腦外傷患者圍手術(shù)期感染危險因素Logistic分析

劉傳健+張麗秋+王明飛+袁華濤

[摘要] 目的 探討腦外傷患者圍手術(shù)期感染的危險因素，為臨床采取預(yù)防及干預(yù)措施提供依據(jù)。方法 方便選擇2013年1月—2015年12月神經(jīng)外科收治的腦外傷患者112例，統(tǒng)計其圍手術(shù)期內(nèi)感染情況，并對危險因素進(jìn)行分析。 結(jié)果①GCS>8分、昏迷時間≤3 d、無侵入性診療、住院時間≤14 d的腦外傷患者圍術(shù)期感染率分別為18.75%、14.29%、14.94%、12.20%。GCS≤8分、昏迷時間>3 d、住院時間>14 d、有侵入性診療患者的8.33%、9.38%、8.00%、9.46%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； ②GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是腦外傷圍術(shù)期感染獨立危險因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）。結(jié)論 GCS≤8分，昏迷時間、住院時間較長，有侵入性診療的腦外傷手術(shù)患者圍術(shù)期感染風(fēng)險較高，需臨床給予早期預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；腦卒中；肺部感染；菌群分布；危險因素

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0081-03

[Abstract] Objective To discuss the infection risk factors of patients with brain trauma in perioperative period and provide basis for adopting the prevention and intervention measures in clinic. Methods 112 cases of patients with brain trauma admitted and treated in the department of neurosurgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the infection during the perioperative period was counted and the risk factors were analyzed. Results The infection rate of patients with brain trauma whose GCS≤8 scores， coma time >3 d， invasive diagnosis and treatment and length of stay ≤14 d was respectively 18.75%，14.29%，14.94%，12.20%， and the infection rate of patients with brain trauma whose GCS>8 scores， coma time>3d， length of stay <14 d， patients without the invasive diagnosis and treatment was respectively 8.33%，9.38%，8.00%，9.46%， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）. The GCS， coma time， length of stay， invasive diagnosis and treatment were the independent risk factors of brain trauma during the perioperative period， （OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）. Conclusion The infection risk of brain trauma patients with invasive diagnosis and treatment and longer coma time and length of stay whose GCS≤8 scores is higher， which needs the early prevention in clinic.

[Key words] ICU； Stroke； Lung infection； Bacterial flora distribution； Risk factor

腦外傷手術(shù)治療患者往往病情較重，伴有不同程度意識障礙，且長期臥床導(dǎo)致機體免疫力下降，肺內(nèi)分泌物排出不暢，同時術(shù)后侵入性診療操作較多，因此該類患者圍手術(shù)期感染具有一定發(fā)病率，其中肺內(nèi)感染最為多見[1]。腦外傷患者發(fā)生感染不僅對患者康復(fù)造成嚴(yán)重影響，甚至可成為導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素。為此方便選擇2013年1月—2015年12月該院收治的腦外傷手術(shù)112例患者，分析圍手術(shù)期感染的影響因素，以幫助臨床制定預(yù)防干預(yù)方法具有重要臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院神經(jīng)外科收治的腦外傷患者112例，其中男77例，女35例，年齡22～71歲，平均（47.25±20.73）歲，包括硬膜外血腫（Epidural hematoma，EH）35例，硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSH）41例，CSH并蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）21例，硬膜下血腫并SAH及腦挫傷（Cerebral contusion，CC）15例。致傷因素包括：擊打傷14例、車禍傷75例，墜落傷23例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT及/或MRI檢查證實為腦外傷并顱內(nèi)出血，符合手術(shù)治療指證[2]；②手術(shù)順利，無再發(fā)出血；③病程（致傷時至手術(shù)時間）<6 h；④家屬知情同意，遵醫(yī)行為良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有感染性疾病；②合并支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）、惡性腫瘤等感染高危因素者；③瀕危患者。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷，所有納入觀察的患者均行痰液、尿液、血液及切口分泌物涂片或/及細(xì)菌學(xué)檢查，感染患者符合各系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 腦外傷圍術(shù)期感染相關(guān)因素調(diào)查

自制腦出血圍術(shù)期感染相關(guān)因素調(diào)查表，主要項目包括：姓名、性別、年齡、出血類型、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、昏迷時間、手術(shù)時間、是否進(jìn)行侵入性診療、住院時間、血糖水平等。

1.5 統(tǒng)計方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗，相關(guān)因素分析應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦外傷圍術(shù)期感染情況

112例患者發(fā)生肺內(nèi)感染11例，泌尿道感染3例、消化道感染1例，感染率為13.39%。

2.2 腦外傷圍術(shù)期感染單因素分析

GCS≤8分、昏迷時間>3 d、住院時間>14 d、有侵入性診療的腦外傷患者圍術(shù)期感染率高于GCS>8分、昏迷時間>3 d、住院時間<14 d、無侵入性診療患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 腦外傷圍術(shù)期感染多因素分析

GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是腦外傷圍術(shù)期感染獨立危險因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05），見表2。

3 討論

腦外傷手術(shù)患者通常病情較為嚴(yán)重，同時多伴有不同程度意識障礙，甚至具有較長昏迷期，近年來，盡管醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理方面取得了顯著成績，但中樞神經(jīng)損傷類疾病患者在住院期間或圍術(shù)期內(nèi)仍有一定的發(fā)生率，尤其是肺內(nèi)感染尤為多見，該研究15例感染患者中肺內(nèi)感染11例，與文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)基本一致[4-6]。同時有研究報到手術(shù)繼發(fā)感染可成為導(dǎo)致患者死亡的主要原因，為此，對腦外傷患者圍手術(shù)期感染危險因素進(jìn)行分析，為臨床制定相應(yīng)的預(yù)防措施具有重要意義。

國內(nèi)李霞等[7]研究報道，ICU昏迷患者醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)32.00%，患者GCS指數(shù)越低，患者神經(jīng)功能缺損越重，對呼吸、咳嗽反射、吞咽等支配功能越低，導(dǎo)致誤吸概率相應(yīng)增高，肺內(nèi)分泌物排出困難，而更容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。該研究數(shù)據(jù)顯示GCS≤8分的患者圍手術(shù)期感染率高達(dá)22.5%而GCS>8分患者僅8.33%，GCS評分是腦外傷患者感染的獨立危險因素，與李霞等[7]研究結(jié)果基本一致。近年來，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，昏迷時間、意識障礙程度與感染具有一定相關(guān)性，昏迷時間越長，患者導(dǎo)致肺內(nèi)分泌物墜積越多，同時導(dǎo)尿管留置時間相應(yīng)增長，胃腸道功能減弱，且容易發(fā)生菌群失調(diào)，而容易發(fā)生感染。醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌、病毒等致病微生物濃度明顯高于普通環(huán)境，多項研究已經(jīng)證實住院時間越長，接觸致病菌機會越多，機體免疫力減弱時易發(fā)生感染[10]。該研究顯示昏迷時間>3 d、住院時間>14 d患者圍手術(shù)期感染率高達(dá)18.75%、14.94%，昏迷時間與住院時間是腦出血圍手術(shù)期感染的獨立危險因素，與文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)基本一致。另外，該研究顯示侵入性診療是導(dǎo)致腦外傷圍手術(shù)期感染的獨立危險因素，分析原因認(rèn)為，侵入性操作是腦外傷手術(shù)患者常用的診療手段之一，臨床研究證實侵入性操作可增加病原菌侵入體內(nèi)的幾率，氣管插管、氣管切開肺內(nèi)感染率顯著高于常規(guī)患者[11]。且侵入性操作對粘膜、纖毛等保護(hù)屏障具有一定損傷，也是導(dǎo)致感染易發(fā)的原因。

另外，國內(nèi)陳玉珺等[12]報道糖尿病是腦卒中患者肺內(nèi)感染率高于非糖尿病患者10.00%～15.00%左右，糖尿病高血糖水平對機體免疫功能有一定影響，且高血糖狀態(tài)有利于體內(nèi)細(xì)菌繁殖，而容易導(dǎo)致住院患者發(fā)生感染性疾病[13]。該研究發(fā)現(xiàn)腦外傷手術(shù)患者，血糖增高患者比例較高，112例患者中41例超過正常范圍，但血糖異?；颊吒腥景l(fā)生率與血糖正?；颊卟町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析其原因認(rèn)為腦外傷患者多為應(yīng)激性血糖增高，是機體的一種保護(hù)性反應(yīng)，短期內(nèi)可自行恢復(fù)正常，與糖尿病導(dǎo)致的長期性高血糖狀態(tài)不同。

綜上所述，腦外傷圍手術(shù)期患者具有較高的感染率，GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是導(dǎo)致其感染的獨立危險因素，提示臨床工作應(yīng)高度重視病情危重、昏迷時間、住院時間較長及存在侵入性操作的患者，加強預(yù)防干預(yù)力度。

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（收稿日期：2016-11-11）