腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用效果探討

連志剛+游恩龍+鄧柏濤+紀(jì)孝峰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在肝膽外科的應(yīng)用效果。方法 方便選取2014年6月—2016年6月該院肝膽外科收治的86例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各43例，對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)治療，研究組給予腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)比兩組患者治療效果。結(jié)果 研究組的治療總有效率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率分別為97.67%、2.33%、0.00%、100.00%均優(yōu)于對(duì)照組的74.42%、23.26%、18.60%、79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL、（1.7±0.6）d、（8.3±2.1）d均優(yōu)于對(duì)照組的（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL、（3.7±1.1）d、（12.4±3.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在肝膽外科應(yīng)用腹腔鏡，保證了手術(shù)治療效果，改善了患者生存質(zhì)量，臨床上應(yīng)大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；肝膽外科；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0044-03

[Abstract] Objective To discuss the application effect of laparoscope in the department of hepatobiliary surgery. Methods Convenient selection 86 cases of patients admitted and treated in the department of hepatobiliary surgery in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 43 cases in each， the control group were treated with routine operation， while the research group were treated with laparoscopic surgery， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The total treatment effective rate， analgesic drug use rate， incidence rate of complications and treatment satisfactory rate in the research group were better than those in the control group（97.67%，2.33%，0.00%，100.00% vs 74.42%，23.26%，18.60%，79.07%）， and the differences had statistical significance（P<0.05）， and the cut length， intraoperative bleeding amount， time to get out of bed and average length of stay in the research group were better than those in the control group[（4.7±0.6）cm，（84.2±7.8）mL，（1.7±0.6）d，（8.3±2.1）d vs （23.4±2.6）cm，（128.7±15.6）mL，（3.7±1.1）d，（12.4±3.1）d]， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of laparoscope in the department of hepatobiliary surgery ensures the operative treatment effect and improves the quality of life of patients， which is worth great promotion in clinic.

[Key words] Laparoscope； Department of hepatobiliary surgery； Application effect

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用日漸廣泛與普遍，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，具有傷口小、術(shù)中出血量少、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)。肝膽外科疾病具有高發(fā)病率的特點(diǎn)，為了挽救患者生命，滿足其治療需求，臨床上常給予手術(shù)治療，但傳統(tǒng)術(shù)式因創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、預(yù)后欠佳等，降低了患者生活質(zhì)量[1]。因此，該文以該院2014年6月—2016年6月肝膽外科收治的86例患者為研究對(duì)象，經(jīng)對(duì)照分析，證實(shí)了腹腔鏡應(yīng)用的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院肝膽外科收治的86例患者，隨機(jī)分為兩組，研究組中男23例，女20例，最小29歲、最大65歲，平均（46.7±3.1）歲，疾病類型：肝囊腫9例，膽總管結(jié)石23例、血管瘤6例、膽管癌5例；對(duì)照組中男22例，女21例，最小30歲、最大68歲，平均（47.2±2.1）歲，疾病類型：肝囊腫10例，膽總管結(jié)石20例、血管瘤8例、膽管癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝膽外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均簽署知情同意書；③均無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神疾病等。兩組患者性別、年齡、疾病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)手術(shù)治療，膽總管結(jié)石患者，麻醉后，在右上腹作反L切口，切口長(zhǎng)度15～26 cm，游離肝葉、阻斷肝門血流，切除后，利用血管鉗夾閉后，剪短、結(jié)扎，同時(shí)縫合、結(jié)扎、止血，探查、取石及引流等方法同研究組。

1.2.2 研究組 腹腔鏡手術(shù)治療，具體術(shù)式有肝切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)等。采用30°腹腔鏡鏡頭、超聲刀、血管夾、電子膽道鏡、取石網(wǎng)籃及無(wú)菌導(dǎo)尿管等。根據(jù)患者結(jié)石或腫瘤情況，采取針對(duì)性的手術(shù)方案，以膽總管結(jié)石患者為例，術(shù)中全麻，氣管插管，取頭高腳低位，利用5或6孔法，在臍環(huán)下10 mm Trocar放置腹腔鏡，鎖骨中線臍上3 cm左右放置10 mm與5 mm Trocar，腋前線肋緣下置入5 mm與5 mm Trocar，其均為操作孔。游離肝臟、阻斷肝血流、離斷肝臟，切開膽總管，探查取石，吻合膽腸，常規(guī)置管，處理切除標(biāo)本.

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療總有效率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療滿意率、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間等[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率

研究組的治療總有效率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及時(shí)間指標(biāo)

研究組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL、（1.7±0.6）d、（8.3±2.1）d均優(yōu)于對(duì)照組（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL、（3.7±1.1）d、（12.4±3.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但研究組的手術(shù)時(shí)間為（204.5±23.5）min長(zhǎng)于對(duì)照組的（157.4±12.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肝膽外科疾病具有多樣性，常見(jiàn)的有膽總管結(jié)石、肝囊腫及血管瘤等，為了有效清除結(jié)石、控制病情進(jìn)展，臨床上常給予手術(shù)治療，如：開腹手術(shù)，其缺點(diǎn)明顯，未能滿足患者治療需求，因創(chuàng)口大、預(yù)后差，影響了手術(shù)治療效果，影響了醫(yī)患關(guān)系。近幾年，在先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備支持下，腹腔鏡手術(shù)在外科的重要性日漸顯著，但目前，關(guān)于腹腔鏡應(yīng)用于肝膽外科的研究報(bào)道較少，因此，該文以86例患者為研究對(duì)象，與開腹手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析，取得了良好效果。該研究結(jié)果為研究組的治療總有效率、滿意率（97.67%、100.00%）均高于對(duì)照組（74.42%、79.07%），鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%、0.00%）均低于對(duì)照組（23.26%、18.60%），切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量[（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL]均低于對(duì)照組[（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），僅手術(shù)時(shí)間[（204.5±23.5）min]長(zhǎng)于對(duì)照組的[（157.4±12.4）min]。此結(jié)果表明，肝膽外科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，具有一定的有效性、安全性與可靠性，值得推廣。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]以120例肝膽外科患者為研究對(duì)象，疾病類型為結(jié)石、肝膽占位性病變等，經(jīng)對(duì)照研究顯示，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為（85.2±2.6）mL、（4.2±0.2）cm（2.7±0.6）d、（1.3±0.1）d、（7.3±1.1）d均低于開腹組，同時(shí)其結(jié)石清除率、治療總有效率、滿意率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為96.53%、93.63%、100.00%、2.13%均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與該研究報(bào)道一致。開腹手術(shù)雖然具有直觀性，通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)視野，縮短了手術(shù)時(shí)間，但切口相對(duì)較大，極易留下瘢痕，影響了機(jī)體美觀，而腹腔鏡手術(shù)，操作難度較大，具有一定的繁瑣性，但切口小、隱蔽，滿足了患者美觀需求，同時(shí)術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛較輕，基本無(wú)需服用止痛藥，利于患者早日康復(fù)，此外，該術(shù)式缺少經(jīng)濟(jì)性，高昂的治療費(fèi)用，增加了患者心理負(fù)擔(dān)，制約了其臨床推廣。實(shí)踐中應(yīng)全面關(guān)注患者身心狀況及經(jīng)濟(jì)條件，把握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者提供個(gè)性化的手術(shù)方案，以此提高其配合度，保證手術(shù)效果[4]。

臨床治療中應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，在清除結(jié)石、切除腫瘤基礎(chǔ)上，盡可能地保證肝膽完整，該研究患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小、療效佳、最大限度地保護(hù)了臟器組織，經(jīng)對(duì)比分析，證實(shí)了該術(shù)式的實(shí)用性、先進(jìn)性與合理性。但實(shí)踐中仍存在諸多的技術(shù)難點(diǎn)：①肝門血流阻斷，腹腔鏡手術(shù)中最為關(guān)鍵的影響因素便是出血，出血處理與控制是否有效直接關(guān)系著手術(shù)成敗，國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)研究提出了腹腔鏡下肝門血流阻斷器，有關(guān)學(xué)者經(jīng)實(shí)踐[5]，證實(shí)了Glisson鞘法的現(xiàn)實(shí)意義，其不僅縮短了阻斷時(shí)間，還保證了肝臟功能；②切肝技術(shù)，對(duì)照組為大功率單極電凝斷肝法，雖然快速，但具有一定的盲目性，難以準(zhǔn)確辨識(shí)管道，從而增加了術(shù)中出血量，而研究組優(yōu)化了切肝技術(shù)，利用超聲刀、Hemolock等斷肝技術(shù)，準(zhǔn)確辨識(shí)了肝內(nèi)管道，通過(guò)雙擊電凝凝固止血，如果管道相對(duì)較粗，則借助Hemolock夾閉，此后再進(jìn)行離斷，此時(shí)的操作具有良好的精準(zhǔn)性，有效切除了病變組織；③有效取石，相關(guān)學(xué)者指出[6]，腹腔鏡手術(shù)因操作難度較大，結(jié)石殘留率偏高，為了充分發(fā)揮腹腔鏡的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選取病例，并利用膽道鏡，全面與徹底探查膽道。

近幾年，肝膽腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，膽管癌因位于肝門部，增加了治療難度，為了減少肝功能損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)得到了醫(yī)患高度關(guān)注。研究組膽管癌根治術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格的選取，其均為無(wú)血管侵犯的肝門部膽管癌患者，同時(shí)術(shù)前利用影像學(xué)資料，了解了累及膽管范圍，并遵循了無(wú)瘤原則。在實(shí)踐中影響手術(shù)成敗的因素為膽腸吻合，為了防止吻合口狹窄及膽瘺等問(wèn)題的出現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：保持血運(yùn)良好，利用側(cè)切擴(kuò)大吻合口，放置支架引流管，借助單層全層外翻縫合，保證全面吻合[7]。

在應(yīng)用腹腔鏡過(guò)程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)有著較高的要求，其應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，了解腹腔鏡手術(shù)有關(guān)知識(shí)，完善自身知識(shí)體系，提高操作經(jīng)驗(yàn)，從而滿足手術(shù)需求。在圍手術(shù)期間要評(píng)估患者病情，密切關(guān)注其各項(xiàng)生命體征，及時(shí)解答其疑惑，為其提供個(gè)性化的治療與護(hù)理方案，為了保證治療效果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者給予格外關(guān)注，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，并充分利用先進(jìn)的技術(shù)與設(shè)備，盡量控制其并發(fā)癥發(fā)生幾率。根據(jù)有關(guān)學(xué)者研究顯示[8]，常規(guī)手術(shù)患者極易出現(xiàn)腹部瘀斑、感染、高熱等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)異常，要及時(shí)告知醫(yī)師，以便于有效處理。此外為了減輕患者疼痛、促使其早日康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員要熱情接待患者及其家屬，贏得其信任，再開展系統(tǒng)宣教與疏導(dǎo)，消除其不良情緒，提高其配合度，使其明白疼痛成因、必要性等，結(jié)合其耐受性，采取針對(duì)性的護(hù)理方案。

綜上所述，肝膽外科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，療效確切，安全可靠，減輕了患者身心負(fù)擔(dān)，滿足了其手術(shù)治療需求，避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床上積極推廣。但該研究仍存在不足，樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，日后應(yīng)通過(guò)大樣本、多中心及長(zhǎng)隨訪研究，以此明確腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2016-11-17）