貓慢性腎病概述

王 巍,劉耀川，高 鋒

(1 遼寧水利職業(yè)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110122；2 遼寧省重大動(dòng)物疫病應(yīng)急中心，遼寧沈陽(yáng) 110161；3 遼寧益康生物股份有限公司，遼寧遼陽(yáng) 111000)

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貓慢性腎病概述

王 巍1,劉耀川2，高 鋒3

(1 遼寧水利職業(yè)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110122；2 遼寧省重大動(dòng)物疫病應(yīng)急中心，遼寧沈陽(yáng) 110161；3 遼寧益康生物股份有限公司，遼寧遼陽(yáng) 111000)

慢性腎病(CKD)屬于廣義范圍的疾病，寵物臨床中多發(fā)于老年犬貓，主要影響腎臟的結(jié)構(gòu)和功能。CKD主要的癥狀是由腎臟損傷引起的貧血、電解質(zhì)紊亂和脫水等并發(fā)癥，最終動(dòng)物會(huì)因并發(fā)癥而死亡。CKD對(duì)腎臟的損傷是不可逆且無(wú)法預(yù)防的，需要一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程。上述情況給寵物醫(yī)生制定治療方案帶來(lái)了一定的困難，也給畜主情感和經(jīng)濟(jì)上造成了很大壓力。因此，論文對(duì)貓CKD的流行、診斷和管理等方面進(jìn)行綜述，以期加深寵物醫(yī)生及畜主對(duì)于CKD的理解和預(yù)判，從而更好的管理該病。

貓慢性腎?。辉\斷；管理

慢性腎病(Chronic kidney disease,CKD)是以造成動(dòng)物永久性腎損傷為主要特征的慢性疾病，動(dòng)物單側(cè)或雙側(cè)腎臟存在持續(xù)的(3個(gè)月以上)結(jié)構(gòu)和功能異常，則可被定義為CKD。寵物臨床中，CKD多發(fā)于老年貓，是導(dǎo)致貓死亡的主要慢性病之一。貓一旦被診斷為CKD，就意味著腎臟功能/結(jié)構(gòu)雖然可能在某段時(shí)間維持為穩(wěn)定，但最終會(huì)走向衰竭；但如果及時(shí)管理，可以延緩這一進(jìn)程。因此，本綜述的目的就是對(duì)貓CKD的流行情況、診斷及最新的治療管理方法做一綜述，為獸醫(yī)臨床診斷治療提供參考。

1 貓CKD的流行

CKD高發(fā)于老年貓，早在1990年的一項(xiàng)針對(duì)貓腎病年齡分布的研究中指出，在過(guò)去10年中37%的貓被診斷為腎衰，其中31%的貓年齡介于10歲～15歲，32%超過(guò)15歲[1]。近年來(lái)確診為CKD貓的數(shù)量有所增加，據(jù)普渡大學(xué)獸醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，貓CKD的流行性從1980年的0.04%增加到1990年的0.2%，到2000年的1%[2]。在國(guó)內(nèi)，貓CKD的流行雖然沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但各地寵物醫(yī)院門診中CKD的比例也有逐漸增多的趨勢(shì)。雖然這一流行性的增加可能存在多種原因，如診斷越來(lái)越精確，貓平均年齡的增加，或者是流行性的增加，但是，CKD在老年貓中的發(fā)病率高是毋庸置疑的。因此，在對(duì)老年貓進(jìn)行臨診時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行合理懷疑及檢查，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

2 貓CKD的診斷

鑒于CKD在老年貓中的流行性，對(duì)于老年貓應(yīng)該有針對(duì)性的做細(xì)致和頻繁的身體檢查。通常，年齡大于7歲的貓每半年檢查一次，包括體重、體況和血壓的評(píng)估，以及一些必要的檢查，包括血常規(guī)(主要分析血細(xì)胞容積)，血清生化分析(包括蛋白質(zhì)、尿素、肌酐、電解質(zhì)(Na+, K+, Ca2+,Cl-, Po4-)和其他相關(guān)物(如甲狀腺、轉(zhuǎn)氨酶、酸堿狀態(tài)))和尿常規(guī)分析(包括尿比重、尿蛋白肌酐比、尿沉渣分析、細(xì)菌培養(yǎng))。出現(xiàn)諸如體重減輕，腎臟大小改變，無(wú)原因脫水，尿多/煩渴，系統(tǒng)性高血壓或不明原因的低尿比重(urine specific gravity, USG)(<1.035～1.040)都提示可能是CKD，需結(jié)合病史做進(jìn)一步的檢查。此外，還需要影像學(xué)的檢查，如超聲檢查或X射線，從而評(píng)估腎臟是否發(fā)生了結(jié)構(gòu)變化。

確診后，接下來(lái)的工作就是根據(jù)國(guó)際腎臟研究協(xié)會(huì)(International Renal Interst Society, IRIS)的標(biāo)準(zhǔn)[3]，測(cè)定動(dòng)物在不脫水禁食狀態(tài)下測(cè)得的血漿肌酐值、蛋白尿和動(dòng)脈血壓。通常情況下，按血漿肌酐值將CKD分為4期，1期到4期的血漿肌酐值范圍分別為1期<1.6 mg/100 mL、2期1.6 mg/100 mL～2.8 mg/100 mL、3期2.8 mg/100 mL～5.0 mg/100 mL、4期>5.0 mg/100 mL。此外，還需按尿蛋白肌酐比值判斷是否為蛋白尿，比值<0.2為非蛋白尿，0.2～0.4為蛋白尿節(jié)點(diǎn)，>0.4為蛋白尿；根據(jù)動(dòng)脈血壓區(qū)分CKD的風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓(mm Hg)<150，舒張壓(mm Hg)<95為最小風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓(mm Hg)150～159，舒張壓(mm Hg))95～99為低風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓(mm Hg)160～179，舒張壓(mm Hg)100～119為中等風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓(mm Hg)≥180，舒張壓(mm Hg)≥120為高風(fēng)險(xiǎn)。綜合上述結(jié)果，對(duì)CKD進(jìn)行分期，并制定管理方案。

3 貓CKD的治療

CKD對(duì)貓腎臟的影響是進(jìn)程性且不可逆的，因此，該病的管理主要在于提高生活質(zhì)量(CKD的3期和4期)，減緩疾病進(jìn)程(CKD的2期和3期)。主要方式是采用飲食管理，特別是處于CKD早期階段貓；以及針對(duì)CKD導(dǎo)致的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，以實(shí)現(xiàn)延緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量的目的。

3.1 飲食管理

患有CKD的貓由于腎臟功能衰退，物質(zhì)代謝的能力也發(fā)生了改變。因此，腎臟處方糧的配制需要考慮到包括降低蛋白質(zhì)、磷和鈉的含量，增加B族維生素和可溶纖維的含量，增加熱量，保持酸堿平衡，補(bǔ)充ω-3脂肪酸，添加抗氧化劑并額外添加鉀。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，腎臟處方糧可降低因CKD并發(fā)癥導(dǎo)致的尿毒癥的臨床指標(biāo)[3-5]，延長(zhǎng)生命[6]。貓的最佳更換日糧時(shí)間在CKD的2期，此時(shí)食欲沒(méi)有受影響，也有助于機(jī)體新陳代謝、胃腸道和牙齒等能夠更好的適應(yīng)腎臟處方糧。但需要注意，更換日糧要有1周左右的適應(yīng)期，有些貓甚至需要長(zhǎng)達(dá)幾周的適應(yīng)期。

3.2 貓CKD的對(duì)癥治療

3.2.1 代謝失調(diào)的治療

3.2.1.1 高磷血癥的治療 腎功能衰退會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的磷滯留，造成副甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，組織礦化以及CKD的進(jìn)一步加劇。處于CKD1期和2期的患貓，由于受損腎單位較少，血磷保持在正常范圍內(nèi)，但在2期到4期，隨著腎臟損傷的加重，對(duì)于磷的排泄困難，致使血磷增高，因此，需要在此階段對(duì)高磷血癥進(jìn)行管理[7]，將血磷濃度控制在一定的范圍內(nèi)(CKD的2期血清磷達(dá)標(biāo)范圍是3.5 mg/100 mL～4.5 mg/100 mL；3期為3.5 mg/100 mL～5.0 mg/100 mL；4期為3.5 mg/100 mL～6.0 mg/100 mL)[8]。首先，通過(guò)飼喂腎臟處方糧降低磷的攝入，在進(jìn)行飲食管理4周～6周后，采集禁食12 h的樣品檢測(cè)血磷是否達(dá)標(biāo)。如果血磷沒(méi)有達(dá)標(biāo)，可以考慮加入腸道磷酸鹽結(jié)合劑，但要注意的是，高磷血癥可導(dǎo)致鈣磷產(chǎn)物的增加，使患貓有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要降低磷酸鹽結(jié)合劑的劑量。

3.2.1.2 低血鉀和高血鉀 低血鉀通常出現(xiàn)在貓CKD的2期到3期，分別是20%～30%[9]，但是很少出現(xiàn)在4期，因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率的顯著下降有可能促進(jìn)鉀滯留和高血鉀。低血鉀癥可能導(dǎo)致昏睡、食欲不振、便秘和肌無(wú)力，以及酸中毒的發(fā)生。增加飲食中的鉀含量，如口服葡萄糖酸鉀或檸檬酸鉀，可以降低臨床上低血鉀癥的發(fā)生。

3.2.1.3 代謝性酸中毒的治療 據(jù)報(bào)道，至少10%的貓?jiān)贑KD的2期和3期出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀，其中約50%有明顯尿毒癥的指征[10]。因此，在貓CKD的1～4期都應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治觯?dāng)血液pH水平和碳酸氫鹽濃度降到正常值之下，使用碳酸氫鈉或檸檬酸鉀進(jìn)行堿化治療。此外，通過(guò)提供pH中性飲食也可以改善酸中毒。

3.2.2 保持體內(nèi)水分的治療

3.2.2.1 脫水治療 脫水是貓CKD的普遍并發(fā)癥，嘔吐、腹瀉或不適當(dāng)?shù)臄z入水都可能導(dǎo)致脫水，而脫水會(huì)加速腎功能衰退?；加蠧KD的貓更易發(fā)生慢性脫水，可導(dǎo)致厭食、昏睡、虛脫、便秘和腎前氮血癥并易于轉(zhuǎn)為急性腎衰。脫水的治療主要是糾正和預(yù)防脫水。通常根據(jù)脫水的嚴(yán)重程度進(jìn)行補(bǔ)液糾正，并根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量。補(bǔ)液主要采用靜脈輸液的方式，也可以通過(guò)皮下補(bǔ)液，其優(yōu)點(diǎn)是可增強(qiáng)動(dòng)物的食欲和活力并減少便秘，但需要考慮到動(dòng)物是慢性還是復(fù)發(fā)性脫水。此外，補(bǔ)液還有利于減輕電解質(zhì)和酸堿的紊亂及尿毒癥的毒素問(wèn)題。脫水的預(yù)防主要是隨時(shí)提供高質(zhì)量水源的自由飲水，同時(shí)飼喂?jié)竦氖澄镆部梢詭椭值臄z入。

3.2.2.2 貧血的治療 患貓?jiān)贑KD的3期和4期易發(fā)生貧血，這是由于腎臟功能受損而無(wú)法產(chǎn)生足夠數(shù)量的紅細(xì)胞生成素；此外，醫(yī)源性和自發(fā)的血液流失，如慢性，輕度的胃腸道出血，缺乏營(yíng)養(yǎng)和紅細(xì)胞壽命降低也易導(dǎo)致貧血。臨床可以使用紅細(xì)胞生成素刺激劑(erythrocyte-stimulating agents, ESAs)減緩貧血癥狀，常用的有阿法依泊汀和達(dá)貝泊汀[11]。

3.2.2.3 嘔吐和食欲不振的治療 食欲是畜主最為關(guān)注的問(wèn)題，直接影響到病貓的生存質(zhì)量。食欲減退會(huì)導(dǎo)致一系列的胃腸道并發(fā)癥，包括惡心，嘔吐，尿毒癥性口腔炎和口臭，胃腸道出血，腹瀉和出血性結(jié)腸炎；同時(shí)嘔吐還會(huì)導(dǎo)致脫水、低血鉀癥、酸中毒和貧血。食欲不振可以通過(guò)減少飲食中蛋白質(zhì)的攝入改善，而惡心和嘔吐的治療則包括：(1)使用H2抗組胺藥抑制胃酸；(2)使用止吐藥抑制惡心和嘔吐；(3)使用硫糖鋁提供黏膜保護(hù)。

3.2.3 尿道感染的治療 患CKD貓細(xì)菌性尿道感染(UTIs)的發(fā)生率約在15%～30%，而老年雌性貓有增加的趨勢(shì)[12]。大多數(shù)(>70%)的UTIs是亞臨床的，病貓尿沉積物發(fā)生分析及細(xì)菌培養(yǎng)顯示，大腸埃希菌的分離率是60%～75%，而其他病原如腸球菌，鏈球菌，葡萄球菌，腸桿菌假單胞菌和克雷白氏桿菌等也有檢出[6]。亞臨床的UTIs與病程嚴(yán)重程度和存活率無(wú)關(guān)，不必冒著增加細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行治療，如果一定要治療的話，也需根據(jù)細(xì)菌敏感性測(cè)定結(jié)果合理選擇藥物。在沒(méi)有檢測(cè)條件時(shí)，可以先給予阿莫西林，但也要對(duì)治療情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

3.3 其他治療方法

目前，主流的貓CKD管理方法是腎臟處方糧，輔以對(duì)癥治療。除此之外，還有一些治療方法，如類固醇：關(guān)于利用類固醇治療貓CKD的報(bào)道較少，且有貓使用類固醇后出現(xiàn)肝中毒的情況[13]，因此，這一治療方法的應(yīng)用并不普遍。干細(xì)胞療法：試用研究顯示干細(xì)胞療法治療貓的CKD并未產(chǎn)生良好的效果，還會(huì)出現(xiàn)相反的作用[14]。且干細(xì)胞療法價(jià)格昂貴，普遍應(yīng)用的可能性不大。腎臟移植，腎臟移植被用于治療人腎衰竭已經(jīng)相當(dāng)成熟，一些機(jī)構(gòu)也開(kāi)始嘗試從活體捐獻(xiàn)者上進(jìn)行腎移植治療貓的CKD[15]，但這個(gè)過(guò)程涉及到很多問(wèn)題，包括倫理，金錢，福利和指標(biāo)檢測(cè)等等，需要進(jìn)一步探討。透析治療：血液透析或者是腹膜透析在技術(shù)上可以成功應(yīng)用于貓[16]，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥增多的情況。因此，這種治療方法可能更適用于患嚴(yán)重CKD貓。

4 與畜主建立溝通

貓CKD屬于慢性病，需要獸醫(yī)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)并提供多種干預(yù)措施，而對(duì)于畜主而言，則需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年的照顧，因此，與畜主之間建立良好的關(guān)系和良好的溝通是十分必要的。通常情況下，被診斷為CKD的貓實(shí)際上已經(jīng)患有該病一段時(shí)間了，且CKD有急性發(fā)作的可能，因此，需要住院進(jìn)行細(xì)致全面的評(píng)估，并針對(duì)癥狀進(jìn)行及時(shí)的管理。而在處方開(kāi)具方面，復(fù)雜的處方可能會(huì)使畜主望而卻步，也給貓?jiān)黾恿撕艽髩毫?；但有時(shí)簡(jiǎn)單的處方卻不能很好地解決問(wèn)題。這就需要獸醫(yī)對(duì)病例進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估并與畜主探討治療方案，確定他們可以接受并配合治療，從而確保提高貓的生活質(zhì)量。同時(shí)，獸醫(yī)需要做跟進(jìn)預(yù)約表隨時(shí)掌握和評(píng)估動(dòng)物對(duì)于治療的反應(yīng)，還要安排定期的電話回訪，評(píng)估治療效果并確保主人按要求執(zhí)行治療計(jì)劃?？梢?jiàn)，獸醫(yī)和畜主之間的良好溝通和合作是動(dòng)物疾病管理的關(guān)鍵。

5 小結(jié)

由上述治療方案可知，對(duì)于患有CKD的貓來(lái)說(shuō)，治療的目標(biāo)是延緩腎功能受損的過(guò)程，改善CKD的臨床和生化結(jié)果，保持足夠的營(yíng)養(yǎng)。而實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)需要合理處理CKD的進(jìn)程，控制水分、營(yíng)養(yǎng)、礦物質(zhì)的攝入，治療并發(fā)癥。但最重要，也是實(shí)現(xiàn)這些的基礎(chǔ)是畜主的配合，這直接影響病貓的疾病進(jìn)程和生活質(zhì)量。因此，一個(gè)成功的管理方案，需要考慮到教育好畜主，監(jiān)測(cè)疾病狀態(tài)并及時(shí)治療，盡量簡(jiǎn)化畜主的照顧流程。貓CKD的管理需要獸醫(yī)及時(shí)、正確的診斷和合理的管理方案，也需要畜主的積極配合和無(wú)限耐心，只有這樣才能提高寵物的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

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Overview of Chronic Kidney Disease in Cats

WANG Wei1, LIU Yao-chuan2, GAO Feng3
(1.LiaoningWaterConservancyVocationalCollege,Shenyang,Liaoning,110122,China; 2.LiaoningEmergnecyCenterforSignificantAnimalEpidemicDiseases,Shenyang,Liaoning, 110161,China; 3.LiaoningYiKangBlologicalCorporationLimited,Liaoyang,Liaoning, 111000,China)

Chronic kidney disease (CKD) is a broad range of diseases，which mainly affect in elderly dogs and cats and cause the damage of renal structure and function. The main symptoms of CKD are anemia, electrolyte imbalance and dehydration, which could lead to death. The terrible thing of CKD is that the damage to the kidney is irreversible and cannot be prevented, and its treatment needs a long process. To some extent, the above situations cause some difficulties on the treatment program development of veterinarian, but also cause the emotional and economic pressure of pet owners. Therefore, this review summarized the prevalence, diagnosis and therapy of CKD in cats, in order to deepen the understanding and prediction of CKD, so as to better manage the disease.

CKD; diagnosis；therapy

2016-11-09

王 巍(1985-)，女，講師，博士，主要從事臨床獸醫(yī)學(xué)研究。

S852.2

A

1007-5038(2017)06-0098-04