“通法”辨證思維在術(shù)后早期炎性腸梗阻的應(yīng)用及對(duì)PCT的影響

蔣著椿 羅春艷

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

“通法”辨證思維在術(shù)后早期炎性腸梗阻的應(yīng)用及對(duì)PCT的影響

蔣著椿 羅春艷

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

目的探討基于“通法”辨證思維的加味六磨湯運(yùn)用于腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO）的療效及對(duì)血清降鈣素原（PCT）的影響。方法將80例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例采用常規(guī)治療方案，治療組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味六磨湯治療，對(duì)比兩組患者療效及PCT水平。結(jié)果

通法 加味六磨湯 術(shù)后早期炎性腸梗阻 降鈣素原

術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO）系在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕或無腹痛，很少發(fā)生絞窄，以非手術(shù)治療為主［1］。黎介壽院士最早提出EPISBO，并認(rèn)為其病理生理改變有特殊性，炎癥控制后，腸梗阻的癥狀將隨之解除，主張非手術(shù)治療以減少這類腸梗阻采用手術(shù)治療而發(fā)生的腸外瘺與短腸綜合征［2］。查閱國(guó)內(nèi)EPISBO相關(guān)文獻(xiàn)，單純西醫(yī)治療緩解時(shí)間多在2~6周，結(jié)合中醫(yī)藥治療可提高療效、縮短療程［3-4］。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，基于“通法”辨證思維加用加味六磨湯治療，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科2011年5月至2015年10月期間行腹部手術(shù)后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻的80例18~65歲年齡段患者按入院順序依次編號(hào)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組女性18例，男性22例；平均年齡（45.6±12．8）歲；其中肝膽手術(shù)13例，胃部手術(shù)6例，腸道手術(shù)21例。對(duì)照組女性19例，男性21例；平均年齡（44.9±11．7）歲；其中肝膽手術(shù)11例，胃部手術(shù)7例，腸道手術(shù)22例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［1，5］：1）腹部術(shù)后2周內(nèi)，腸功能短暫恢復(fù)后出現(xiàn)腸梗阻；2）癥狀以腹脹、嘔吐為主，腹痛輕或無腹痛；3）主要體征為腹部實(shí)變體征，部分患者有腹部膨隆，觸診腹部柔韌感，壓痛輕微或無，叩診為實(shí)音或濁音，腸鳴音微弱或消失。4）腹部X線平片見腸管少量積氣及多個(gè)小的液氣平面，無寬大廣泛液平。腹部CT顯示腸壁廣泛水腫、增厚，腸袢間間隙消失，腸腔擴(kuò)張不勻。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸腔腫瘤等因素所致的機(jī)械性腸梗阻；2）電解質(zhì)紊亂、腹腔繼發(fā)感染、內(nèi)臟神經(jīng)損傷等所致麻痹性腸梗阻；3）合并其它嚴(yán)重器官或系統(tǒng)功能疾病者；4）妊娠、哺乳期婦女；5）年齡＜18歲，或＞65歲。中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）不能堅(jiān)持治療者或未按治療方案執(zhí)行，無法判斷療效者；2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者；3）口服中藥過敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：?jiǎn)渭冞\(yùn)用西醫(yī)治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓；完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；地塞米松5 mg/d靜滴，使用5 d；施他寧6 mg/24 h持續(xù)靜脈微量泵輸注，好轉(zhuǎn)后停用。根據(jù)EPISBO出現(xiàn)前原發(fā)病情況決定抗菌藥物使用。排氣排便后逐漸過渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療組：在上述西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，不用生長(zhǎng)抑素（施他寧），另以“通法”為辨證思維，加用加味六磨湯治療。組方：烏藥15 g，木香10 g（后下），生大黃10 g（后下），枳殼10 g，白術(shù)30 g，大腹皮15 g，厚樸10 g，桃仁10 g，丹參15 g，萊菔子10 g。實(shí)熱甚者去烏藥、木香，加芒硝10 g，黃柏10 g；脾虛者加山藥15 g，黨參15g；瘀滯者加赤芍12 g，當(dāng)歸12 g。每日1劑，水濃煎取藥液200 mL，分兩次胃管注入后夾管2 h。共治療14 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組臨床療效并檢測(cè)治療前后PCT水平。參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》［6］結(jié)合黎介壽相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于EPISBO臨床特點(diǎn)制定。治愈：患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食后無惡心、嘔吐，腹脹、腹痛消失，肛門排氣排便正常，腹部無壓痛，腹部X線、CT顯示無明顯梗阻征象；好轉(zhuǎn)：腹痛、腹脹明顯減輕，出現(xiàn)排氣排便，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象較前減輕；無效：腹脹、腹痛加重，肛門無排氣排便，腹部壓痛明顯，甚至有肌緊張及反跳痛，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象無減輕或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 見表1。治療組首次肛門排氣、排便時(shí)間、主癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛）消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及治療時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組療效更好。80例患者全部順利完成試驗(yàn)，均治愈。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（d，s）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（d，s）

惡心嘔吐治療組 40 7.70±1.70 5.93±1.38 7.40±2.10 6.58±1.78 8.88±3.05組別n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 治療時(shí)間排氣（和）或排便時(shí)間主要癥狀消失時(shí)間腹脹腹痛對(duì)照組 40 9.18±2.74 8.40±3.32 13.18±3.65 9.38±1.20 7.13±2.11

2.2 兩組治療前后血漿PCT水平比較 見表2。治療前及治療第1日血漿PCT逐漸升高，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3日、第5日、第7日治療組血漿PCT水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組上升較緩、下降更快。

表2 兩組治療前后血漿PCT水平比較（pg/mL，s）

表2 兩組治療前后血漿PCT水平比較（pg/mL，s）

114.8±24.6 219.7±24.2

3 討 論

EPISBO的本質(zhì)是粘連性腸梗阻，同時(shí)合并有腸壁炎癥、水腫和滲出，炎性腸梗阻造成梗阻的原因主要來自腸管本身，即腸壁充血水腫造成的管壁增厚及腸腔狹窄，同時(shí)合并腸蠕動(dòng)障礙［5］。根據(jù)EPISBO特點(diǎn)，理想治療藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：能促進(jìn)胃腸動(dòng)力；能促進(jìn)腸內(nèi)容物排出；能減輕腸道充血及水腫、改善血運(yùn)；對(duì)腸粘連有防治作用。

西醫(yī)治療以禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)與平衡為基礎(chǔ)，給與腎上腺皮質(zhì)激素，多數(shù)病人在治療后2～4周癥狀逐漸消退，加用生長(zhǎng)抑素者，療程有所縮短，平均治愈時(shí)間仍需14 d［2］，單純西醫(yī)治療療程長(zhǎng)。查閱近年文獻(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療EPISBO能增強(qiáng)療效、縮短治療周期。

EPISBO屬中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“關(guān)格”“腹痛”等范疇，乃因腹部手術(shù)損傷，使腸體活動(dòng)異常而搏結(jié)不通，氣機(jī)阻塞所致。根據(jù)“六腑以通為用”的理論確立的“通法”是本病治療的基本原則?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩啤巴ㄖǜ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣”。因此，筆者認(rèn)為“通法”應(yīng)作為辨證的基礎(chǔ)而非通下之法。EPISBO臨床表現(xiàn)以腹脹、嘔惡、矢氣不通為主，病機(jī)屬氣機(jī)不暢、腸腑傳導(dǎo)失施，而腸道水腫、氣液積聚，可認(rèn)為是氣機(jī)不暢、津液輸布失常的病理表現(xiàn)。治以應(yīng)理氣通腑為主法，故以加味六磨湯治療。六磨湯出自《世醫(yī)得效方》，具有理氣導(dǎo)滯、通腑泄熱功效。因該病與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，臨證中見多合并熱結(jié)、脾虛、瘀滯等，故應(yīng)隨證加減。方中木香行氣止痛、溫中和胃，藥理研究表明木香具有促胃動(dòng)力作用，還可用于治療腹脹腹痛、胸腹作痛［7］。烏藥順氣止痛，《本草求真》云：凡一切病之屬于氣逆，而見胸腹不快者，皆宜用此。生大黃有瀉熱通腸之功，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃能使腸蠕動(dòng)增加而瀉下，可提高結(jié)腸中段和遠(yuǎn)端能力，增強(qiáng)腸推動(dòng)［8］。此外，大黃對(duì)消化道黏膜、尤其是小腸黏膜具有保護(hù)作用，還能夠增加胃腸平滑肌的收縮頻率，降低其收縮幅度［9］，既能改善腸功能，又避免大幅度腸收縮誘發(fā)腹痛。大腹皮是檳榔的外果皮，有行氣利水、消腫作用，是治療各種胃腸氣滯所致的胃腸功能障礙及水腫等癥的一味常用藥，又能增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)功能［10］。枳殼、厚樸具有寬中下氣、消積導(dǎo)滯作用，合用能增強(qiáng)促胃腸動(dòng)力療效?，F(xiàn)代藥理研究證明枳殼對(duì)胃腸平滑肌呈雙相調(diào)節(jié)作用，既興奮胃腸，使其蠕動(dòng)增強(qiáng)，又有降低胃腸平滑肌張力和解痙作用，且對(duì)腸道菌群有調(diào)節(jié)作用［11］。白術(shù)有健脾益氣功效，根據(jù)腸管狀態(tài)有興奮和抑制雙向作用，能明顯促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)，還能保護(hù)胃黏膜及減少自由基對(duì)機(jī)體損傷［12］。桃仁、丹參均能活血祛瘀、抗炎，此外桃仁有潤(rùn)腸通便作用，現(xiàn)代藥理證實(shí)丹參能減少炎性滲出、促損傷修復(fù)、保護(hù)腸黏膜及防治腸粘連作用［13-15］。萊菔子有消積除脹及促胃腸動(dòng)力作用。上藥合用共奏調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用。有研究表明局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子和趨化因子的增加是腸道運(yùn)動(dòng)減弱的重要原因，而PCT是參與此反應(yīng)的重要的細(xì)胞因子［16］。鐘漓等［17］臨床研究證實(shí)，PCT是科學(xué)、可靠、理想的術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷檢測(cè)指標(biāo)之一。兩組患者出現(xiàn)EPISBO早期PCT即升高，梗阻解除后逐漸降至正常。該研究中未針對(duì)EPISBO加用抗菌藥物治療，治療3 d后治療組PCT水平明顯低于對(duì)照組，可能與上方中大黃、木香、大腹皮、丹參等均有明顯抗炎作用有關(guān)。

綜上所述，PCT可作為EPISBO早期診斷及判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)，基于“通法”辨證思維，聯(lián)合加味六磨湯治療EPISBO，既體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想及“六腑以通為用”的治療理念，又在促進(jìn)腸功能恢復(fù)、防治粘連、減輕腸道水腫、促進(jìn)損傷修復(fù)及改善血運(yùn)等方面契合了EPISBO發(fā)病機(jī)理，從而提高了療效、縮短了療程，且能有效降低炎性因子PCT水平。但中藥復(fù)方的作用機(jī)理及靶點(diǎn)尚不明確，炎性因子PCT水平不能排除原發(fā)疾病影響因素，有待專病種深層次進(jìn)一步研究。

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R619

A

1004-745X（2017）03-0547-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.059

2016-04-28）

治療組首次肛門排氣排便時(shí)間、主癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛）消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及治療時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組療效更好；治療前及治療后第1日PCT逐漸升高，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3日、5日、7日治療組PCT水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），治療組上升較緩、下降更快。結(jié)論基于“通法”辨證思維的加味六磨湯治療EPISBO療效顯著，能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，降低PCT水平。