸尿管切口處可準(zhǔn)確引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲順行置入膀胱內(nèi)，沿導(dǎo)絲放置雙J管直至膀胱內(nèi)可防止造成輸尿管穿孔或假道形成，然后利用平移置入法將雙J管尾端置入腎盂內(nèi)，實(shí)踐證明該方法操作便捷、快速、安全，50例患者均一次完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有損傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管中上段結(jié)石重要方法之一，需要我們不斷的改善、創(chuàng)新。我們對(duì)Trcoar通道建立及雙J管放置進(jìn)行改良，此方法操作簡(jiǎn)單便、，安全有效，不需要額外的器械及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Soares R S，Romanelli P，Sandoval M A，et al.Retroperitoneoscopy for treatment of renal and ureteral stones[J].International Braz J Urol，2005， 31（2）：111-116.

[2]潘鐵軍，劉偉.輸尿管切開取石后雙J管鉗夾平移置入法在腹腔鏡下的臨床應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（4）：251-252.

[3]唐志標(biāo)，黃銳鋒，華社發(fā)，等.140 例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及改良[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（4）：327-329.

[4]徐軍，胡興平，張力，等.腹腔鏡下放置雙J管技術(shù)改進(jìn)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3（5）：398-401.

[5]丁國(guó)慶，芮雪芳，張大宏，等.上尿路手術(shù)中腹腔鏡直視下雙J導(dǎo)管的放置方法[J].中華外科雜志，2007，45（4）：287-288.

[6]李培勇，辛軍，伍佰聰，等.后腹腔鏡下置入雙J管方法改良例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，5（18）：302-303.

[7]莊志明，陳森期，鄭周達(dá)，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)雙管置入例[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，1（6）：472-473.

[8]方衛(wèi)華，于德新.自制雙 J 管置管器在腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（10）：1065-1069.

[9]Khan M，Khan F.Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy[J].Journal of Endourology， 2005，19（8）：994-6.

編輯/安樺