快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的護(hù)理應(yīng)用

饒海芳+劉文輝+覃瑜芳+李富林+尹東

摘要：目的 探討快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用。方法 選取2014年12月～2015年8月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。對照組將快速康復(fù)理念引入至圍手術(shù)期中，對照組使用傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理。觀察患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對照組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)功能評分試驗(yàn)組少于對照組（P<0.05）。結(jié)論 將快速康復(fù)外科理念用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者，能促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科理念；人工髖關(guān)節(jié)置換；圍手術(shù)期護(hù)理

快速康復(fù)理念最早起源于普通外科，先由歐美國家盛行，系指利用現(xiàn)有的治療措施加以改良、組合，旨在減少外科各種刺激，加速術(shù)后康復(fù)[1]。而人工髖關(guān)節(jié)置換用于解決老年髖部疼痛、活動受限一種手段，其首要目標(biāo)是減輕關(guān)節(jié)疼痛，其次是改善髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者生活質(zhì)量。隨著人口老齡化加劇，股骨頭缺血性壞死及髖部骨折的發(fā)生率逐年上升[2]。隨著觀念的改變，越來越多的老年患者選擇人工關(guān)節(jié)置換來解除髖部疼痛、提高生命質(zhì)量。

快速康復(fù)外科理念是實(shí)施一系列已證實(shí)積極有效的措施， 減少手術(shù)應(yīng)激及各種并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)速度，使患者早日出院，縮短住院時(shí)間，提高周轉(zhuǎn)率[3]。國外不少國家都對其可行性進(jìn)行了研究并取得了理想的效果[4]。老年患者多存在接受能力差、溝通困難、認(rèn)知能力下降、反應(yīng)遲緩等特點(diǎn)，進(jìn)一步增加了術(shù)后康復(fù)的難度。本文旨在探討快速康復(fù)外科理念在老年全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年12月～2015年8月我科收治行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者50 例，其中試驗(yàn)組男22 例，女28 例，年齡72～93 歲，平均（78±0.8）歲。股骨頸骨折38 例，股骨頭缺血性壞死6 例，股骨粗隆間骨折2 例， 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例。其中行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32 例，人工股骨頭置換術(shù)28 例。排除合并基礎(chǔ)疾病較多，預(yù)計(jì)住院時(shí)間較長的患者，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者。所有患者神智清楚，無精神異常但不能配合鍛煉或不遵醫(yī)囑者。術(shù)前一般資料具有可比性。

1.2治療轉(zhuǎn)歸 試驗(yàn)組患者均未未出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良反應(yīng)，術(shù)后平均住院時(shí)間（10.29±1.20）d，較對照組老年患者術(shù)后平均住院時(shí)間（15.36±1.38）d明顯縮短。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前教育。對患者進(jìn)行充分溝通，宣傳。包括疾病的特點(diǎn)、預(yù)后、術(shù)后應(yīng)該注意的問題以及可能出現(xiàn)的問題，并告知患者解決方法，加速術(shù)后康復(fù)；②指導(dǎo)患者熟悉進(jìn)行助行器或拄拐行走，患肢踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮練習(xí)。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)中麻醉：試驗(yàn)組患者采用椎管內(nèi)麻醉或者股神經(jīng)阻滯麻醉，有利于保護(hù)肺功能，減少心血管并發(fā)癥及術(shù)后腸麻痹；此外，股神經(jīng)阻滯麻醉不留置尿管，方便術(shù)后膀胱功能恢復(fù)。對照組患者靜脈全麻，避免在術(shù)程中因疼痛影響手術(shù)效果；②術(shù)中保溫：試驗(yàn)組采用電熱毯，保證室溫在25℃以上，對照組室溫在20℃以下；③試驗(yàn)組切皮前予氨甲環(huán)酸，減少術(shù)中出血量，對照組未予任何止血措施；④個(gè)體化輸液，試驗(yàn)組輸液按患者體重比例進(jìn)行。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 快速康復(fù)外科理念初衷是運(yùn)用于外科所有符合條件的圍手術(shù)期患者，而將此理念應(yīng)用于老年患者術(shù)后護(hù)理時(shí)，更需要認(rèn)真觀察效果，如患者身體或精神狀況出現(xiàn)異常，則及時(shí)停止。

1.3.3.1適度補(bǔ)液，早期進(jìn)食。實(shí)驗(yàn)組采用椎管內(nèi)或者股神經(jīng)阻滯麻醉可以早期進(jìn)食，補(bǔ)充液體及能量。傳統(tǒng)對照組考慮全麻導(dǎo)致患者尤其是老年患者消化功能減退、臥床期間腸蠕動減慢，通常通過靜脈給予足夠的液體補(bǔ)充血容量及能量，術(shù)后當(dāng)天靜脈補(bǔ)液量約2000～2500 ml。有學(xué)者指出，減少液體輸入量，早期進(jìn)食有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短術(shù)后住院天數(shù)[5]。本試驗(yàn)組術(shù)后6 h 患者如無消化道不適癥狀，鼓勵(lì)患者暫可流質(zhì)飲食，繼而高熱量、高維生素、高蛋白軟食，但忌食油膩及難以消化的食物。

1.3.3.2術(shù)后充分鎮(zhèn)痛 無痛病房是快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，有利于患者早期下床活動，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法[6]。對照組患者術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈輸入24～48 h。試驗(yàn)組患者均未使用鎮(zhèn)痛泵，在術(shù)畢回病房后分別于術(shù)后1 h、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h 靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，期間必要時(shí)予曲馬多肌注疼痛緩解。發(fā)現(xiàn)患者主動鍛煉更積極，短期內(nèi)均達(dá)到較理想的康復(fù)水平。

1.3.3.3術(shù)后早期活動 快速康復(fù)理念認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者均應(yīng)及早下床，這樣既可以促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，降低血栓的發(fā)生率，促進(jìn)肌肉的及早康復(fù)。以往患者多因疼痛、留置尿管等多需術(shù)后3～4 d方可下床。

快速康復(fù)理念的灌輸使時(shí)間縮短至2～3 d。教會患者通過踝泵鍛煉促進(jìn)肌肉早期康復(fù)，通過夾閉尿管鍛煉膀胱，為膀胱功能恢復(fù)爭取時(shí)間。老年患者的功能鍛煉通常最早在術(shù)后24 h以后才能開始，術(shù)后第5d才能下地站立至行走?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下地活動，可以促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)，降低肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，防止肌肉萎縮，為患者早期康復(fù)爭取時(shí)間[7]。本組所有患者術(shù)后均由康復(fù)醫(yī)師和管床護(hù)士共同制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后回病房即予夾閉尿管，告知患者每次有尿意時(shí)告知護(hù)士開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后第1 d早上拔除尿管，術(shù)后導(dǎo)尿管放置時(shí)間平均20 h，較過去24～48 h 有所提前，便于功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)天，待麻醉作用消退后即按術(shù)前所教， 指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)背伸跖曲活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。患者下床活動，根據(jù)患者的不同特點(diǎn)，可教會患者助行器或拄拐下床活動，建議患者患肢避免負(fù)重，每天鍛煉多次，出院前使患者借用助行器或者拐杖可在病房自由活動，獨(dú)立完成排尿、排便等日?；咀岳砘顒印?

1.3.3.4出院指導(dǎo) 出院前常規(guī)向患者及家屬進(jìn)行出院健康護(hù)理宣教，再次強(qiáng)調(diào)繼續(xù)功能鍛煉的重要性。術(shù)后第1 個(gè)月內(nèi)不宜久坐，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)拄拐行走，不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，睡眠時(shí)避免患肢側(cè)臥在下，不要交叉腿和踝；用加高的自制座便器入廁部。并囑患者定期門診復(fù)查，不適隨診。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及療效。療效在術(shù)后干預(yù)12個(gè)月進(jìn)行評定。評定標(biāo)準(zhǔn)以髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。擬P<0.05資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用（不包括人工關(guān)節(jié)的器械材料費(fèi)用）比較，見表1。

2.2兩組患者療效比較，見表2。

3 討論

關(guān)節(jié)置換首先是減輕關(guān)節(jié)疼痛，其次是改善髖關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換，圍手術(shù)期康復(fù)較慢，住院時(shí)間長，費(fèi)用較高。而快速康復(fù)理念灌輸至髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理，加快了患者的康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，且對髖關(guān)節(jié)功能療效亦有改善。本文研究可知，試驗(yàn)組住院費(fèi)用較對照組節(jié)省約0.4萬元左右，住院時(shí)間約縮短了5 d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些研究也表明，快速康復(fù)理念圍手術(shù)期實(shí)施的一系列積極措施，不僅減少了患者的疼痛，加速圍手術(shù)期的康復(fù)，也可降低了住院時(shí)間及住院費(fèi)用，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時(shí)也提高了患者對醫(yī)務(wù)工作者的滿意度。與本文所研究的結(jié)果一致?？焖倏祻?fù)理念需要在臨床實(shí)施，需要醫(yī)患雙方共同完成，這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者在圍手術(shù)期與患者充分溝通，提高護(hù)理技巧，從而達(dá)到雙贏的局面。

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編輯/蔡睿琳