內(nèi)科學(xué)教學(xué)中基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)的探索

李蕾+陳世耀+劉紅春+張靜+高虹+劉韜韜

[摘 要]為打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)科界限，避免醫(yī)學(xué)生理論—實(shí)踐、基礎(chǔ)—臨床相脫節(jié)的狀況，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系自2014年起在八年制內(nèi)科學(xué)教學(xué)中試點(diǎn)了以臨床案例為起點(diǎn)，以疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、疾病診斷、疾病治療為線索的多學(xué)科整合式的教學(xué)模式，鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。這對(duì)培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)生的綜合能力極為有益。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)教育；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)改革

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2017）04-0075-02

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育采用以學(xué)科為中心的課程體系，這雖然有利于學(xué)生掌握每個(gè)學(xué)科的理論知識(shí)，有利于教師組織和管理，但這種課程體系并不注重各學(xué)科之間知識(shí)的銜接，這在一定程度上會(huì)造成學(xué)生理論—實(shí)踐、基礎(chǔ)—臨床相脫節(jié)的狀況[1]，無(wú)法滿足目前培養(yǎng)具有“大醫(yī)學(xué)”概念的新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需求，迫切需要進(jìn)行教學(xué)體系的改革。[2]

早在1985年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院就對(duì)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了大幅度的改革與創(chuàng)新，建立了“new pathway”醫(yī)學(xué)課程體系，最終形成9個(gè)整合課程模塊，在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了巨大影響。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系及臨床醫(yī)學(xué)院等近年來(lái)也進(jìn)行了一系列以“疾病為導(dǎo)向的整合式課程體系改革”[3][4]，這有效提高了教學(xué)質(zhì)量。自2014年始，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，選擇學(xué)生在即將進(jìn)入實(shí)習(xí)前這個(gè)階段試行基于病例的基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科合作的整合式教學(xué)，邁出了教學(xué)改革的步伐。

一、目前臨床醫(yī)學(xué)教育存在的主要問(wèn)題

（一）基礎(chǔ)知識(shí)與臨床結(jié)合不緊密

之所以選擇醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段前進(jìn)行教學(xué)改革，是因?yàn)樵诮虒W(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生此時(shí)以往的理論知識(shí)大多遺忘殆盡，而臨床知識(shí)又所知甚少，且無(wú)法有效地將理論與實(shí)踐有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，醫(yī)學(xué)生面臨著很大的壓力。而作為帶教教師的臨床醫(yī)師疲于應(yīng)付醫(yī)療工作，缺少科學(xué)有效的課程設(shè)計(jì)，難以幫助學(xué)生將以往學(xué)習(xí)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合起來(lái)，難以培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

（二）理論與實(shí)踐相脫節(jié)

書(shū)本，尤其是教科書(shū)，永遠(yuǎn)跟不上臨床實(shí)踐的更新與變化，不僅新的理論、觀念在變化，新的技術(shù)、藥物也不斷應(yīng)用于臨床，而教科書(shū)永遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求。

（三）教與學(xué)之間缺乏雙向反饋

學(xué)生為了獲得臨床知識(shí)，除了在臨床中跟查房、看病例外，往往只能依靠自學(xué)，無(wú)法與教師進(jìn)行討論與交流，這導(dǎo)致學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐體會(huì)不深，興趣不高，學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題的創(chuàng)新思維得不到激發(fā)。

二、課程改革的實(shí)施方案

（一）課程改革的目的

針對(duì)即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，課程改革有利于幫助學(xué)生梳理以往學(xué)習(xí)的病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，將疾病的發(fā)病機(jī)制清晰地展現(xiàn)，有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整體架構(gòu)，使學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生具有感性認(rèn)識(shí)，能加強(qiáng)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系。

（二）課程改革模式的建立

在八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)第五學(xué)年的高級(jí)內(nèi)科學(xué)課程中，我們?cè)圏c(diǎn)開(kāi)展了炎癥性腸病、社區(qū)獲得性肺炎兩個(gè)基于病例的整合式教學(xué)。從臨床病例學(xué)習(xí)討論的層面出發(fā)，由臨床內(nèi)外科、影像學(xué)及檢驗(yàn)科醫(yī)師和微生物學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)教師共同組成一個(gè)教學(xué)小組，從病因、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷治療和預(yù)后等方面與學(xué)生共同分析討論，并撰寫(xiě)教案存檔臨床教學(xué)案例庫(kù)。具體方法包括以下幾方面。

1.學(xué)生收看教學(xué)錄像

借鑒翻轉(zhuǎn)課堂的方法[5]，首先讓學(xué)生在課程前收看10-15分鐘的錄像，錄像介紹一個(gè)具體疾病的基本概念，或者患者與臨床醫(yī)師的一段對(duì)話，或者歷史、現(xiàn)實(shí)中人類認(rèn)識(shí)某疾病的重大事件，這能引起學(xué)生的興趣，讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題開(kāi)展文獻(xiàn)檢索。案例與經(jīng)典文獻(xiàn)也是教師需要提前提供給學(xué)生閱讀與思考的部分。

2.臨床醫(yī)師提出病例與問(wèn)題

借鑒案例教學(xué)方法（CBL），在臨床醫(yī)師簡(jiǎn)單介紹醫(yī)師與患者溝通交流所獲得的信息之后，讓學(xué)生充分討論案例中存在的臨床問(wèn)題。一方面，提出臨床問(wèn)題并進(jìn)行深入討論遠(yuǎn)比回答問(wèn)題本身更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與參與熱情，可以讓學(xué)生以不同的身份，包括患者本人、患者家屬、臨床醫(yī)師、科研工作者、社會(huì)工作者、費(fèi)用支付者、政府與社會(huì)等提出問(wèn)題；另一方面，提出解決臨床問(wèn)題的辦法與選擇依據(jù)也是討論的重要內(nèi)容。

3.相關(guān)多學(xué)科教師的參與

借鑒整合式教學(xué)方法，引入多學(xué)科合作討論模式，在基礎(chǔ)學(xué)科教師介紹相關(guān)的病理生理與病理解剖等的基礎(chǔ)上，臨床相關(guān)學(xué)科的教師介紹案例特殊檢查的陽(yáng)性或者陰性結(jié)果及其臨床意義。接下來(lái)，讓學(xué)生在檢查選擇與治療方法選擇等方面再進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)，尤其是在面對(duì)臨床上出現(xiàn)矛盾問(wèn)題、爭(zhēng)議問(wèn)題的時(shí)候。

4.總結(jié)與反饋

學(xué)生與臨床醫(yī)師的總結(jié)是收獲的一部分。針對(duì)討論的案例，總結(jié)成循證案例報(bào)告是學(xué)生討論之后通過(guò)再一次思考提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的重要步驟，是從實(shí)踐回到理論的升華過(guò)程?？梢越梃b微格教學(xué)的方法[6]，全程錄像并組織專家對(duì)授課和討論形式、內(nèi)容以及其中的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，以改進(jìn)和完善課程模式，同時(shí)為改進(jìn)并提高授課教師的授課質(zhì)量提供依據(jù)。

5.成績(jī)考核

改變過(guò)去以書(shū)面考試成績(jī)?yōu)橹鞯男问剑扇∑綍r(shí)課堂表現(xiàn)+課后小結(jié)或感想的考核形式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生知識(shí)的運(yùn)用及自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生的興趣。

三、課程改革的不足與完善

（一）教材缺乏統(tǒng)一性

目前整合式教學(xué)尚處于試點(diǎn)階段，沒(méi)有固定的教材，僅是利用醫(yī)院現(xiàn)有的“教學(xué)病例管理系統(tǒng)”這一電子信息平臺(tái)，收集內(nèi)科各?？频呐R床教學(xué)案例，并根據(jù)各疾病教學(xué)的目的和要求完成教學(xué)案例的設(shè)計(jì)。今后應(yīng)逐步擴(kuò)大教學(xué)內(nèi)容，并規(guī)范教案，教案應(yīng)包括：主要內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)、參考文獻(xiàn)、思考題等，教案可以逐漸裝訂成冊(cè)，并可進(jìn)一步成書(shū)。

（二）師資隊(duì)伍不足

整合式教學(xué)要求不同學(xué)科和教研室之間要進(jìn)行有效的溝通與合作，從而找到不同學(xué)科整合的最佳結(jié)合點(diǎn)，將教學(xué)內(nèi)容真正進(jìn)行有機(jī)整合，而不是簡(jiǎn)單疊拼。目前，臨床醫(yī)師與基礎(chǔ)學(xué)科的教師分散在不同的院系，在現(xiàn)有的行政管理體制下，集體備課甚至排課都面臨很多困難。

（三）課程改革的評(píng)估

對(duì)于整合式課程這一新型的教學(xué)模式，學(xué)生也要有一個(gè)逐漸適應(yīng)的過(guò)程。為了更好地更新完善，在授課過(guò)程中教師應(yīng)及時(shí)通過(guò)與學(xué)生的討論、交流及溝通了解他們對(duì)知識(shí)的掌握情況。在授課結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解學(xué)生對(duì)授課教師及授課方式等的意見(jiàn)及建議，并據(jù)此做出相應(yīng)調(diào)整，建立課程反饋—匯總—改進(jìn)—再評(píng)估的機(jī)制。當(dāng)然，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度看，更應(yīng)對(duì)學(xué)生課程考試成績(jī)、實(shí)習(xí)能力、國(guó)家職業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率等指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，以評(píng)價(jià)改革的效果，最終形成較穩(wěn)定的新型整合式課程體系。

四、結(jié)語(yǔ)

基于案例的基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科整合式的教學(xué)模式已經(jīng)實(shí)行了兩年，通過(guò)課程反饋評(píng)估機(jī)制，所有學(xué)生均表示獲益很大，在后續(xù)的臨床實(shí)習(xí)階段，帶教教師也評(píng)價(jià)此批學(xué)生具有很好的臨床思維能力。多學(xué)科整合式的教學(xué)模式打破了學(xué)科界限，避免了醫(yī)學(xué)生理論—實(shí)踐、基礎(chǔ)—臨床相脫節(jié)的狀況，鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高了學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。對(duì)培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)生的綜合能力極為有益，今后應(yīng)持續(xù)推廣完善。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 何萍，楊棉華，林曉珊，等.以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)本科課程體系[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003（3）：5-7.

[2] Eichbaum Q，Grennan T，Young H，et al.An altemate model for medical education：longitudinal medical education within an integrated health care organization-a vision of a model for the future.Perm J[J].2010（3）：44-49.

[3] 曹霞，馮希平，張建中，等.疾病為導(dǎo)向的口腔醫(yī)學(xué)整合式課程體系的建立與實(shí)施[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012（12）：1204-1208.

[4] 曹勵(lì)歐，牟姍，倪兆慧，等.以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)的比較研究——以在泌尿系統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用為例[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)，2014（6）：79-80.

[5] 趙興龍.翻轉(zhuǎn)課堂中知識(shí)內(nèi)化過(guò)程及教學(xué)模式設(shè)計(jì)[J].現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育研究，2014（2）：55-61.

[6] 白紀(jì)紅.微格教學(xué)在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房臨床實(shí)習(xí)生入科教育中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011（9）：1099-1101.

[責(zé)任編輯：陳 明]