組織粘合劑聯(lián)合羊膜移植在角膜潰瘍中的應(yīng)用研究*

李漢林，邵 毅，彭志優(yōu)，周 瓊，高桂平

新進(jìn)展研究·論著

組織粘合劑聯(lián)合羊膜移植在角膜潰瘍中的應(yīng)用研究*

李漢林，邵 毅，彭志優(yōu)，周 瓊，高桂平

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，江西 南昌 330006）

目的 觀察與探討氰基丙烯酸組織粘合劑聯(lián)合羊膜移植在角膜潰瘍中的臨床療效。方法 采用前瞻性臨床對(duì)照研究，將58例接受角膜潰瘍羊膜移植術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組：粘合組33例，用組織粘合劑粘貼羊膜；縫線組25例，用10-0尼龍線縫合羊膜。比較兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后癥狀，隨訪6～12個(gè)月，觀察局部反應(yīng)、角膜上皮生長(zhǎng)情況及羊膜貼附情況等。結(jié)果 組織粘合劑組平均手術(shù)時(shí)間（13.31±2.81）min，比縫線組（18.72±4.33）min明顯縮短（P＜0.05）。組織粘合劑組術(shù)后癥狀較縫線組輕，羊膜植片較縫線組貼合緊密，其余兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 角膜潰瘍羊膜移植術(shù)中使用氰基丙烯酸組織粘合劑粘合羊膜安全、簡(jiǎn)便，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的縫線縫合并在一定程度上優(yōu)于縫線，值得在臨床上進(jìn)一步研究及推廣。

組織粘合劑；羊膜移植；角膜潰瘍

角膜潰瘍是眼科常見(jiàn)病，其治療和預(yù)后嚴(yán)重影響患者的視功能和生活質(zhì)量。羊膜移植是近年發(fā)展起來(lái)的治療角膜潰瘍的一項(xiàng)新技術(shù)，但是羊膜移植也存在諸多問(wèn)題。首先是對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求高，手術(shù)費(fèi)時(shí)，術(shù)后縫線刺激癥狀重；其次，羊膜容易早期脫落，在嚴(yán)重壞死的角膜表面縫線操作困難甚至引起角膜穿孔等；再次，縫線可對(duì)角膜組織產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，縫合張力的差異加劇角膜散光，同時(shí)加重角膜白斑程度與范圍。那么能否尋找一種簡(jiǎn)單、方便、快捷，對(duì)角膜組織無(wú)“2次損傷”，又能牢固的修復(fù)角膜潰瘍的治療方法呢？為了克服上述難題，筆者根據(jù)氰基丙烯酸酯類組織粘合劑能粘合組織、封閉組織缺損而廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將氰基丙烯酸酯組織粘合劑聯(lián)合羊膜移植應(yīng)用于角膜潰瘍治療，與縫線組比較獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的各種病因難治性角膜潰瘍角膜潰瘍58例（男性31例，女性27例）。經(jīng)角膜刮片及分泌物培養(yǎng)其中病毒性27例（46.55%），細(xì)菌性19例（32.76%），真菌性 5例（8.62%），蠶蝕性 3例（5.17%），病原體不明者4例（6.90%），經(jīng)相應(yīng)抗感染藥物治療15 d以上病情未控制，角膜潰瘍經(jīng)久不愈，對(duì)角膜潰瘍位于淺層1/3基質(zhì)以內(nèi)者，刮除角膜上皮細(xì)胞及壞死組織，行單層羊膜移植覆蓋術(shù)。對(duì)于潰瘍達(dá)1/3基質(zhì)以上或有穿孔及眼后節(jié)感染跡象者排除本研究之外。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用相應(yīng)抗感染治療。筆者將其隨機(jī)分為兩組：粘合組33例（男性18例，女性15例），用組織粘合劑粘貼羊膜；縫線組25例（男性13例，女性12例），用10-0尼龍線縫合羊膜。所有患者年齡在30～70歲[（47±14.1）歲]，手術(shù)前對(duì)本研究知情且均簽署了知情同意書。粘合組與縫線組的年齡、眼壓、性別、病種之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前檢查、手術(shù)操作和術(shù)后隨訪評(píng)估均由同一醫(yī)生完成。

1.2 試劑及器械

氰基丙烯酸組織粘合劑，商品名福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠（北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限公司），已通過(guò)國(guó)家醫(yī)用膠標(biāo)準(zhǔn)YZB/國(guó)0941-2003，冷凍干燥生物羊膜（江西住友生物工程技術(shù)有限公司），10-0尼龍線（美國(guó)愛(ài)爾康公司）。

1.3 手術(shù)方法及主要步驟

根據(jù)患者的病情和年齡選擇手術(shù)方法和麻醉方式。手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。手術(shù)采用表面麻醉，術(shù)前用愛(ài)爾卡因眼藥水點(diǎn)眼每5 min 1次，共3次，刮除潰瘍部位所有疏松、壞死組織和潰瘍周圍1～2 mm的角膜上皮。組織粘合劑組：待充分干燥后，用7號(hào)禿針頭進(jìn)行膠的粘合，予盡可能少的粘合劑填充角膜潰瘍?nèi)睋p組織及貼合羊膜?？p線組：用10-0的尼龍線將羊膜間斷縫合固定，不埋線結(jié)。兩組術(shù)后均在角膜上放置軟性接觸鏡。對(duì)非感染性潰瘍用0.3%氧氟沙星眼藥水，4次/d，預(yù)防性點(diǎn)眼。對(duì)感染性角膜潰瘍，繼續(xù)使用相應(yīng)的敏感抗生素點(diǎn)眼。

1.4 觀察內(nèi)容

1.4.1 手術(shù)時(shí)間 自完成角膜潰瘍清理創(chuàng)面完畢起計(jì)時(shí)，至完成羊膜移植去除開瞼器為止。比較兩組間完成羊膜移植所需時(shí)間。

1.4.2 眼部不適癥狀 患眼畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀。

1.4.3 體征 ①羊膜移植術(shù)后狀況：羊膜貼合緊密與否，植片下有無(wú)滲液及其他物質(zhì)；羊膜透明度，有無(wú)水腫、溶解；植片與周圍結(jié)膜愈合情況；組織粘合劑及手術(shù)縫線情況，是否在位。②角膜狀況：分別于羊膜移植術(shù)前及術(shù)后7、14、30 d及3、6個(gè)月于裂隙燈下觀察兩組角膜潰瘍和炎癥反應(yīng)，參照ANDO評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)角膜炎癥進(jìn)行評(píng)分：角膜透明，無(wú)混濁為0分；角膜輕度混濁，虹膜紋理可見(jiàn)為1分；角膜中度混濁，虹膜紋理窺不清為2分；角膜中度混濁，隱見(jiàn)瞳孔為3分；角膜重度混濁，瞳孔看不見(jiàn)為4分。同時(shí)行角膜上皮熒光素鈉染色，記錄角膜潰瘍面積的大小，并參照TROUSDALE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)角膜潰瘍進(jìn)行評(píng)分：角膜無(wú)著色為0分；角膜染色面積≤1/4象限為1分；1/4象限＜角膜染色面積≤1/2象限為2分；1/2象限＜角膜染色面積≤3/4象限為3分；角膜染色面積＞3/4象限為4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)所需時(shí)間

所計(jì)算的時(shí)間從角膜潰瘍清創(chuàng)開始到完成羊膜移植去除開瞼器為止。粘合組所需時(shí)間為（13.31± 2.81）min，縫線組所需時(shí)間為（18.72±4.33）min，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.103，P=0.034）。

2.2 癥狀

患眼畏光、流淚及異物感等眼部不適刺激癥狀粘合組輕于縫線組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 羊膜植片的情況

羊膜植片的情況見(jiàn)表1。

2.4 角膜上皮的愈合情況

角膜上皮的愈合時(shí)間粘合組為（26.7±7.8）d，縫線組為（28.3±9.4）d（t=0.752，P=0.447），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 角膜狀況

粘合組和縫線組羊膜移植術(shù)前及術(shù)后7、14、30d及3、6個(gè)月角膜炎癥與潰瘍?cè)u(píng)分均呈遞減趨勢(shì)，兩組角膜炎癥及潰瘍?cè)u(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、3。

2.6 角膜潰瘍變化及視力情況

所有病例術(shù)后未見(jiàn)羊膜急性排斥反應(yīng)，兩組58例角膜潰瘍患者術(shù)后均未見(jiàn)繼續(xù)溶解壞死，創(chuàng)緣周邊對(duì)合良好，角膜上皮覆蓋，3～5 d后裂隙燈檢查羊膜恢復(fù)透明。術(shù)后隨訪6個(gè)月，3例因羊膜溶解、潰瘍未愈合行第2次羊膜移植手術(shù)10 d后愈合，2例傷情較重多次羊膜移植后潰瘍?nèi)晕从?，最后其?例行瞼裂暫時(shí)性縫合，另1例因角膜穿孔失敗最終行角膜移植術(shù)，其余13例角膜完全透明，25例角膜云翳，15例角膜斑翳。術(shù)后6個(gè)月視力：52例（89.7%）視力有不同程度的提高，眼前光感1例，眼前手動(dòng)6例，0.1～0.2者25例，0.3～0.5者19例，0.5～0.8者5例，＞0.8者2例。

表1 羊膜移植片粘合組與縫線組比較

表2 粘合組和縫線組羊膜移植術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜炎癥評(píng)分比較 （x±s）

表3 粘合組和縫線組羊膜移植術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜潰瘍?cè)u(píng)分比較 （x±s）

3 討論

角膜潰瘍通常導(dǎo)致不同程度的視力障礙，是發(fā)展中國(guó)家致盲的主要原因之一，據(jù)1987年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果，角膜病致盲率在盲目流行病學(xué)調(diào)查中排名第2位。角膜潰瘍發(fā)生后能否得到及時(shí)正確的治療直接關(guān)系到可否導(dǎo)致視力障礙的發(fā)生，所以如何預(yù)防和治療角膜潰瘍是眼科醫(yī)師非常重視的問(wèn)題。

臨床上的應(yīng)用顯示羊膜有抑制炎癥、促進(jìn)上皮化和防止瘢痕形成的獨(dú)特作用，羊膜移植能有效修復(fù)和穩(wěn)定受損的角膜，作為目前治療角膜潰瘍的有效方法，大大改善了患者的預(yù)后，已經(jīng)成為目前治療角膜潰瘍重建眼表的研究熱點(diǎn)之一。羊膜移植目前采用顯微縫合的傳統(tǒng)方法，顯微縫合已證明是非常有效的方法，但在實(shí)踐中也存在諸多問(wèn)題。首先是對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，縫線反應(yīng)重；其次，羊膜容易早期脫落，在嚴(yán)重壞死的角膜表面縫線操作困難甚至引起角膜穿孔等；再次，縫線可對(duì)角膜組織產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，縫合張力的差異加劇角膜散光，同時(shí)加重角膜白斑程度與范圍。

氰基丙烯酸酯類組織粘合劑是生物醫(yī)學(xué)人工合成的有機(jī)化學(xué)材料，單體狀態(tài)下，呈透明，無(wú)色液體[3-4]。在應(yīng)用于生物組織時(shí)，遇水或堿基等迅速發(fā)生單體放熱羥化聚合反應(yīng)，發(fā)揮其強(qiáng)粘接作用，并具有無(wú)致癌、致畸、致突變，對(duì)11種細(xì)菌形成抑菌帶等優(yōu)點(diǎn)[5-8]。20世紀(jì)60年代氰基丙烯酸酯類組織粘合劑被用于臨床，但因早期的短烴基鏈a-氰基丙烯酸甲酯粘合劑組織相容性差，聚合熱大，聚合后表面粗糙，柔韌性差，易碎等缺點(diǎn)，限制其在臨床的應(yīng)用。近年來(lái)，新型長(zhǎng)烴基鏈a-氰基丙烯酸正丁酯、異丁酯、正辛酯粘合劑克服短鏈氰基丙烯酸酯類的許多缺點(diǎn)從而重新得以臨床應(yīng)用。目前，氰基丙烯酸酯類組織粘合劑已廣泛應(yīng)用于粘合皮膚、止血封閉創(chuàng)面、粘合硬腦膜、周圍神經(jīng)吻合、粘合顱骨、氣胸的封堵、粘接肋骨、尿道瘺管封閉和血管畸形等外科手術(shù)中，并取得顯著的臨床效果。高烷氰基丙烯酸酯是惰性的，比絲線和腸線引起的反應(yīng)要小得多，已有基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)表明在眼表微量應(yīng)用氰基丙烯酸粘合劑是安全的[9-11]。本研究中，使用氰丙烯酸酯組織粘合劑聯(lián)合羊膜移植在角膜潰瘍中的應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)尚屬首次。該種方法使手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，免去顯微縫合操作的繁瑣過(guò)程，使手術(shù)時(shí)間明顯縮短。通過(guò)縫線固定羊膜的方法在角膜潰瘍羊膜移植術(shù)中存在3個(gè)問(wèn)題：①瞼裂處羊膜易受眼瞼的摩擦而脫落，往往需要反復(fù)多次手術(shù)，需要戴繃帶接觸鏡或加壓包扎來(lái)防止羊膜過(guò)早脫落；②縫線的刺激，是導(dǎo)致羊膜早期溶解、脫落的重要原因之一；③羊膜植片下易積血、積液，致羊膜早期溶解、脫落[12-14]。本研究中筆者使用組織粘合劑粘貼羊膜進(jìn)行無(wú)縫線縫合，將羊膜直接粘貼于角膜潰瘍面，避免了在充血水腫或缺血壞死的眼球表面縫線操作困難等缺點(diǎn)；并且羊膜貼附緊密，大大降低了植片脫離、植片下滲液的發(fā)生；而且粘合劑的用量小、表面有羊膜覆蓋，可減少眼瞼對(duì)創(chuàng)面的摩擦和縫線的刺激，患者術(shù)后刺激癥狀改善，提高角膜潰瘍愈合的成功率。筆者通過(guò)應(yīng)用體會(huì)到氰基丙烯酸組織粘合劑有以下優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)單，用量少，粘合迅速安全；②具有止血功能；③可減少縫合時(shí)器械夾捏、縫針縫線切割創(chuàng)緣造成的損傷和疼痛；④避免縫線細(xì)菌駐留和拆線損傷繼發(fā)感染；⑤避免縫針針眼瘢痕；⑥減少拆線換藥環(huán)節(jié)，方便患者。

總之，本研究的結(jié)果表明在對(duì)角膜潰瘍羊膜移植術(shù)中使用組織粘合劑粘合羊膜是可行的，但由于本組病例較少，因此手術(shù)的方式、技巧還有待于進(jìn)一步摸索[15-16]，與縫線縫合的比較還有待于進(jìn)一步研究。同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)氰基丙烯酸酯對(duì)角膜遠(yuǎn)期作用的研究仍存在空白，由于角膜新生血管形成是角膜潰瘍最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而新生血管的大量生長(zhǎng)也是形成新生血管性青光眼病變的重要原因。因此，使用氰基丙烯酸酯能否可以減少角膜新生血管的形成，尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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（張蕾 編輯）

Application of tissue adhesive combined with amniotic membrane transplantation to corneal ulcer*

Han-lin Li,Yi Shao,Zhi-you Peng,Qiong Zhou,Gui-ping Gao
(Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang,Jiangxi 330006,China)

Objective To investigate the efficacy of cyanoacrylate tissue adhesive combined with amniotic membrane transplantation in treatment of corneal ulcer.Methods Using a prospective randomized controlled study,58 patients who accepted corneal ulcer treatment with amniotic membrane transplantation were randomly divided into two groups:adhesive group(33 cases with amniotic membrane adhered using tissue adhesive)and suture group(25 cases with amniotic membrane sutured with 10-0 nylon).The operation time and postoperative symptoms were compared between the two groups.After the patients were followed up for 6 to 12 months,local reaction,growth of corneal epithelium,and attached condition of amniotic membrane were observed.Results The average operation time of the adhesive group was significantly shorter than that of the suture group [(13.31±2.81)min vs(18.72±4.33)min,P＜0.05].The postoperative symptoms of the adhesive group were milder than those of the suture group.The amniotic membrane graft of the adhesive group was tighter than that of the suture group.Conclusions It is safe and simple to use cyanoacrylate tissue adhesive in amniotic membrane transplantation for corneal ulcer.It can replace the traditional suture,and to a certain extent,is even better than suture.It is worth further clinical research and promotion.

tissue adhesive;amniotic membrane transplantation;corneal ulcer

R772.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.013

1005-8982（2017）04-0063-04

2016-06-18

國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81160118、81400372）；江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No：20161BBG70164）；江西省教育廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：GJJ150242）；江西省衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：20155131）