輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的類型及診治選擇

劉玉婷，楊潔，史宏暉，樊慶泊，劉海元，于昕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

·綜述·

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的類型及診治選擇

劉玉婷，楊潔，史宏暉*，樊慶泊，劉海元，于昕

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是異位的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在輸尿管周圍或管壁中生長浸潤，根據(jù)浸潤輸尿管的深度分為外在型和內(nèi)在型，也可根據(jù)病灶的組織病理學(xué)類型分為異位內(nèi)膜型和纖維組織型。輸尿管內(nèi)異癥發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給早期診斷、治療帶來困難。一旦診斷延誤，輸尿管內(nèi)異癥可引起嚴(yán)重的后果，包括輸尿管積水、腎積水，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。泌尿系超聲是重要的初篩工具。手術(shù)是主要的治療手段，但目前對于手術(shù)方式的選擇尚存在爭議，輸尿管粘連松解術(shù)或許可作為初次手術(shù)患者的首選。

輸尿管； 子宮內(nèi)膜異位癥； 分類； 診斷； 治療

(JReprodMed2017，26(1)：77-81)

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外的位置種植、生長、浸潤， 發(fā)生于盆腔內(nèi)外各個(gè)系統(tǒng)， 引起相應(yīng)的病理改變和臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1]。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥(Ureteral endometriosis)是特殊部位的內(nèi)異癥，其發(fā)病率低，占子宮內(nèi)膜異位癥的0.08%～4.6%[2]。然而，尚有報(bào)道認(rèn)為輸尿管內(nèi)異癥的發(fā)病率在深部浸潤內(nèi)異癥患者中的發(fā)病率估計(jì)在10%～14%[3]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，嚴(yán)重者甚至有急性腎功能衰竭[4]，加之病情復(fù)雜，多合并其他部位的內(nèi)異癥，增加了診斷、治療難度。

一、輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的分類和臨床表現(xiàn)

輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)異位子宮內(nèi)膜浸潤輸尿管的部位分為外在型和內(nèi)在型。前者是子宮內(nèi)膜異位于輸尿管上皮周圍，對輸尿管造成壓迫，輸尿管梗阻為外壓性。后者是輸尿管肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，造成輸尿管壁纖維性增厚、黏膜下層增生，輸尿管狹窄梗阻。輸尿輸內(nèi)異癥病灶多為外在型(75%～80%)[5]，好發(fā)于輸尿管遠(yuǎn)端1/3，其次是中段1/3，近端輸尿管受累少見[6]。累及輸尿管的內(nèi)異癥結(jié)節(jié)最常見的解剖位置是宮骶韌帶和主韌帶水平[7-8]。輸尿管受累單側(cè)多見(80%～90%)[3]，其中左側(cè)較右側(cè)多發(fā)，占64%[9]，這種不對稱性分布與盆腔內(nèi)異癥的分布特點(diǎn)相符，提示左側(cè)乙狀結(jié)腸和直腸保護(hù)了經(jīng)左側(cè)輸卵管逆流的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，阻止其被腹膜循環(huán)及腹腔巨噬細(xì)胞清除，這一臨床特點(diǎn)支持經(jīng)血逆流學(xué)說[9]。

近來， Seracchioli等[3]提出將輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病灶的組織病理學(xué)類型分為異位內(nèi)膜型和纖維組織型。在輸尿管管壁或輸尿管上皮周圍組織中只要存在異位子宮內(nèi)膜成分，包括病灶中含有大量纖維成分者，稱為異位內(nèi)膜型，占77%，而僅有纖維組織成分者稱為纖維組織型，占23%。異位內(nèi)膜型多見，提示輸尿管可能也是異位內(nèi)膜細(xì)胞附著的原始部位。Al-Khawaja等[8]的研究發(fā)現(xiàn)輸尿管管壁中的異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞同時(shí)表達(dá)雌激素受體和孕激素受體，為激素治療提供了理論支持。異位內(nèi)膜型更易發(fā)生腎積水，68%該型患者在術(shù)前行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)有腎積水并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。95%的纖維組織型患者同時(shí)伴有直腸陰道膈內(nèi)異癥，提示術(shù)者在進(jìn)行后盆腔深部浸潤內(nèi)異癥手術(shù)時(shí)應(yīng)警惕合并輸尿管內(nèi)異癥。

輸尿管內(nèi)異癥通常無特異癥狀，可導(dǎo)致隱匿性腎功能喪失。文獻(xiàn)報(bào)道隱匿性腎功能損傷在無癥狀深部浸潤型內(nèi)異癥患者中可高達(dá)25%～50%，甚至伴有尿毒癥[10]。患者可表現(xiàn)為痛經(jīng)(83%)、性交痛(46%)、慢性盆腔痛(37%)等典型子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)肋腹痛、背痛等非特異癥狀，但血尿、腎絞痛、排尿困難等典型泌尿系癥狀罕見。少數(shù)患者甚至無痛經(jīng)等表現(xiàn)，首發(fā)癥狀是高血壓和腎積水，甚至是腎功能衰竭[4，11-13]。

Knabben等[13]提出的輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期方法是目前唯一的臨床分期系統(tǒng)。0期：輸尿管被腹膜內(nèi)異癥病灶覆蓋；1期：輸尿管被后腹膜內(nèi)異癥病灶纏繞但無擴(kuò)張；2期：輸尿管擴(kuò)張或/和腎積水，但尿流動(dòng)力學(xué)正常、無腎功能受損；3期：輸尿管梗阻引起尿流動(dòng)力學(xué)的改變，但利尿性腎血流圖檢查分腎清除率對稱、總腎清除率正常；4期：輸尿管梗阻引起尿流動(dòng)力學(xué)的改變，腎圖檢查分腎清除率下降或總腎清除率下降；5期：無功能腎。這種新的臨床分期方法的提出，為手術(shù)方式的選擇及療效對比提供了參考依據(jù)。然而，臨床上難以明確輸尿管尿流動(dòng)力學(xué)的情況，這種分期方法不易推廣。本文認(rèn)為，根據(jù)輸尿管梗阻的情況和腎功能受損的程度，可將這種分期方法簡化：1期 腹膜內(nèi)異癥病灶被覆或纏繞輸尿管，輸尿管無擴(kuò)張；2期 輸尿管擴(kuò)張但腎功能正常；3期 輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能受損；4期 無功能腎。這種分期方法對于臨床研究的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍待進(jìn)一步證實(shí)。

二、輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和評估

輸尿管內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn)阻礙了該疾病的早期診斷，從患者出現(xiàn)癥狀到確診平均時(shí)間可達(dá)54個(gè)月之久[14]。手術(shù)及病理可明確診斷。對可疑深部浸潤內(nèi)異癥的患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的婦科查體，評估陰道后穹窿及直腸陰道膈觸痛結(jié)節(jié)的大小，文獻(xiàn)報(bào)道直腸陰道膈內(nèi)異癥結(jié)節(jié)的大小與輸尿管內(nèi)異癥的發(fā)生率呈明顯相關(guān)性[13]，如果結(jié)節(jié)直徑大于3 cm，輸尿管內(nèi)異癥發(fā)生率可達(dá)17.9%；內(nèi)異癥結(jié)節(jié)越大，發(fā)生輸尿管梗阻的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。由于輸尿管內(nèi)異癥可能導(dǎo)致無癥狀的不可逆腎功能損害，對可疑深部內(nèi)異癥的患者，診斷過程中應(yīng)常規(guī)評價(jià)泌尿系統(tǒng)的完整性和腎功能，包括B超、核磁共振(MRI)、CT及腎血流等[5]。

泌尿系超聲是輸尿管內(nèi)異癥影像學(xué)診斷的首選工具，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格低的特點(diǎn)， 不僅敏感性高，而且根據(jù)輸尿管擴(kuò)張的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，可以初步判斷泌尿系梗阻的嚴(yán)重程度。在檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能夠提高超聲診斷的敏感性[16]。Pateman等[17]報(bào)道了164名盆腔內(nèi)異癥的手術(shù)患者，其中13 例合并輸尿管內(nèi)異癥，術(shù)前泌尿系超聲檢查敏感度達(dá)92.3%(12/13)，特異性達(dá)100%(151/151)；認(rèn)為對可疑盆腔內(nèi)異癥的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行詳細(xì)的泌尿系超聲篩查。超聲診斷的價(jià)值不僅在于早期篩查，同時(shí)也為制定治療策略提供參考，術(shù)前高度懷疑合并輸尿管內(nèi)異癥者，常常需要泌尿外科醫(yī)生的參與和配合。此外，深部子宮內(nèi)膜異位癥常引起嚴(yán)重的粘連，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)暴露不清，超聲顯示輸尿管梗阻的位置能夠提示術(shù)者病灶部位。

MRI、CT或泌尿系CT重建(CTU)、泌尿系核磁造影(MRU)以及靜脈腎盂造影(IVP)等可作為進(jìn)一步評估的手段，提供更清晰的影像，進(jìn)一步明確梗阻部位。MRI還可以用于鑒別外在型及內(nèi)在型病灶，文獻(xiàn)報(bào)道MRI對外在型及內(nèi)在型病灶的診斷敏感性高于手術(shù)[18]。CT能清楚地顯示輸尿管內(nèi)異癥病灶的位置、形態(tài)及腎積水的程度，還可以根據(jù)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度和對比劑排泄情況來了解腎功能的狀況。但這些檢查方法價(jià)格昂貴，不宜用于初篩。腎血流圖用于評價(jià)受累側(cè)腎功能損害程度，為制定治療策略提供依據(jù)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率≥10 ml/min時(shí)，積極解除輸尿管梗阻，腎功能有進(jìn)一步恢復(fù)的可能。

三、輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)類型、病變程度及是否有生育要求選擇治療方法。輸尿管內(nèi)異癥早期診斷困難，開始治療時(shí)幾乎都有嚴(yán)重的纖維增生，對激素治療反應(yīng)差。激素治療能夠使異位內(nèi)膜組織萎縮，但是很難解除輸尿管梗阻，單純藥物治療的價(jià)值有限。激素治療主要用于圍手術(shù)期的輔助性治療，以減輕組織充血水腫、縮小病變體積，利于手術(shù)并延緩術(shù)后復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道對于近期有生育計(jì)劃且腎功能正常、無明顯梗阻的育齡期女性可以嘗試單純激素治療[19]，需定期復(fù)查腎功能及泌尿系超聲以監(jiān)測病情變化。也有文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管內(nèi)異癥導(dǎo)致腎積水但有手術(shù)禁忌癥的患者予激素治療后癥狀體征緩解[20]。

手術(shù)治療是主要的治療方法，目的是切除病灶、恢復(fù)輸尿管解剖、改善腎功能。手術(shù)治療效果與輸尿管內(nèi)異癥的類型、部位及嚴(yán)重程度、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)。根據(jù)輸尿管受累的嚴(yán)重程度，可進(jìn)行輸尿管周圍粘連松解、輸尿管切斷吻合、輸尿管膀胱種植。輸尿管積水(>l cm)的患者應(yīng)盡量在術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管[21]，腹腔鏡具有微創(chuàng)、放大、精準(zhǔn)的特點(diǎn)，是輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)的首選[14]。

目前關(guān)于手術(shù)方式的選擇尚存在爭議，對于內(nèi)在型輸尿管內(nèi)異癥，切除受累輸尿管段是必要的。但輸尿管內(nèi)異癥的類型需要依靠手術(shù)病理，術(shù)前影像學(xué)評估對于判斷類型價(jià)值有限，且目前絕大部分輸尿管內(nèi)異癥的報(bào)道為外在型，外在型的梗阻多由纖維增生外壓引起，故爭議主要集中在是否應(yīng)將輸尿管粘連松解術(shù)作為首選。部分學(xué)者認(rèn)為輸尿管粘連松解術(shù)只適用于沒有泌尿系梗阻或輕度輸尿管梗阻的患者。Camanni等[2]認(rèn)為，當(dāng)輸尿管廣泛受累引起輸尿管狹窄、出現(xiàn)中-重度腎積水時(shí)，病灶為內(nèi)在型輸尿管內(nèi)異癥可能性大，內(nèi)在型如果不能通過手術(shù)完全切盡，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，單純輸尿管粘連松解術(shù)也許不能奏效。Uccella等[22]對109例輸尿管粘連松解術(shù)進(jìn)行回顧性研究認(rèn)為，腎積水≥2級(輕度腎盂擴(kuò)張)的患者松解術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)為54.2%(13/24)。而其他學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)輸尿管內(nèi)異癥導(dǎo)致腎積水的患者也能從輸尿管粘連松解術(shù)中獲益。Ghezzi等[23]前瞻性地研究了33 名中-重度腎積水的輸尿管內(nèi)異癥患者，所有患者均行輸尿管粘連松解術(shù)，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月，約85% (28/33)的患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。Soriano等[24]前瞻性研究了10名輸尿管內(nèi)異癥引起腎積水患者，中位隨訪時(shí)間28.5個(gè)月，80%的患者無復(fù)發(fā)，認(rèn)為內(nèi)在型輸尿管內(nèi)異癥可能是外在型發(fā)展而來，對于絕大部分患者采用輸尿管粘連松解術(shù)有效。Knabben等[13]一項(xiàng)納入106例輸尿管內(nèi)異癥患者的研究中，其中15例引起腎積水，13例腎積水患者行輸尿管粘連松解術(shù)后梗阻解除，有效率達(dá)87%，認(rèn)為輸尿管內(nèi)異癥導(dǎo)致的泌尿系梗阻主要因纖維化形成，單獨(dú)的輸尿管周圍粘連松解對于大多數(shù)患者(包括出現(xiàn)腎積水的患者)有效，推薦對于所有初次治療者首選該術(shù)式。

輸尿管切斷吻合、輸尿管膀胱種植主要應(yīng)用于嚴(yán)重的輸尿管狹窄不能用輸尿管粘連松解術(shù)解除梗阻、輸尿管粘連松解術(shù)后泌尿系梗阻持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的患者。嚴(yán)重的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄(距離輸尿管膀胱入口2 cm)以及輸尿管受累范圍廣泛的患者，應(yīng)選擇輸尿管膀胱種植[24]。目前開腹手術(shù)是輸尿管膀胱種植術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常常需要泌尿外科醫(yī)師的配合。腎功能嚴(yán)重受損、腎實(shí)質(zhì)萎縮的患者，可考慮患側(cè)腎輸尿管切除術(shù)。

對于臨床表現(xiàn)為血尿或影像學(xué)提示病灶位于輸尿管腔內(nèi)的患者，輸尿管腔內(nèi)治療是一種新的治療選擇，但目前尚不成熟。Castaneda等[25]報(bào)道了5例應(yīng)用輸尿管腔內(nèi)鈥激光切割治療輸尿管內(nèi)異癥合并腎積水的病例。其中2例患者進(jìn)行了多次鈥激光切割，1例失敗轉(zhuǎn)手術(shù)。3例患者治療后出現(xiàn)了輸尿管狹窄，需要球囊擴(kuò)張和支架置入。中位隨訪時(shí)間35個(gè)月，4例患者無復(fù)發(fā)。雖然作者認(rèn)為輸尿管腔內(nèi)治療有效率較高且具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但該研究納入研究人數(shù)過少，有效性待進(jìn)一步證實(shí)。

輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道少見，主要集中在輸尿管粘連松解術(shù)后發(fā)生的輸尿管瘺。Camanni等[26]報(bào)道了3例松解術(shù)后輸尿管瘺，提出輸尿管受累長度大于4 cm是輸尿管粘連松解術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺的高危因素，建議行輸尿管膀胱種植術(shù)。其他并發(fā)癥的報(bào)道為術(shù)后尿潴留，經(jīng)過留置尿管48 h后排尿功能完全恢復(fù)[22]。

文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)操作的復(fù)發(fā)率分別為：單獨(dú)的輸尿管粘連松解術(shù)6.1%(18/293)；輸尿管端端吻合術(shù)10.7%(3/28)；輸尿管膀胱種植術(shù)2.1%(1/47)[11，23-24，26-33]。當(dāng)輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)治療后出現(xiàn)輸尿管再次狹窄，劉冠炤等[34]在一項(xiàng)納入8例復(fù)發(fā)患者的研究中，采用腔內(nèi)泌尿外科治療方法予以狹窄段擴(kuò)張或鈥激光切割治療，隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，超聲檢查腎積水減輕或消失、靜脈腎盂造影顯示病側(cè)輸尿管通暢，認(rèn)為復(fù)發(fā)患者的腔內(nèi)治療安全、有效，無并發(fā)癥。

對于有生育要求的年輕女性，Uccella等[35]一項(xiàng)列入36例行腹腔鏡輸尿管粘連松解術(shù)且有生育要求的患者的研究顯示：術(shù)后妊娠率達(dá)55.6%(20/36)，其中45.0%(9/20)通過輔助生殖技術(shù)、55.0%(11/20)自然受孕，妊娠結(jié)局比較樂觀。

四、總結(jié)

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是一種發(fā)病率低但不可忽視的、能夠引起嚴(yán)重后果的深部子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)病隱匿，早期診斷困難。對可疑深部內(nèi)異癥、查體發(fā)現(xiàn)后盆腔結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該警惕輸尿管受累的可能，需常規(guī)行詳細(xì)的泌尿系超聲篩查。激素治療的療效有限，手術(shù)治療是主要手段，對輸尿管輕度受累者，輸尿管粘連松解術(shù)是作為初次手術(shù)的首選，泌尿系梗阻程度較重的患者，目前手術(shù)方式的選擇尚有爭議，腎功能嚴(yán)重受損者要權(quán)衡手術(shù)的利弊，必要時(shí)泌尿科醫(yī)生的配合是治療成功的關(guān)鍵，術(shù)后應(yīng)長期隨診，警惕復(fù)發(fā)。

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[編輯：谷炤]

Classification， diagnosis and treatment of ureteral endometriosis

LIU Yu-ting， YANG Jie， SHI Hong-hui*， FAN Qing-bo，LIU Hai-yuan， YU Xin

PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Ureteral endometriosis (UE) is presence of growth and infiltration of ectopic endometrial glands and stroma around ureters or in its wall. UE is divided into extrinsic UE and intrinsic UE according to the depth of ureteral wall infiltration by endometriosis， or endometriotic UE and fibrotic UE according to the tissue composition. It is a rare entity with non-specific symptoms， which makes early diagnosis and management difficult. When the diagnosis is delayed， UE can lead to serious complications such as hydroureter， hydronephrosis and finally loss of renal function. Urinary tract ultrasound should be performed as an important implement to screen for ureteral endometriosis. Surgery is considered to be the gold standard in treatment of patients with UE. However， the surgical approaches are still controversial. Ureterolysis may be the primary approach for UE patients.

Ureter； Endometriosis； Classification； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.015

2016-05-10；

2016-06-21

劉玉婷，女，貴州人，碩士，普通婦科專業(yè).(*