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    萬古霉素致兒童白細胞減少不良反應分析

    2017-04-18 03:55楊瑩卓少宏賴宏志吳捷
    中國實用醫(yī)藥 2017年8期
    關鍵詞:萬古霉素重癥肺炎

    楊瑩+卓少宏+賴宏志+吳捷

    【摘要】 目的 分析萬古霉素在重癥肺炎患兒中引起白細胞減少的臨床藥學特點。方法 回顧性分析28例兒童重癥肺炎患兒出現(xiàn)白細胞減少不良反應使用萬古霉素的累及劑量、時間、合并用藥及預后等情況。結(jié)果 28例患兒用藥基本合理。28例患兒萬古霉素累積劑量為20~32 g, 中位數(shù)為27 g;不良反應發(fā)生在11~23 d, 中位數(shù)時間為23 d;28例白細胞減少癥患兒均未出現(xiàn)其他不良反應;3例給予升白細胞藥物治療, 白細胞恢復時間為3~7 d, 平均(4.5±2.7)d。 結(jié)論 萬古霉素可引起重癥肺炎患兒可逆性的白細胞減少, 使用期間應加強血液常規(guī)監(jiān)測, 避免合并藥物熱時造成臨床誤診。

    【關鍵詞】 萬古霉素;白細胞減少;重癥肺炎

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.068

    萬古霉素是一種糖肽類抗生素, 是兒科患兒革蘭陽性菌感染的首選藥物。主要作用機制為抑制細胞壁的蛋白質(zhì)合成, 從而改變細胞壁的通透性, 并阻礙RNA的合成。兒童重癥肺炎多為金黃色葡萄球菌感染, 其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染是重癥肺炎兒童死亡的重要原因之一[1-3]。根據(jù)萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識, 萬古霉素是MRSA重癥感染的首選, 但使用過程中易出現(xiàn)過敏性休克、腎功能不全、紅人綜合征等不良反應, 其中對中性粒細胞減少的報道較少[4, 5]。本研究分析28例兒童重癥肺炎使用萬古霉素發(fā)生中性粒細胞減少, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選擇本院2013年10月~2016年10月使用萬古霉素的28例重癥肺炎患兒, 其中男17例, 平均年齡(6.7±4.4)歲;女11例, 平均年齡(5.8±5.2)歲。誘發(fā)因素:萬古霉素24例, 萬古霉素合并其他抗感染藥物4例。入選病例均符合1987年國家衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)頒布的小兒重癥肺炎診斷標準[6];白細胞減少標準:根據(jù)《血液病診斷及療效標準》[7], 在使用萬古霉素期間白細胞<4×109/L。排除合并嚴重心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全患兒以及服用其他可能致白細胞減少藥物患兒。

    1. 2 方法 回顧性分析28例萬古霉素引起白細胞減少患兒的臨床資料, 對患兒用藥劑量、用藥時間、合并用藥、臨床表現(xiàn)、用藥前后白細胞計數(shù)、其他不良反應及處理、預后進行統(tǒng)計分析。

    2 結(jié)果

    2. 1 用藥情況 28例患兒在治療期間使用萬古霉素, 4例患兒合并使用了其他抗感染藥物, 分別為頭孢曲松1例, 頭孢他啶1例, 頭孢哌酮1例, 亞胺培南西司他丁1例。所有患兒均為明確的肺部感染患兒, 在初始治療的同時均取患兒痰液送檢培養(yǎng)。其中8例肺部感染癥狀體征明確但痰液培養(yǎng)結(jié)果為陰性, 剩余20例均根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果用藥。萬古霉素的劑量用法為兒童嬰兒40 mg/(kg·d), 分2~4次靜脈滴注, >60 min/次。根據(jù)本院院內(nèi)感染細菌分布及小兒重癥肺炎治療指南, 28例患兒用藥基本合理, 未發(fā)現(xiàn)典型的不合理用藥, 無出現(xiàn)其他不良藥物反應。

    2. 2 白細胞減少分布情況 28例患兒中出現(xiàn)白細胞減少時累積用藥, 最少為20 g, 最大為32 g, 中位數(shù)用量為27 g。發(fā)生時間最短為累積用藥11 d, 最長為23 d, 中位數(shù)時間為18 d。白細胞計數(shù)為(3.0~4.0)×109/L有16例, (2.0~3.0)×109/L有9例, <2.0×109/L者有3例。

    2. 3 轉(zhuǎn)歸 出現(xiàn)白細胞減少不良反應后, 所有患兒均停止使用萬古霉素。3例白細胞計數(shù)<2.0×109/L患兒給予升白細胞藥物處理, 其余25例未有特殊針對性處理。所有患兒在1周內(nèi)白細胞均恢復正常, 最長7 d, 最短3 d, 平均恢復時間為(4.5±2.7)d。

    3 討論

    28例重癥肺炎患兒均明確為細菌性感染, 在萬古霉素治療前白細胞及中性粒細胞明顯上升。在痰液培養(yǎng)及藥敏試驗前曾根據(jù)臨床經(jīng)驗使用過多種抗生素, 但效果不佳。20例患兒根據(jù)痰液培養(yǎng)提示為MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌, 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用萬古霉素后出現(xiàn)白細胞及中性粒細胞減少, 停用萬古霉素后白細胞和中性粒細胞均得到恢復, 因此均考慮為萬古霉素相關性白細胞減少[8]。

    有學者認為[9], 萬古霉素引起的白細胞減少多出現(xiàn)在治療1周或數(shù)周后, 使用累積劑量多>25 g, 與本研究結(jié)果相似。其特點為發(fā)病相對較晚, 白細胞及中性粒細胞減少多數(shù)為可逆性, 停用致不良反應藥物后白細胞及中性粒細胞在2~5 d恢復正常。目前認為藥源性白細胞減少的機制主要包括免疫因素和骨髓抑制[10]。免疫破壞機制認為萬古霉素進入機體后, 作為半抗原與蛋白質(zhì)結(jié)合成為全抗原, 并具有抗原活性, 從而出現(xiàn)抗原抗體反應引起粒細胞破壞[11]。骨髓抑制機制認為萬古霉素可直接影響粒細胞的DNA合成。根據(jù)萬古霉素致白細胞減少的發(fā)病時間, 本研究認為骨髓移植機制是該不良反應的主要因素。

    文獻報道[12], 萬古霉素引起白細胞減少癥的發(fā)生率約為2%, 與血藥濃度無關, 通常伴隨癥狀多為咽痛、乏力等不典型癥狀, 合并藥物熱較少見。本研究中24例白細胞減少癥均未發(fā)現(xiàn)合并藥物熱。有學者認為[13], 萬古霉素所致白細胞減少合并藥物熱的患兒易誤認為臨床感染復發(fā), 影響不良反應的判斷, 造成臨床判斷錯誤及病情延誤。因此使用萬古霉素期間需要定期檢查血液常規(guī), 早期發(fā)現(xiàn)白細胞減少癥。

    萬古霉素在重癥肺炎患兒中是抗革蘭陽性菌的最后一道防線, 具有較高的使用頻率[14]。萬古霉素存在除了白細胞減少外, 還有耳毒、腎毒、肝毒等各種不良反應[15]。兒童由于肝腎功能未發(fā)育完善, 并具有與年齡體重相關的獨特藥代動力學特點, 因此在使用中應根據(jù)藥代動力學個體化調(diào)整劑量以及目標血藥濃度的監(jiān)測[16, 17]。臨床藥師是發(fā)現(xiàn)和上報白細胞減少等不良反應的主體, 在使用萬古霉素過程, 藥師應與醫(yī)師共同重視萬古霉素的不良反應, 做好濃度監(jiān)測, 保證用藥安全。

    參考文獻

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    [收稿日期:2017-02-20]

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