M型磷脂酶A2受體相關(guān)檢測在成人特發(fā)性膜性腎病診斷中的應(yīng)用*

楊書光，竇艷娜，王春燕，王曉陽，袁文明，程根陽，劉棟，肖靜，趙占正

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.腎臟病中心，2.腎病實驗室，河南 鄭州 450052）

M型磷脂酶A2受體相關(guān)檢測在成人特發(fā)性膜性腎病診斷中的應(yīng)用*

楊書光1，竇艷娜1，王春燕2，王曉陽1，袁文明1，程根陽1，劉棟1，肖靜1，趙占正1

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.腎臟病中心，2.腎病實驗室，河南 鄭州 450052）

目的 探討血清抗M型磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體和腎小球PLA2R聯(lián)合檢測在成人特發(fā)性膜性腎病診斷中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2015年1月-2016年1月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)診斷為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）患者205例和非IMN患者89例的臨床及實驗室資料，包括血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R檢測結(jié)果。結(jié)果 IMN組血清抗PLA2R抗體陽性率為68.3%（140/205），腎小球PLA2R陽性率為71.7%（147/205），其中兩者共陽性者52.2%（107/205），兩者共陰性者12.2%（25/205），血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者16.1%（33/205），血清抗PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者19.5%（40/205）。血清抗PLA2R抗體診斷IMN的敏感性為68.3%，特異性為96.6%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.859；腎小球PLA2R診斷IMN的敏感性為71.7%，特異性為83.1%，ROC曲線下面積為0.777，兩者聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.878。結(jié)論 血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R是診斷IMN既敏感又特異的指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測更有助于IMN的診斷。

特發(fā)性膜性腎??；磷脂酶A2受體；抗磷脂酶A2受體抗體

特發(fā)性膜性腎病 （idiopathicmembranous nephropathy，IMN）是一種病因不明的自身免疫性疾病，2009年BECK等人[1]對37例IMN患者的血清進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)26例患者的血清能夠識別到一種分子量為185 kD的腎小球蛋白，利用質(zhì)譜分析證明這種腎小球蛋白為磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）。后期研究表明，血清抗PLA2R抗體在特發(fā)性膜性腎病的診斷[2]、病情監(jiān)測[3]、預(yù)測治療反應(yīng)[4]及判斷預(yù)后等[5]方面具有重要作用。既往有研究報道，聯(lián)合檢測血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R在特發(fā)性膜性腎病診斷中的作用，本研究通過回顧性分析IMN患者血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R的陽性率，評價血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R聯(lián)合檢測在IMN診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 IMN組 選取2015年1月-2016年1月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院并行腎穿刺活檢術(shù)確診為膜性腎病的患者205例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，病理診斷為膜性腎病，具備血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R檢測結(jié)果，臨床及其他實驗室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎穿刺活檢術(shù)前免疫抑制劑應(yīng)用史；確診為糖尿??；臨床合并乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、腫瘤以及病理診斷為V型狼瘡性腎炎等其他繼發(fā)性因素。

1.1.2 非IMN組 共89例，包括微小病變43例、非V型狼瘡性腎炎11例、局灶節(jié)段性腎小球硬化10例、紫癜性腎炎8例、膜增生性腎小球腎炎6例、系膜增生性腎小球腎炎6例、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎5例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集入選患者接受腎活檢時的基本信息和病史、藥物應(yīng)用史等，包括性別、年齡、血清清蛋白（albumin，Alb）、24 h尿蛋白定量（urine protein，Upro）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、尿酸（uric acid，UA）、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清抗PLA2R抗體濃度及腎小球PLA2R染色結(jié)果。

1.2.2 血清抗PLA2R抗體定量檢測 由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病實驗室檢測完成，利用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒（德國Euroimmun公司試劑盒）對所有血清樣本進(jìn)行抗體檢測，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。抗PLA2R抗體濃度＞14 RU/ml[6]判定為陽性。

1.2.3 腎小球PLA2R的檢測 由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病理室檢測完成，利用間接免疫熒光方法，所用抗體為兔抗人PLA2R多克隆抗體（美國Sigma公司，1∶50），二抗為山羊抗兔Alexa-488（1∶500）（英國Abcam公司）。熒光顯微鏡下觀察結(jié)果，根據(jù)熒光信號的強弱程度，分別記錄為（-）、（+）、（+）至（4+）。

1.2.4 診斷試驗評價指標(biāo)的計算 敏感性=陽性例數(shù)/IMN例數(shù)；特異性=陰性例數(shù)/非IMN例數(shù)；陽性預(yù)測值=陽性例數(shù)/診斷試驗陽性例數(shù)；陰性預(yù)測值=陰性例數(shù)/診斷試驗陰性例數(shù)；符合率=（陽性例數(shù)+陰性例數(shù)）/總受檢例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。正態(tài)計量資料的組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)秩和檢驗；樣本率的比較用χ2檢驗，組間構(gòu)成比的比較用χ2趨勢檢驗。血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R對IMN的診斷準(zhǔn)確性分析以腎活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

IMN組205例，非IMN組89例。與非IMN組患者比較，IMN組患者年齡更大（P＜0.01），尿蛋白量更大（P＜0.01），血清抗PLAR抗體濃度更高（P＜0.01），腎小球PLA2R陽性率更高（P＜0.01），血肌酐、尿素氮和尿酸水平更低（P＜0.05）。兩組患者血清清蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者臨床資料比較

2.2 血清抗PLA2R抗體與腎小球PLA2R檢測結(jié)果

綜合血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R的檢測結(jié)果，IMN組兩者共陽性者占52.2%，共陰性者占12.2%，血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占16.1%，血清抗PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占19.5%。非IMN組兩者共陽性者占3.37%，共陰性者占82.02%，血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占1.12%，血清抗PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占13.48%。見表2。

表2 IMN組與非IMN組患者血清抗PLA2R抗體和腎組織PLA2R聯(lián)合檢測結(jié)果

表3 血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R診斷試驗評價指標(biāo)結(jié)果

2.3 血清抗PLA2R抗體與腎小球PLA2R的診斷價值

血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R聯(lián)合檢測的診斷試驗評價指標(biāo)結(jié)果（見表3）。ROC曲線結(jié)果顯示，血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R診斷的曲線下面積分別為0.859（95%CI：0.813，0.906）、0.777 （95%CI：0.720，0.834），兩者聯(lián)合檢測診斷的曲線下面積為0.878（95%CI：0.832，0.924）。見附圖。

附圖 血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R的診斷ROC曲線

3 討論

本研究顯示，血清抗PLA2R抗體在IMN患者中的陽性率為68.3%，與既往研究報道相符（52%～82%）[7-10]，韓丹諾等人[11]利用間接免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗對52例IMN患者的血清進(jìn)行檢測，陽性率為96.2%，較本研究陽性率高，是否有地域差異尚無確切的研究資料證實。本研究中腎小球PLA2R陽性率為71.7%，與文獻(xiàn)報道基本一致（69.0%～75.0%）[12-14]，董鴻瑞等人[15]利用免疫組化方法對77 例IMN患者腎組織進(jìn)行檢測，腎小球PLA2R陽性率為96.1%，陽性率高于本研究，造成差異的原因可能是所使用檢測方法不同及研究對象所屬地域不同。

本研究中IMN患者血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R共陽性者占52.2%，共陰性者占12.2%，血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占16.1%，血清抗PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占19.5%。DEBIEC等人[16]利用蛋白質(zhì)印跡法和直接免疫熒光方法對42例IMN患者進(jìn)行檢測，其中兩者共陽性者占50%（21/42），兩者共陰性者占23.81%（10/42），血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占7.14%（3/42），血清抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占19.05%（8/42）；與此相似，秦華章等人[17]利用ELISA和免疫熒光方法對572例IMN患者進(jìn)行檢測，其中兩者共陽性者占67.66%（387/ 572），兩者共陰性者占9.27%（53/572），血清抗PLA2R抗體陽性而腎小球PLA2R陰性者占0.87%（5/572），血清抗PLA2R抗體陰性而腎小球PLA2R陽性者占22.20%（127/572）。本研究中血清抗體和腎小球抗原表達(dá)的不一致性與既往研究結(jié)果十分相似。對于血清抗體陽性而腎小球抗原陰性的患者，可能的原因有血清中該抗體無致腎炎性，或者在行腎穿刺活檢術(shù)時腎小球PLA2R抗原表位不易暴露[16]。對于血清抗體陰性而腎小球抗原陽性的患者，有學(xué)者[16]解釋可能與抗體沉積到腎小球以后在血液中被迅速清除有關(guān)，具體的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。對于血清抗體和腎小球抗原共陰性的患者，可能的原因有：①存在其他致病性抗原，如近期發(fā)現(xiàn)的血小板反應(yīng)蛋白7A域（Thrombospondin 7A，THSD7A）[18]；②致病抗原為PLA2R，但是目前的檢測方法未能檢出；③患者的病情存在自發(fā)緩解的趨勢。

以病理結(jié)果結(jié)合臨床診斷IMN為金標(biāo)準(zhǔn)，血清抗PLA2R抗體診斷IMN的敏感性為68.3%，特異性為96.6%，ROC曲線下面積為0.859；腎小球PLA2R診斷IMN的敏感性為71.7%，特異性為83.1%，ROC曲線下面積為0.777，兩者聯(lián)合檢測ROC曲線下面積為0.878?？梢娧蹇筆LA2R抗體診斷IMN的敏感性不及腎小球PLA2R，但特異性較后者高。血清抗體陽性或者腎小球抗原陽性診斷IMN的敏感性為85.9%，兩者共陽性的特異性為97.8%。結(jié)果表明，血清抗PLA2R抗體的診斷價值較腎小球PLA2R高，聯(lián)合檢測腎小球PLA2R能提高敏感性，更有助于IMN的診斷。

本研究存在以下一些不足：①由于樣本數(shù)量有限，未能進(jìn)行PLA2R相關(guān)檢測在IMN與SMN鑒別診斷中的作用分析；②由于時間有限，未能對所選患者進(jìn)行長期隨訪，因此尚未分析PLA2R相關(guān)檢測與疾病預(yù)后的關(guān)系；③該研究非大樣本前瞻性研究，不能給出確切結(jié)論，尚不能作為臨床應(yīng)用的依據(jù)。

綜上所述，本研究回顧性分析205例IMN患者和89例非IMN患者血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R的陽性率并探討兩者在IMN診斷中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，血清抗PLA2R抗體和腎小球PLA2R是診斷IMN既敏感又特異的指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測診斷價值更大，更有助于IMN的診斷。

[1] JR B L,BONEGIO R G,LAMBEAU G,et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J].New England Journal of Medicine,2009,361(1): 11-21.

[2] DAI H Z,ZHANG H H,HE Y N.Diagnostic accuracy of PLA2R autoantibodies and glomerular staining for the differentiation of idiopathic and secondary membranous nephropathy:an updated meta-analysis[J].Scientific Reports,2015(5):8803.

[3] HOFSTRA J M,BECK L H J R,BECK D M,et a1.Anti-phospholipase A2 receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy[J].Clinical Journal of the American Society Nephrology Cjasn,2011,6(6):1286-1291.

[4] BECK L H J R,FERVENZA F C,BECK D M,et al.Rituximab-induced depletion of anti-PLA2R autoantibodies predicts response in membranous nephropathy[J].Clinical Journal of the American Society Nephrology,2011,22(8):1543-1550.

[5] BECH A P,HOFSTRA J M,BRENCHLEY P E,et a1.Association of anti-PLA2R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy[J].Clinical Journal of the American Society Nephrology,2014,9(8): 1386-1392.

[6] DOU Y N,ZHANG L,LIU D,et al.The accuracy of the antiphospholipase A2 receptor antibody in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy:a comparison of different cutoff values as measured by the ELISA method[J].International Urology and Nephrology,2016,48(6):845-849.

[7] KANIGICHERLA D,GUMMADOVA J,MCKENZIE E A,et al.Anti-PLA2R antibodies measured by ELISA predict long-term outcome in a prevalent population of patients with idiopathic membranous nephropathy[J].Kidney International,2013,83(5): 940-948.

[8] YUN O H,YANG S H,DONG K K,et al.Autoantibodies against phospholipase A2 receptor in korean patients with membranous nephropathy[J].Plos One,2013,8(4):e62151.

[9] QIN W,JR B L,ZENG C,et al.Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy[J].Journal of the American Society Nephrology,2011,22(6):1137-1143.

[10] AKIYAMA S,AKIYAMA M,IMAI E,et al.Prevalence of anti-phospholipase A2 receptor antibodies in Japanese patients with membranousnephropathy[J].Clinicaland Experimental Nephrology,2015,19(4):653-660.

[11] 韓丹諾,諶貽璞,王艷艷,等.特發(fā)性膜性腎病中血清磷脂酶A2受體抗體的臨床意義[J].中國實用內(nèi)科雜志,2015,35(4):351-354.

[12] SVOBODOVA B,HONSOVA E,RONCO P,et al.Kidney biopsy is a sensitive tool for retrospective diagnosis of PLA2R-related membranous nephropathy[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2013,28(7):1839-1844.

[13] HOXHA E,KNEIBLER U,STEGE G,et al.Enhanced expression of the M-type phospholipase A2 receptor in glomeruli correlates with serum receptor antibodies in primary membranous nephropathy[J].Kidney International,2012,82(7):797-804.

[14] LARSEN C P,MESSIAS N C,SILVA F G,et al.Determination of primary versus secondary membranous glomerulopathy utilizing phospholipase A2 receptor staining in renal biopsies[J].Modern Pathology,2013,26(5):709-715.

[15] 董鴻瑞,王艷艷,王國勤,等.膜性腎病腎小球IgG亞型沉積及磷脂酶A2受體表達(dá)的回顧性分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2014,34(5): 507-511.

[16] DEBIEC H,RONCO P.PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy[J].New England Journal of Medicine,2011,364(7):689-690.

[17] QIN H Z,ZHANG M C,LE W B,et al.Combined assessment of phospholipase A2 receptor autoantibodies and glomerular deposits in membranous nephropathy[J].Journal of the American Society Nephrology,2016,27(10):3195-3203.

[18] NICOLA M T,LAURENCE H B,CATHERINE M S,et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy[J].New England Journal of Medicine, 2014,371(24):2277-2287.

M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R)related detection in diagnosis of adult idiopathic membranous nephropathy*

Shu-guang Yang1,Yan-na Dou1,Chun-yan Wang2,Xiao-yang Wang1,Wen-ming Yuan1, Gen-yang Cheng1,Dong Liu1,Jing Xiao1,Zhan-zheng Zhao1
(1.The Nephrology Center of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450052,China;2.The Nephrology Laboratory of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China)

Objective To explore the role of autoantibodies against phospholipase A2 receptor (PLA2R)and glomerular PLA2R in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy(IMN)in adult patients.Methods A retrospective study was taken.A total of 294 glomerulopathy patients were included in this study,consisting of 205 cases with IMN,89 cases with non-IMN.Clinical and laboratory test data were collected,including the test of serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R.Results About 68.3%IMN patients were detected with positive anti-PLA2R antibodies,positive PLA2R glomerular deposits were found in 71.7%IMN patients.Within the IMN group,52.2%showed positive results of both serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R,12.2% showed negative results of both serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R,16.1%showed positive for serum anti-PLA2R antibodies but negative for glomerular PLA2R,19.5% showed negative for serum anti-PLA2R antibodies but positive for glomerular PLA2R.The sensitivity of serum anti-PLA2R antibodies was 68.3%and the specificity was 96.6%,the area under ROC curve of anti-PLA2Rantibody for IMN diagnosis was 0.859;the sensitivity of glomerular PLA2R was 71.7%and the specificity was 83.1%,the area under ROC curve of glomerular PLA2R for IMN diagnosis was 0.777,the area under ROC curve of combination of anti-PLA2R antibody and glomerular PLA2R was 0.878.Conclusions Serum anti-PLA2R antibodies and glomerular PLA2R are sensitive and specific tools in the diagnosis of IMN,the combined detection is more helpful in the diagnosis of IMN.

idiopathic membranous nephropathy;phospholipase A2 receptor;anti-PLA2R antibodies

R692.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.009

1005-8982（2017）05-0042-05

2016-11-10

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃（No：201503043）

趙占正，E-mail：zhanzhengzhao@zzu.edu.cn