加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及鎮(zhèn)痛作用*

黃 飛 馬文鳳

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效及鎮(zhèn)痛作用*

黃 飛 馬文鳳△

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

目的觀察加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）的臨床效果。方法將134例AGA患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療；觀察組采取加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療。記錄比較兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、壓痛、腫脹及疼痛評(píng)分，療程結(jié)束后臨床療效，治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、血尿酸（BUA）水平以及治療期間不良反應(yīng)。結(jié)果

加味四妙散 金黃膏 內(nèi)服外敷 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 鎮(zhèn)痛效果

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （AGA）是一種常見(jiàn)代謝性疾 病，以嘌呤代謝障礙和血尿酸（BUA）升高為特征［1］?；颊叱０橛谐潭炔煌墓琴|(zhì)受損，并可累及腎臟，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、高脂血癥、高血壓及糖尿病等，更甚者出現(xiàn)尿毒癥；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能障礙、變形及紅腫熱痛等，且多發(fā)于青壯年男性。誘因主要包括過(guò)量飲酒、飲食太豐及食物結(jié)構(gòu)改變等。西醫(yī)常規(guī)治療以秋水仙堿、非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素等為主，短期內(nèi)能獲得一定療效，改善患者疼痛癥狀，控制病情，但同時(shí)會(huì)引發(fā)骨髓抑制、肝腎功能損傷及消化道反應(yīng)等嚴(yán)重副作用，患者耐受性較差，故限制其臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用傳統(tǒng)中藥治療優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，且采取中藥內(nèi)外合治療法能達(dá)到緩急兼顧與標(biāo)本同治的效果，臨床應(yīng)用受到廣泛關(guān)注［2-3］。本研究以AGA患者為研究對(duì)象，探討AGA應(yīng)用加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的分類標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于AGA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)痛風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡20～60歲；均為急性起病，且本次發(fā)作在72 h內(nèi)；入組前1個(gè)月內(nèi)均未服用任何激素與鎮(zhèn)痛藥；患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)障礙，或嚴(yán)重造血系統(tǒng)、肝腎功能不全及心腦血管等疾病者；慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎者；對(duì)本研究觀察藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；非原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA），或非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病變，或已發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形的GA晚期者；未按規(guī)定用藥，致使其療效無(wú)法判斷者；感染性關(guān)節(jié)炎，或退行性骨關(guān)節(jié)炎者；妊娠或哺乳期婦女；因放療、溶血、化療、骨髓瘤、淋巴瘤及白血病，或吡嗪酰胺、柳酸鹽類及氫氯噻嗪等藥物，或鉛中毒及酮癥酸中毒等因素引發(fā)的繼發(fā)性痛風(fēng)者。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取我院2014年3月至2016年3月收治的134例AGA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。其中觀察組男性61例，女性6例；年齡（39.70± 5.80）歲；病程（2.21±0.48）d；發(fā)病部位：8例多關(guān)節(jié)，1例腕關(guān)節(jié)，5例膝關(guān)節(jié)，11例踝關(guān)節(jié)，42例第一跖趾關(guān)節(jié)。對(duì)照組男性59例，女性8例；年齡（40.40±5.60）歲；病程（2.24±0.46）d；發(fā)病部位：9例多關(guān)節(jié)，2例腕關(guān)節(jié)，4例膝關(guān)節(jié)，13例踝關(guān)節(jié)，39例第一跖趾關(guān)節(jié)。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均連續(xù)治療7 d。均先給予一般治療，具體為1）控制飲食：少飲酸奶和含果糖類飲料，禁止飲酒，限制嘌呤飲食，多食低蛋白與低熱能食物，大量飲水（＞2000 mL）。2）避免負(fù)重、過(guò)度精神緊張、受涼受潮及疲勞，抬高患肢，關(guān)節(jié)盡量制動(dòng)，多臥床休息。對(duì)照組：在一般治療基礎(chǔ)上，給予西藥常規(guī)治療。1）口服秋水仙堿片（景德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130001），急性期每次0.5 mg，每2小時(shí)1次，用藥劑量應(yīng)＜6 mg/24 h，癥狀緩解后，劑量調(diào)整為每次0.5 mg，每日2次。2）口服依托考昔片（西班牙Frosst Iberica SA，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130158），每次120 mg，每日1次。觀察組：在一般治療基礎(chǔ)上，給予加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療。1）加味四妙散：黃柏、蒼術(shù)、牛膝各15 g，薏苡仁30 g，氣滯血瘀者加用牡丹皮12 g；熱重于濕者加用澤瀉、延胡索各12 g，黃柏加至25 g；濕重于熱者加用土茯苓30 g，蒼術(shù)加至25 g；并配以6g甘草調(diào)和諸藥。每日1劑，水煎至400 mL，分2次于早晚溫服。2）金黃膏：白芷、黃柏、大黃及姜黃各250 g，蒼術(shù)、陳皮、制南星、天花粉、厚樸及甘草各50 g；與凡士林以10∶8調(diào)成膏，并由我院藥劑科熬制。將上述膏藥均勻涂抹在雙層無(wú)菌紗布一側(cè)，并外敷于患處，膏藥面積應(yīng)略大于疼痛部位，再覆蓋2層無(wú)菌紗布后寬松包扎，每日2次，于早晚?yè)Q藥。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄比較兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、壓痛、腫脹及疼痛4項(xiàng)評(píng)分，4項(xiàng)評(píng)分各包含4個(gè)等級(jí)，每項(xiàng)3分，總積分為各項(xiàng)評(píng)分之和，總分12分；見(jiàn)表1。2）療程結(jié)束后評(píng)價(jià)臨床療效。3）治療前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及BUA水平。于治療前后采集每位患者6 mL靜脈血，分兩份：一份2 mL置于枸櫞酸鈉（3.8%）試管中抗凝，混勻，用于檢測(cè)ESR；另一份4 mL，分離血清，用于檢測(cè)CRP、IL-8及BUA水平。其中ESR測(cè)定采用魏氏法，儀器選用血沉動(dòng)態(tài)分析儀（南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)PUC2068A），檢測(cè)結(jié)果由該儀器自動(dòng)生成。CRP采取免疫擴(kuò)散法測(cè)定，IL-8應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，BUA采用酶偶聯(lián)比色法檢測(cè)；儀器選用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門(mén)子，型號(hào)ADVIA1800），試劑盒均購(gòu)自北京艾然生物科技有限公司；各指標(biāo)檢測(cè)步驟均嚴(yán)格依據(jù)配套說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。4）治療期間不良反應(yīng)與治療前后尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖變化。

表1 癥狀分級(jí)量化表

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)治療7 d后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床痊愈：臨床體征、癥狀基本消失或全部消失，癥狀總積分減少幅度≥95%。顯效：臨床體征、癥狀有明顯改善，70%≤總積分減少＜95%。有效：臨床體征、癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤總積分減少＜70%。無(wú)效：臨床體征、癥狀均未見(jiàn)改善，或加重，總積分減少＜30%。總有效率＝（有效+顯效+臨床痊愈）/總例數(shù)×100%?？偡e分減少幅度=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，選用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、壓痛、腫脹及疼痛評(píng)分與治療前比較，均顯著降低（P＜0.01），且觀察組癥狀改善程度較對(duì)照組相比，均更為顯著（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，s）

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

（n＝67）治療后1.76±0.34*1.82±0.36*1.72±0.28*1.68±0.15*

2.2 兩組臨床療效比較 療程結(jié)束后，觀察組臨床痊愈23例，顯效22例，有效18例，無(wú)效4例；對(duì)照組臨床痊愈16例，顯效17例，有效22例，無(wú)效12例。其中觀察組總有效率為94.03%高于對(duì)照組的82.09%（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎性指標(biāo)與BUA水平比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示，與治療前比較，治療后兩組CRP、ESR、IL-8及BUA水平均顯著改善（P＜0.01），且觀察組改善幅度均更為顯著（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)與BUA水平比較（s）

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)與BUA水平比較（s）

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2.4 兩組安全性比較 觀察組治療期間有2例出現(xiàn)胃腸道癥狀；對(duì)照組7例表現(xiàn)出胃腸道癥狀，1例皮疹。治療前后尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組均未見(jiàn)異常，但對(duì)照組出現(xiàn)1例肝功能異常。故觀察組不良反應(yīng)率為2.99%，明顯低于對(duì)照組的13.43%（P＜0.05）。

3 討 論

AGA發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)，AGA患者體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織，并可刺激單核吞噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板等炎癥細(xì)胞，促使其產(chǎn)生并釋放多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，同時(shí)增加局部毛細(xì)血管和滑膜通透性，引發(fā)關(guān)節(jié)液滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部白細(xì)胞活化與聚集及水腫，進(jìn)而發(fā)生AGA。2012年《美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南》指出AGA臨床治療應(yīng)包括控制飲食與藥物治療兩方面，其中藥物以糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及秋水仙堿等為主［7-8］。但周喬等研究表明痛風(fēng)急性期患者采用秋水仙堿聯(lián)合依托考昔治療雖能有效緩解疼痛癥狀、控制炎癥，發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛作用，療效較為顯著，但該聯(lián)合用藥不良反應(yīng)率高達(dá)32%［9］。茍靜等研究也發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物秋水仙堿聯(lián)合依托考昔進(jìn)行治療能顯著改善炎性細(xì)胞因子水平，發(fā)揮抗炎作用，但同時(shí)也指出長(zhǎng)期應(yīng)用該類藥物易產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，且療程不足又會(huì)引發(fā)病情反復(fù)［10］。本研究給予該聯(lián)合用藥的對(duì)照組治療后臨床癥狀、炎性指標(biāo)及BUA水平也有顯著改善，總有效率達(dá)到82.09%，但不良反應(yīng)率為13.43%；表明AGA應(yīng)用秋水仙堿聯(lián)合依托考昔治療具有一定治療效果，但安全性較差，故限制了其推廣應(yīng)用。故臨床亟需尋求治療AGA的新途徑。

AGA屬中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”及“痛風(fēng)”范疇，主要病機(jī)為外邪閉阻，濕熱瘀阻經(jīng)脈，氣血流通不暢，不通則痛所致。應(yīng)以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)及消腫止痛為主要治則。加味四妙散是中醫(yī)治療AGA的內(nèi)服良方，但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧，中藥外敷既能使藥效直達(dá)病所，迅速改善患者局部癥狀，又能彌補(bǔ)內(nèi)治起效較慢等不足，是一種重要的給藥方式。近年來(lái)，相關(guān)疾病應(yīng)用中藥內(nèi)外兼治療法受到廣泛關(guān)注［11-12］。本研究觀察組采用加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷療法。其中加味四妙散處方包含黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、牡丹皮、澤瀉、延胡索、土茯苓及甘草。方中黃柏、蒼術(shù)具有瀉火解毒、清熱燥濕、祛風(fēng)散寒及燥濕健脾之功效，為君藥；牡丹皮、延胡索有活血化瘀、清熱涼血、止痛及利氣之效，兩藥相伍可助君藥活血行氣、散癖止痛之功，為臣藥；牛膝、薏苡仁、澤瀉及土茯苓可引血下行、逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、祛濕除痹、利水滲濕、泄熱通淋、利關(guān)節(jié)及解毒，并可引諸藥上行，為佐藥；甘草具有清熱解毒之效，用于調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明［13-14］，黃柏、蒼術(shù)、牡丹皮、澤瀉及甘草具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗菌等藥理活性，延胡索、牛膝、薏苡仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用，土茯苓具有解毒作用。趙鵬飛等研究可知，膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用加味四妙散能顯著降低軟骨中IL-6水平，增加bFGF表達(dá)，從而減輕軟骨病變，療效較好［15］。居建偉研究發(fā)現(xiàn)，AGA應(yīng)用加味四妙湯治療有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善患者癥狀及體征，具有較好效果［16］。表明上述諸藥合用可共奏清熱利濕、活血消腫止痛之功效。金黃膏處方包括白芷、黃柏、大黃、姜黃、蒼術(shù)、陳皮、制南星、天花粉、厚樸及甘草。方中黃柏、大黃為君藥，有瀉火解毒、清熱燥濕、行瘀血、破積滯及瀉實(shí)熱等功效；白芷、姜黃可消腫排膿、破血行氣、通竅止痛及散風(fēng)除濕，蒼術(shù)、厚樸具有祛風(fēng)散寒、燥濕健脾及下氣除滿之效，上述四藥配伍可助君藥通經(jīng)止痛與燥濕消腫，為臣藥；陳皮、制南星、天花粉有理氣健脾、消腫散結(jié)及清熱生津之功，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［17-18］，黃柏、大黃、蒼術(shù)、陳皮、天花粉及甘草具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗菌等藥理活性，白芷、厚樸、制南星具有抗菌、鎮(zhèn)痛等方面作用，姜黃可改善腎損傷、抗炎及清除自由基。林晶研究表明AGA采用加味金黃膏外敷能迅速改善病變關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，起到良好的鎮(zhèn)痛與抗炎消腫作用，且毒副作用小。陳興華等［20］研究也發(fā)現(xiàn)AGA采用金黃膏外敷治療操作簡(jiǎn)單，療效確切。表明金黃膏諸藥合用可共奏清熱解毒、消腫止痛及舒筋活絡(luò)等功效［19］。

本研究顯示，給予加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療的觀察組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、壓痛、腫脹及疼痛評(píng)分較給予西藥聯(lián)合治療的對(duì)照組相比改善程度均更為顯著，總有效率高達(dá)94.03%；表明AGA應(yīng)用上述兩個(gè)中藥方劑聯(lián)合治療更能有效解除患者癥狀，鎮(zhèn)痛效果明顯，療效顯著，可見(jiàn)采取內(nèi)服、外敷療法能達(dá)到內(nèi)外兼顧與表里同治目的。從炎性指標(biāo)與BUA水平角度分析，CRP是由肝細(xì)胞在機(jī)體發(fā)生組織損傷或受到微生物入侵時(shí)合成并分泌的一種急性相蛋白；ESR在組織損傷與壞死及各種炎癥等病理情況下會(huì)呈現(xiàn)病理性增快；IL-8是一種重要的炎癥因子，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切；正常情況下機(jī)體BUA處于平衡狀態(tài)，當(dāng)其長(zhǎng)期在體內(nèi)潴留過(guò)多，則會(huì)引發(fā)痛風(fēng)。本研究觀察組治療后CRP、ESR、IL-8及BUA水平均顯著降低，且改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；表明該內(nèi)服外敷療法更能改善機(jī)體炎癥水平，降低BUA含量，這可能也是其治療AGA的重要機(jī)制。且觀察組治療期間不良反應(yīng)率僅為2.99%，治療前后實(shí)驗(yàn)室與心電圖檢查均未見(jiàn)異常，表明該聯(lián)合療法無(wú)毒副作用。

綜上所述，AGA應(yīng)用加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療更能有效解除患者癥狀，鎮(zhèn)痛效果更佳，療效切實(shí)，安全可靠，具有較高臨床參考價(jià)值，但對(duì)于其長(zhǎng)期用藥效果與安全，有待臨床更多大樣本、多中心研究證實(shí)。

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Clinical and Analgesic Effect of Jiawei Simiao San for Oral Administration Together with External Application of Jinhuang Cream on Acute Gouty Arthritis

HUANG Fei，MA Wenfeng.Central Hospital of Enshi Hubei，Hubei，Enshi 445000，China.

Objective：To investigate the clinical effect of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream on acute gouty arthritis（AGA）.Methods：134 cases of AGA patients treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into two groups with the method of random number table.The control group was given conventional western medicine；the observation group adopted the treatment of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream. Then articulatory activity function，tenderness，swelling and pain score of the two groups before and after the treatment and the clinical efficacy after the treating courses and levels of C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），interleukin 8（IL-8）and blood uric acid（BUA）before and after the treatment and adverse reactions during the treatment of the two groups were recorded and compared.Results：After the treatment，joint activity function，tenderness，swelling and pain scores of the two groups all significantly reduced compared with those before the treatment（P＜0.01），and compared with that of the control group，the improvement degree of the observation group was more significant（P＜0.01）；the total effective rate of the observation group was 94.03%，compared with 82.09%of the control group，which was significantly higher（P＜0.05）；compared with those before the treatment，levels of CRP，ESR，IL-8 and BUA of the two groups after the treatment significantly improved（P＜0.01），and the observation group improved more significantly（P＜0.01）；the adverse reaction rate of the observation group was 2.99%，significantly lower than 13.43%of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The application of Jiawei Simiao San for oral administration together with external application of Jinhuang cream on AGA can more effectively relieve the symptoms and has better analgesic effects with real effect，safety and reliability，which has a high clinical reference value.

Jiawei Simiao San；Jinhuang cream；Oral administration and external application；Acute gouty arthritis；Analgesic effect

R589.7

B

1004-745X（2017）03-0526-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.050

2016-09-06）

恩施土家族苗族自治州衛(wèi)生計(jì)生委硒與人體健康科研項(xiàng)目資助（201567017）

△通信作者（電子郵箱：1090290797@qq.com）

兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、壓痛、腫脹及疼痛評(píng)分與治療前比較，均顯著降低（P＜0.01），且觀察組癥狀改善程度較對(duì)照組相比，均更為顯著（P＜0.01）；觀察組總有效率為94.03%，高于對(duì)照組的82.09%（P＜0.05）；與治療前比較，治療后兩組CRP、ESR、IL-8及BUA水平均顯著改善（P＜0.01），且觀察組改善幅度均更為顯著（P＜0.01）；觀察組不良反應(yīng)率為2.99%，明顯低于對(duì)照組的13.43%（P＜0.05）。結(jié)論AGA應(yīng)用加味四妙散內(nèi)服合金黃膏外敷治療更能有效解除患者癥狀，鎮(zhèn)痛效果更佳，療效切實(shí)，安全可靠，具有較高臨床參考價(jià)值。