GRACE評(píng)分對(duì)75歲以上急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的分析

葉紹東，李琳，王斯佳，孫中偉，邱洪，胡小瑩，豐雷，慕朝偉，楊躍進(jìn)，吳永健

冠心病研究

GRACE評(píng)分對(duì)75歲以上急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的分析

葉紹東，李琳，王斯佳，孫中偉，邱洪，胡小瑩，豐雷，慕朝偉，楊躍進(jìn)，吳永健

目的：探討全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)75歲以上急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）短期臨床獲益的價(jià)值。 方法：連續(xù)收集我院 2011- 11至 2014-01之間，104例75歲以上以急性心肌梗死并行直接PCI治療的患者，根據(jù)患者入院時(shí)GRACE評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低中危組72例[GRACE評(píng)分112～154（136.5±10.6）分],高危組32例[GRACE評(píng)分155～202（167.8±12.3）分]，比較兩組間基線差異及結(jié)局，主要結(jié)局是1年全因死亡率。通過受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)1年死亡率的價(jià)值。生存曲線log-rank檢驗(yàn)、單因素COX回歸模型分析低中危組和高危組與結(jié)局的相關(guān)性。 結(jié)果：GRACE評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)1年死亡的ROC檢驗(yàn)曲線下面積0.788，敏感性70.0%，特異性84.0 %。單因素COX回歸分析顯示GRACE評(píng)分高危組1年死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于低中危組（HR=5.75, 95%CI: 1.486～22.256,P=0.0113）。生存曲線分析示GRACE評(píng)分高危組1年死亡率明顯高于低中危組（21.9% vs 4.2%, log-rank檢驗(yàn)P=0.0039）。 結(jié)論：針對(duì)老年急性STEMI患者，GRACE 評(píng)分系統(tǒng)可以進(jìn)一步區(qū)分低中危和高危人群并具有預(yù)測(cè)1年臨床預(yù)后的作用。

心肌梗死；老年人；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；GRACE評(píng)分

隨著我國老齡化趨勢(shì)的加快，心血管疾病在老年人群中的發(fā)病率和死亡率逐年升高，已成為我國疾病死因第一位[1]。急性心肌梗死（AMI）是老年常見的心血管病急癥，病情普遍危重復(fù)雜，及早再灌注治療可以顯著降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的病死率，改善預(yù)后。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分源于全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）事件注冊(cè)研究，是針對(duì)ACS的評(píng)分系統(tǒng)，包含年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)、是否有已知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化共8項(xiàng)臨床資料，該危險(xiǎn)評(píng)分在多項(xiàng)研究中證實(shí)對(duì)ACS危險(xiǎn)分層及預(yù)后方面具有重要價(jià)值[2]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI的有效手段。在臨床決策前，根據(jù)患者的臨床資料，將危險(xiǎn)性量化，快速計(jì)算評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，能夠幫助醫(yī)生快速篩選出高危患者，選擇合理的治療手段，預(yù)測(cè)臨床預(yù)后，降低死亡率[3，4]。本文旨在評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分對(duì)75歲以上STEMI患者直接PCI治療1年內(nèi)臨床獲益的預(yù)測(cè)能力。

1 資料與方法

研究對(duì)象:連續(xù)收集我院 2011-11至 2014-01之間75歲以上以急性STEMI并行直接PCI治療的患者104例，平均年齡75～91（78.7±3.6）歲，男性65例（62.5%），女性39例（37.5%）。收集患者入院時(shí)（含急診）病史，詳細(xì)體格檢查，完善相關(guān)輔助檢查，所有患者入院后盡快行心電圖檢查，及時(shí)采靜脈血標(biāo)本檢測(cè)患者心肌梗死全套（肌鈣蛋白I和肌紅蛋白，肌酸激酶同工酶）。采用奧里巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、血脂、肝腎功能、心肌酶譜等，即刻行超聲心動(dòng)圖檢查。高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg或有明確高血壓史。高脂血癥定義為總膽固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白C＞3.37 mmol/L或甘油三酯＞1.70 mmol/L，或有高脂血癥史正在接受調(diào)脂藥物治療。 2型糖尿病采用美國糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，餐后8 h空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明確2型糖尿病史。吸煙定義：每天吸煙1支以上，且持續(xù)吸煙1年以上為吸煙者。

冠狀動(dòng)脈造影:采用西門子Aritis Zee數(shù)字減影心血管造影機(jī)、Judkins法對(duì)所有受試者的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)多體位投照。由2名長期從事冠狀動(dòng)脈介入工作的醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。以狹窄部位近心端相對(duì)正常管腔作為參照值，對(duì)其狹窄程度進(jìn)行測(cè)量。1支病變定義為左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈中的1支血管管腔狹窄程度≥50%（合并對(duì)角支或緣支病變也歸為1支病變），2支病變和3支病變分別定義為2支或3支主要血管管腔狹窄程度≥50%，左主干病變定義為左主干管腔狹窄程度≥50%。

GRACE評(píng)分:GRACE評(píng)分內(nèi)容是根據(jù)從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)出的危險(xiǎn)因素，包括：年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)，是否有已知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化共8項(xiàng)，具體計(jì)算采用相應(yīng)的評(píng)分軟件，依據(jù)患者入院時(shí)GRACE評(píng)分分為低中危組72例[GRACE評(píng)分112～154（136.5±10.6）分 ];高危組 32 例 [GRACE 評(píng)分 155～202（167.8±12.3）分 ]。

終點(diǎn)與隨訪:主要終點(diǎn)事件為1年內(nèi)發(fā)生任何原因的死亡。通過門診預(yù)約、病歷記錄或電話對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為住院期間，急性心肌梗死后30天，90天，1年或直至發(fā)生終點(diǎn)事件。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)1年死亡率的能力。生存曲線、單因素COX回歸模型將用來分析GRACE評(píng)分系統(tǒng)低中危和高危組與結(jié)局的相關(guān)性。

2 結(jié)果

104例患者臨床基線資料比較（表1）：104例75 （78.7±3.6）歲以上以急性STEMI并行直接PCI治療的患者，男性65例，女性39例，體重指數(shù)：（24.0±3.9）kg/m2，前壁心肌梗死（包括所有累及前壁的心肌梗死）41例（39.4%），側(cè)壁心肌梗死（包括所有累及側(cè)壁的心肌梗死）13例（12.5%），下后壁心肌梗死（包括所有累及下后壁的心肌梗死）53例（51.0%），術(shù)前心原性休克12例（11.5%），心臟驟停7例（6.7%）。左心室射血分?jǐn)?shù)平均（53.2±9.8）%。整體GRACE評(píng)分（146.1±18.3）分（n=104）。高危組年齡較低中危組大，心原性休克發(fā)病率較低中危組高，高血壓發(fā)病率，左心室射血分?jǐn)?shù)較低中危組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 低中危組與高危組臨床基線資料比較

STEMI治療與預(yù)后:在介入治療過程中置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 24例（23.1%），置入藥物洗脫支架（DES）90例（86.5%），置入金屬裸支架（BMS）8例（7.7%）,單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和（或）使用抽吸導(dǎo)管6例（5.8%）。

本研究中住院期間死亡5例（4.8%），出院后通過門診預(yù)約、病歷記錄或電話對(duì)每例患者進(jìn)行隨訪，分別在患者急性心肌梗死后30天，90天，1年或直至發(fā)生終點(diǎn)事件，無患者失訪，隨訪時(shí)間（376.9±160.8）天。直接PCI后1年內(nèi)共死亡10例（9.6%），其中低中危組死亡3例，高危組死亡7例。

ROC曲線分析（圖1）：GRACE評(píng)分系統(tǒng)1年死亡率ROC曲線下面積0.788，該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)75歲以上STEMI直接PCI患者的院內(nèi)死亡率的敏感性是70.0%，特異性84.0 %。

圖1 受試者工作特征曲線分析

COX回歸分析：GRACE評(píng)分分層單因素COX回歸分析顯示高危組1年死亡風(fēng)險(xiǎn)高于低中危組（HR=5.75, 95%CI: 1.486～22.256, P=0.0133）。

生存曲線分析（圖2）：GRACE分層高危組1年死亡率明顯高于低中危組（21.9% vs 4.2%, log-rank檢驗(yàn)P=0.0039）。

圖2 生存曲線分析

3 討論

中國急性心肌梗死注冊(cè)登記（CAMI）研究顯示2013-11至2014-09期間，連續(xù)人選26 592例AMI患者，≥75歲患者4 463例占總患者的16.6%[5]。高齡是ACS患者預(yù)后不佳強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，年齡每增加10歲，ACS患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加7%[6]。2010年北京PCI注冊(cè)研究中顯示，2010年北京48家醫(yī)院共完成急性心肌梗死直接PCI 4 660例，住院期間死亡110例，住院病死率2.4%，其中70歲以上患者60例，占總死亡患者的54.6%[7]。高齡會(huì)影響臨床醫(yī)生的治療決策，在GRACE注冊(cè)研究中，30%的STEMI患者未接受再灌注治療，年齡＞75歲是獨(dú)立影響因素[8]。Bardají等[9]對(duì) TRIANA 研究中75歲以上AMI患者治療療效分析發(fā)現(xiàn)，PCI、溶栓與藥物治療組之間患者死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因?yàn)楦啐g患者就診時(shí)間延遲，抵消了急診PCI的獲益。但是，高齡ACS患者同樣可獲益于直接PCI。TACTICS-TIMI 18試驗(yàn)中，接受早期介入治療的75歲以上的老年患者絕對(duì)獲益和相對(duì)獲益都優(yōu)于藥物治療[10]。CADILLAC研究的亞組分析顯示，在65歲以上STEMI患者中支架置入與PTCA比較，明顯改善了6個(gè)月的一級(jí)終點(diǎn)[11]。PCAT-2研究對(duì)65歲以上STEMI患者急診再灌注治療策略的比較發(fā)現(xiàn)，發(fā)病2h的患者行直接PCI，30d的死亡率顯著低于溶栓治療組[12]。所以高齡STEMI患者的PCI治療是可以接受的治療。

GRACE評(píng)分對(duì)于ACS患者的預(yù)后評(píng)估能力已得到多項(xiàng)臨床研究和薈萃分析證實(shí)。Elbarouni等[13]在大量加拿大患者中驗(yàn)證了GRACE 評(píng)分對(duì)于各種ACS患者院內(nèi)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，在這些患者中，GRACE評(píng)分可以很好地區(qū)分ACS高?；颊吆偷臀；颊?。這種優(yōu)越的區(qū)分能力并不會(huì)受到ACS管理進(jìn)步的影響，而且在所有ACS患者和整個(gè)觀察過程中都很明顯。Fox等[14,15]在英國和比利時(shí)ACS患者中發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分能夠有效地預(yù)測(cè)全因死亡率和心血管病死亡。Prabhudesai等[16]在印度ACS患者也得到類似的結(jié)論。基于GRACE研究的主要研究對(duì)象來自于北美洲、南美洲、歐洲、新西蘭和日本等國家，目前 GRACE評(píng)分在中國 ACS人群中應(yīng)用的研究相對(duì)匱乏，所以在中國老年STEMI人群應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)需要進(jìn)行更多的臨床研究。

本研究探討了GRACE評(píng)分在老年STEMI這一特殊人群中的應(yīng)用價(jià)值，通過分析PCI治療的104例老年急性STEMI患者的臨床資料，依據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)高危組較低中危組1年死亡率有明顯升高，與既往的研究結(jié)果是相符的，證實(shí)了GRACE評(píng)分對(duì)老年STEMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后評(píng)價(jià)的有效性，初步表明GRACE評(píng)分可用于老年STEMI的危險(xiǎn)分層，能夠幫助醫(yī)生快速篩選出高危患者，從而選擇合理的治療手段，預(yù)測(cè)臨床預(yù)后，降低死亡率。

本研究為連續(xù)入組隊(duì)列研究，客觀反映了在真實(shí)世界中GRACE評(píng)分對(duì)高齡老人STEMI的直接PCI的預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究尚存在一定的局限性。樣本量較小，隨訪時(shí)間為1年，且全部患者來自單一中心。有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，增加非致死性的MACE,如再次心肌梗死，卒中，靶血管重建，靶病變重建等結(jié)局。

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GRACE Score on Prognosis of ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Patients Elder Than 75 Years With Primary Percutaneous Coronary Intervention

YE Shao-dong, LI Lin, WANG Si-jia, SUN Zhong-wei, QIU Hong, HU Xiao-ying, FENG Lei, MU Chao-wei, YANG Yue-jin,WU Yong-jian.
Department of Cardiology,National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WU Yong-jian, Email: yongjianwu_nccd@163.com

Objective: To explore GRACE (global registry of acute coronary events)score on short term prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)in patients elder than 75 years with primary percutaneous coronary intervention(PCI).

Methods: A total of 104 STEMI patients elder than 75 years with primary PCI in our hospital from 2011-11 to 2014-01 were studied. Based on GRACEscore at admission, the patients were divided into 2 groups: Lower/mid risk group,n=72 patients with GRACEscore at 112-154 (136.5±10.6) and High risk group, n=32 patients with GRACE score at 155-202(167.8±12.3). The baseline condition and outcomes were compared between 2 groups and the primary endpoint was 1 year mortality. Predictive value of GRACEscore on 1 year mortality was evaluated by ROC curve, the relationships between Lower/mid risk group, High risk group and clinical outcomes were assessed by log-ranksurvive curve andunivariate Cox regression analysis.

Results: The area under ROC curve for GRACEscore predicting 1 year mortality was 0.788 with the sensitivity at 70.0%and specificity at 84.0 %.Univariate Cox regression analysis indicated that compared with Lower/mid risk group, High risk group had the higher risk of 1-year death (HR=5.75, 95% CI 1.486-22.256, P=0.0113); log-rank survive curve presented that High risk group had the higher 1 year mortality (21.9% vs 4.2%, P=0.0039).

Conclusion: GRACE score may further distinguish the lower/mid risk and high risk populations in elder STEMI patients; it may also predict 1 year clinical prognosis.

Myocardial infarction; Aged; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; GRACE score

科學(xué)化精細(xì)化多學(xué)科綜合診療體系建立（2014-GWH03）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科（葉紹東、李琳、孫中偉、邱洪、胡小瑩、豐雷、慕朝偉、楊躍進(jìn)、吳永?。?；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 急診科（王斯佳）

葉紹東 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病方面研究 Email:yeshaodong@sina.com 通訊作者：吳永健 yongjianwu_nccd@163.com

R541

A

1000-3614（2017）12-1163-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.005

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32: 1163.)

2017-06-23）

(編輯：汪碧蓉)