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    針灸與西藥治療帕金森病療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)※

    2017-04-08 07:29:15歐陽莎
    中醫(yī)藥通報(bào) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:帕金森病西藥針灸

    ● 歐陽莎 許 巍

    針灸與西藥治療帕金森病療效比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)※

    ● 歐陽莎 許 巍

    目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸與西藥治療帕金森病的療效和安全性。方法:系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫,納入有關(guān)針灸與西藥治療帕金森病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)篩選資料并交叉核對(duì)信息,并按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),采用Rev-Man5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1487例患者納入研究。Meta分析結(jié)果顯示:①有效率:針灸與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16,95%CI(0.99,1.35)],針灸+西藥與西藥比較在UPDRS減分率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33,95%CI(0.99,1.78)],在Webster減分率上存在顯著差異[RR=1.25,95%CI(1.01,1.53)];②UPDRS評(píng)分:針灸與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-2.55,95%CI(-11.15,6.05)],針灸+西藥與西藥比較存在顯著差異[WMD=-0.43,95%CI (-0.70,-0.17)];③Webster評(píng)分:針灸與西藥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.5,95%CI (-2.77,-2.23)],針灸+西藥與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-6.48,95%CI(-20.19,7.22)];④不良反應(yīng):3項(xiàng)研究報(bào)告了針灸治療過程中出現(xiàn)幻覺、暈針、失眠、頭暈、心跳加速等不良反應(yīng),其中2例患者因暈針而退出試驗(yàn),其余均能緩解并繼續(xù)治療。結(jié)論:針灸可能是帕金森病有效、安全的治療手段。

    針灸 帕金森病 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    帕金森病(Parkinson Disease,PD)是以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)的錐體外系疾病。本病好發(fā)于中老年人,65歲以上人群PD患病率約為1.7%,隨著我國人口老齡化,患病總?cè)藬?shù)也日益增多,這給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。目前PD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與環(huán)境、年齡和遺傳等因素有關(guān)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用左旋多巴等藥物抗帕金森病治療,但因其副反應(yīng)多和價(jià)格貴等問題使很多患者難以堅(jiān)持用藥。針灸療法具有簡、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[3],針刺可使大腦內(nèi)多巴胺水平上升,減少神經(jīng)損傷因素,減弱震顫肌電位的振幅、頻率,從而改善PD患者的癥狀,提高生存質(zhì)量。目前關(guān)于針灸治療帕金森病的臨床研究較多,而相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。本文從循證醫(yī)學(xué)角度,系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療帕金森病的有效性和安全性,以期為臨床針灸治療PD提供更可靠的依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);患者診斷為PD,且診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;試驗(yàn)組干預(yù)措施為針灸或針灸+西藥,對(duì)照組為西藥,同一試驗(yàn)的基礎(chǔ)藥物必須相同;結(jié)局指標(biāo)為UPDRS評(píng)分、Webster評(píng)分以及臨床有效率、不良反應(yīng)等。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn);③其它疾病伴隨帕金森病研究;④重復(fù)檢出和發(fā)表的文獻(xiàn);⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

    1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)檢索 PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。手工檢索中醫(yī)藥核心期刊、已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、相關(guān)碩博學(xué)位論文以及學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編。檢索日期均截止到2016年9月17日。中文檢索詞:針灸、針刺、艾灸、帕金森病、震顫麻痹等;英文檢索詞: acupuncture、moxibustion、Parkinson’s disease、Paralysis agitans等。

    1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1并結(jié)合 Jadad量表[4]對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量獨(dú)立評(píng)價(jià)并提取有效數(shù)據(jù),然后對(duì)其結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì),如意見不統(tǒng)一則通過協(xié)商或由第三方解決。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各試驗(yàn)間異質(zhì)性用 P值和 I2檢驗(yàn),當(dāng) P≥0.10,I2≤50%認(rèn)為各試驗(yàn)間同質(zhì)性良好,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR);計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD),同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(CI),以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索情況 通過檢索得到針灸治療PD文獻(xiàn)2114篇,其中英文文獻(xiàn) 48篇,中文文獻(xiàn)2066篇,包括實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)1232篇、重復(fù)檢出文獻(xiàn)380篇、文獻(xiàn)綜述97篇,其它研究包括:試驗(yàn)組為非針灸干預(yù)研究、個(gè)案報(bào)道及名家經(jīng)驗(yàn)等326篇、無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)1篇、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)20篇、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)37篇。最終確定納入21個(gè)RCT,均為國內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn),包括期刊文獻(xiàn)14篇、學(xué)位論文7篇。結(jié)果見表1。

    2.2 納入研究的基本特征

    2.2.1 研究對(duì)象 5個(gè)RCT[5,10,20,22,23]未提及患者來源,其余試驗(yàn)病例均來自門診或住院。2個(gè)RCT[19-20]采用國際通用的CAPIT為診斷標(biāo)準(zhǔn),1個(gè)研究[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照貝政平主編的《3200個(gè)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,其余試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)均采用《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷》,其中10 個(gè) RCT[5-6,8-9,11,15-17,22,25]參照《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

    2.2.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組均采用針灸或針灸+西藥治療,其中4個(gè)RCT[6,15-16,18]采用單純針刺,1個(gè)RCT[12]采 用 頭 部 電 針,1 個(gè)RCT[25]采用艾灸+西藥;對(duì)照組干預(yù)措施大多采用美多巴,1個(gè)RCT[11]采用息寧控釋片,1個(gè)RCT[20]采用美多巴+安坦治療。

    2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 有16個(gè)RCT[5-11,15,17-19,21-25]采用UPDRS量表評(píng)分法,有5個(gè)RCT[12,14,16,19-20]采用改良Webster癥狀評(píng)分表。

    2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    納 入 21 項(xiàng) 研 究 中 僅 5項(xiàng)[8-9,11,14-15]Jadad評(píng)分為 3分屬高質(zhì)量研究,其余試驗(yàn)Jadad評(píng)分均≤2分屬低質(zhì)量研究。8項(xiàng)RCT[7-9,12-15,21]采用隨機(jī)數(shù)字表法,4項(xiàng) RCT[5-6,20,22]采用分層隨機(jī),1項(xiàng)RCT[11]采用拋硬幣方法,1項(xiàng)RCT[18]采用簡單數(shù)字法,其余試驗(yàn)僅提及隨機(jī)字樣。1項(xiàng)RCT[14]采用分配隱藏。所有試驗(yàn)均未提及盲法評(píng)估。6 項(xiàng)RCT[8-11,15-16]提及病例脫落情況,2項(xiàng) RCT[16,21]提及隨訪情況。各試驗(yàn)組間基線相似性均一致。

    2.4 有效率 共8個(gè)RCT[7,9-10,17-18,22-24]采用UPDRS減分率計(jì)算有效率,另有7個(gè)RCT[12-14,16,19-20,25]采用 Webster減分率計(jì)算有效率。

    2.4.1 UPDRS減分率 針灸 +西藥 vs. 西 藥 共 納 入 7 個(gè)RCT[7,9-10,17,22-24]存在組間異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示兩組的UPDRS減分率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33,95%CI(0.99,1.78)]。見圖1。

    圖1 針灸+西藥與西藥UPDRS減分率比較的Meta分析

    2.4.2 Webster減分率

    2.4.2.1 針灸vs.西藥 2項(xiàng)試驗(yàn)[12,16]異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(P> 0.10),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Meta分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16,95%CI(0.99,1.35)]。見圖2。

    圖2 針灸與西藥Webster減分率比較的Meta分析

    2.4.2.2 針灸+西藥vs.西藥 5個(gè) RCT[13,14,19-20,25]組間存在異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示兩組的Webster減分率有顯著差異[RR= 1.25,95%CI(1.01,1.53)]。見圖3。

    圖3 針灸+西藥與西藥Webster減分率比較的Meta分析

    2.5 UPDRS評(píng)分

    2.5.1 針灸 vs.西藥 2個(gè)RCT[6,18]存在組間異質(zhì)性(P < 0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組UPDRS評(píng)分的Meta分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = -2.55,95%CI(-11.15,6.05)]。見圖4。

    圖4 針灸與西藥UPDRS評(píng)分比較的Meta分析

    2.5.2 針灸+西藥vs.西藥 納入9 項(xiàng)研究[5,7,9-11,21-22,24-25]顯示具有組間異質(zhì)性(P<0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示,兩組UPDRS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.43,95%CI (-0.70,-0.17)]。見圖5。

    圖5 針灸+西藥與西藥UPDRS評(píng)分比較的Meta分析

    2.6 Webster評(píng)分

    2.6.1 針灸vs.西藥 2個(gè)RCT[12,16]異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(P> 0.10),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Webster評(píng)分的Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,[WMD=- 2.5,95%CI(-2.77,-2.23)]。見圖6。

    圖6 針灸與西藥Webster評(píng)分比較的Meta分析

    2.6.2 針灸+西藥vs.西藥 2個(gè)RCT[13,19]組間具有異質(zhì)性(P< 0.10),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。兩組Webster評(píng)分的Meta分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-6.48,95%CI(-20.19,7.22)]。見圖7。

    圖7 針灸+西藥與西藥Webster評(píng)分比較的Meta分析

    2.7 不良反應(yīng) 3個(gè)RCT[11,14,16]報(bào)告了試驗(yàn)過程中的不良事件,其中1個(gè)研究[11]試驗(yàn)組1例患者產(chǎn)生幻覺,2名患者因暈針而退出試驗(yàn),對(duì)照組1名患者在服藥時(shí)出現(xiàn)失眠、快速動(dòng)眼期睡眠障礙,予針灸治療后緩解。1個(gè)研究[14]報(bào)告了試驗(yàn)組在緩解患者消化道癥狀及開-關(guān)現(xiàn)象中與對(duì)照組比較存在顯著差異。1個(gè)研究[16]報(bào)告了試驗(yàn)組出現(xiàn)1例頭暈,1例心跳加速,起針后癥狀均消失,繼續(xù)針灸治療,無不良反應(yīng);對(duì)照組1例患者在首次服藥后出現(xiàn)頭暈,未經(jīng)處理,次日繼續(xù)服藥,無不良反應(yīng)。

    3 討論

    本研究共納入21個(gè)RCT,包括1487例患者,多數(shù)RCT質(zhì)量偏低。7項(xiàng)試驗(yàn)僅提及隨機(jī)字樣,僅1個(gè)試驗(yàn)描述了采用不透光的信封進(jìn)行分配隱藏,可能存在選擇性偏倚;所有納入試驗(yàn)均未提及盲法的實(shí)施,雖然在針灸干預(yù)中難以對(duì)操作者和受試者實(shí)施盲法,但應(yīng)盡量避免測量偏倚的產(chǎn)生。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)將針灸視作一個(gè)整體進(jìn)行研究,包含的干預(yù)措施有腹針、粗針、電針和艾灸等。本研究尚有不足之處:將不同西藥對(duì)照(美多巴、安坦、芐絲肼-左旋多巴、息寧控釋片)作為一個(gè)整體,未進(jìn)行分開比較,這可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響;本研究的安全性評(píng)價(jià)僅從不良事件上判定,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的副作用量表來評(píng)定。由于納入試驗(yàn)數(shù)量和質(zhì)量上的不足,雖顯示針灸治療帕金森病有效,不良反應(yīng)少,但目前尚不能對(duì)其有效性及安全性得出肯定結(jié)論,亟需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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    國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81573835);江西省研究生創(chuàng)新專項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.YC2015-S354)

    江西中醫(yī)藥大學(xué)(330004)

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