優(yōu)化的急診流程在急性缺血性腦卒中患者中的應用

錢細友蔡海榮黃秋萍△趙 帥

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 51006；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

優(yōu)化的急診流程在急性缺血性腦卒中患者中的應用

錢細友1蔡海榮2黃秋萍1△趙 帥1

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 51006；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探討優(yōu)化的急診流程應用于急性缺血性腦卒中患者的臨床效果，為改善患者預后提供有效地護理措施。方法選取2015年1月至2015年12月于我院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者共90例，給予優(yōu)化的急診流程，并選取2014年1月至2014年12月于我科就診的給予優(yōu)化前的急診流程的急性缺血性腦卒中患者90例為對照，對比分析優(yōu)化前和優(yōu)化后兩組的抽血時間、影像學檢查時間、溶栓時間、住院時間、搶救成功率。結果優(yōu)化急診流程后DNT、護士抽血時間、家屬決策時間、平均住院時間、急診科就診至頭顱CTA/MRI時間、血液檢查時間均低于優(yōu)化前，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。優(yōu)化后致殘率、致死率明顯低于優(yōu)化前，60 min內溶栓率明顯高于優(yōu)化前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。優(yōu)化后護患滿意度明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論優(yōu)化的急診流程可以降低急性缺血性腦卒中患者溶栓前等待時間，改善患者的預后。

急性缺血性腦卒中 優(yōu)化的急診流程 護理 就診至溶栓時間

急性缺血性腦卒中是由于腦血管阻塞導致腦血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一種疾病，也稱為急性腦梗死［1］。缺血性腦卒中是急性腦血管意外最常見的類型，約占所有腦卒中的60%~80%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的“三高”特點，起病急驟、病情重、發(fā)展迅速、變化快，若不積極及時處理，可導致終身殘疾，甚者可危及生命［2］。急性缺血性腦卒中的治療原則強調早期發(fā)現、早期診斷、早期治療、早期康復。其中早期發(fā)現、早期診斷、早期治療是重中之重，是影響預后最重要的因素［3］。靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中唯一有效的治療手段［4］。目前公認的治療窗是4.5 h。美國卒中協會指南推薦從急診就診到開始溶栓時間（DNT）爭取在60 min內完成［5］。有研究［6-7］指出，及時有效快速地急診處理，可以縮短至溶栓時間，提高搶救成功率，改善預后。我科2015年1月至2015年12月在急性缺血性腦卒中患者應用優(yōu)化的急診流程，臨床效果顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2015年12月于本院急診科就診的急性缺血性腦卒中患者共90例，均由本院“120”出車接回或患者自行到本院急診科就診，經頭顱CTA和頭顱MRI檢查確診為急性缺血性卒中。其中男性50例，女性40例；年齡35～75歲，平均（45±10.52）歲。所有患者均出現不同程度的神經功能受損表現，包括一側面部或肢體無力或麻木；言語障礙；視力模糊或喪失；雙眼凝視；眩暈伴嘔吐等。發(fā)病至急診科就診時間在4.5 h內。

1.2 急性缺血性腦卒中診斷標準 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1］的診斷標準。

1.3 排除標準 1）起病至急診科就診時間＞4.5 h；2）合并腦出血、多腦葉梗死、顱內腫瘤等靜脈溶栓禁忌證；3）合并嚴重急性心肌梗死、肝腎功能不全等影響預后的疾??；4）非妊娠或哺乳期婦女；5）簽署溶栓治療知情同意書。

1.4 急診流程

1.4.1 優(yōu)化前的急診流程 1）患者至急診科就診后由急診科醫(yī)生接診；2）急診科醫(yī)生初步評估，初步判斷為急性缺血性腦卒中；3）建立靜脈通道、抽血檢查、完善頭顱CTA和頭顱MRI檢查等；4）確診為急性缺血性腦卒中，明確發(fā)病時間，排除溶栓禁忌證，跟患者交代病情，電話通知神經內科醫(yī)生會診；5）神經內科醫(yī)師會診確診后收入神經內科病房進行靜脈溶栓治療和監(jiān)護。

1.4.2 優(yōu)化前的準備工作 為了安全、有效、快捷地完成優(yōu)化的急診流程在急性缺血性腦卒中患者的應用，筆者從以下幾個方面進行了改進和完善：1）組建急性缺血性腦卒中管理小組。由急診科護士長、影像科、檢驗科等科室組成急性缺血性腦卒中管理小組，由管理小組成員進行前期探索，取得成功后形成一定的固定模型。2）加強培訓，提高護士優(yōu)化護理的能力。定期對急診科護士進行培訓，通過情景模擬、案例重演等方式，使護士熟悉并掌握急性缺血性腦卒中的優(yōu)化急診流程，以及配合主管醫(yī)師搶救的措施，實現各個環(huán)節(jié)的標準化執(zhí)行。3）發(fā)現問題、解決問題。管理小組定期開展討論會，針對上月的個案進行分析，探討優(yōu)化的急診流程完成成功的原因和延誤的原因，逐項分析問題并提出解決的方法。

1.4.3 優(yōu)化的急診流程 1）“120”出車接回的急性缺血性腦卒中患者由出車醫(yī)生第一時間通知急診分診處并在院前完成初步評估，到達急診科到立即送入搶救室，患者自行到急診科就診的患者由護士接診后立即送入搶救室，并同時通知醫(yī)師立即到場進行搶救；在搶救室由專一護士準備溶栓所需物品。2）立即開通綠色通道，實行先搶救后掛號繳費的原則，不必等待醫(yī)囑，待生命體征平穩(wěn)立即送往影像科行頭顱CTA和頭顱MRI檢查。護士自行先給予吸氧、生命體征監(jiān)測、成規(guī)多導聯心電圖檢查、建立靜脈通道、測指尖血糖、抽血（血常規(guī)、血型、凝血、生化、血漿D-二聚體等）等處理。并且按照“ABCDE”方法快速評估病情：氣道（A）有無阻塞；呼吸（B）深度和頻率；循環(huán)（C）脈搏、血壓及末梢循環(huán)；D（D）對患者的神經損傷進行評估；E（E）全身檢查。若患者出現心臟驟停等嚴重疾病，需立即施救。簡潔快速詢問病史，包括起病時間、近期患病史、既往史、用藥史。3）護士抽血后立即通知運送中心緊急送往檢驗科。4）確診為急性缺血性卒中，并且發(fā)病在4.5 h內，排除溶栓禁忌證后，向患者交代病情。通過圖片、視頻等方式向患者宣傳溶栓治療的必要性和重要性，縮短患者考慮的時間，提高至開始溶栓的時間。5）患者知情同意后，由具備神經內科背景的高年資醫(yī)師在急診科進行靜脈溶栓治療。

1.4.4 護士職責分配 急診科護士采取“定人、定崗、定時、定位”的模式進行搶救。兩名責任護士明確分工，責任到人，合作完成搶救、吸氧、生命體征監(jiān)測、抽血、建立靜脈通道、完成頭顱CTA/MRI、溶栓物品準備等工作。要求患者至急診科就診后在60 min內完成靜脈溶栓治療，至急診科就診后在30 min內完成頭顱CTA/MRI檢查。搶救所有物品、儀器等放置一定位置，所有醫(yī)護人員熟悉，減少搶救時準備物品時間。

1.4.5 評價指標 1）急診科急診至開始靜脈溶栓時間；2）護士抽血時間；3）家屬決策時間；4）頭顱CTA/ MRI和血液檢查時間；5）平均住院時間；6）致死率和致殘率；7）溶栓率；8）60min內完成靜脈溶栓率；9）護患滿意度。

1.5 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件分析。計量資料以（s）表示，計數資料用率（%）表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學差異，P＞0.05為差異無統計學意義。

2 結 果

2.1 優(yōu)化前后治療情況比較 見表1。結果示，急性缺血性腦卒中患者優(yōu)化急診流程后DNT、護士抽血時間、家屬決策時間、平均住院時間、急診科就診至頭顱CTA/MRI時間、血液檢查時間均低于優(yōu)化前，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 優(yōu)化前后治療情況比較（s）

與優(yōu)化前比較，*P ＜ 0.05。下同。

?

2.2 優(yōu)化前后致殘率、致死率、60 min內溶栓率比較見表2。結果示急性缺血性腦卒中患者優(yōu)化急診流程后致殘率、致死率明顯低于優(yōu)化前，60 min內溶栓率明顯高于優(yōu)化前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 優(yōu)化前后致殘率、致死率、60 min內溶栓率比較n（%）

2.3 優(yōu)化前后護患滿意度 見表3。結果示，優(yōu)化前滿意度為85.56%，明顯低于優(yōu)化后95.65%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 優(yōu)化前后滿意度比較（n）

3 討 論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高。據統計我國目前急性缺血性腦卒中年治療費用高達100億美元，其造成的間接經濟損失高達200億美元，給個人、家庭、社會和國家?guī)韲乐氐呢摀?，嚴重影響人類健康和生活?］。目前超早期靜脈溶栓治療是最有效的治療手段，但是目前溶栓治療的比率仍然很低［9-11］。研究顯示，20%急性缺血性腦卒中患者3 h內就診于急診科，12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%進行了溶栓治療［12］。造成溶栓率低下的原因主要有兩個方面：一是患者的對疾病的就診意識薄弱，發(fā)病后或因癥狀不重或因誤以為是小問題等造成至醫(yī)院就診時間已超過4.5 h；二是在院內因為掛號繳費時間長、請神經內科會診時間久、急診搶救人員滯留、搶救物品擺放無秩序、未開通綠色通道、抽血檢驗時間長、完成頭顱CTA/MRI檢查等待時間久、家屬同意溶栓治療時間長等原因造成的院內延誤。無論是那種原因，均導致患者無法在時間窗內完成溶栓治療。研究調查顯示，我國患者就診至開始溶栓的時間為116 min［13］。溶栓前等待時間越短、越早進行溶栓治療是改善患者預后的重要因素，可以降低致死率和致殘率，改善神經功能。國外研究調查結果發(fā)現，靜脈溶栓治療給藥每提前15 min，院內死亡率可降低0.40%，出院時肢體功能明顯改善比例可提高1.80%［14］。同時溶栓治療成功不僅跟時間窗密切相關，規(guī)范的急診流程也是重要的影響因素［15］。

本研究調查顯示，急性缺血性腦卒中患者應用優(yōu)化后的急診流程，就診至開始靜脈溶栓治療的時間由106.5 min縮短至46.5 min，就診至完成頭顱CTA/MRI時間由69.3 min縮短至32.6 min，平均住院時間由14.9 d縮短至11.3 d，家屬決策時間由31.6 min縮短至16.8 min，護士抽血時間由6.3 min縮短至3.1 min，血液檢查時間由56.8 min縮短至35.6 min，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。致殘率由22.20%降低至11.11%，致死率由8.89%降低至2.22%，60 min內溶栓率由1.11%提高至22.22%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。護患滿意度由85.56%提高至95.56%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。院內延誤造成溶栓治療前的時間過長主要的原因有掛號繳費時間長、等待神經內科會診時間久、急診搶救人員滯留、搶救物品擺放無秩序、未開通綠色通道、抽血檢驗時間長、完成頭顱CTA/MRI檢查等待時間久、家屬同意溶栓治療時間長等方面，我科仔細分析上述原因，并逐項進行改進，包括先看病后掛號交費、遷就物品擺放位置固定、通過視頻等方式讓患者家屬直觀了解溶栓治療的必要性和重要性、急診科進行溶栓（溶栓治療時間遷移）、開通綠色通道以縮短完成頭顱CTA/MRI和血液檢查時間等措施，明顯縮短溶栓治療前的等待時間，而且可以降低致死率和致殘率，提高溶栓率。同時優(yōu)化的急診流程可以提高團隊作戰(zhàn)的能力而不是“單兵作戰(zhàn)”，可以使每個護士突破個人能力的局限，發(fā)揮每個人的專長，同時發(fā)揮團隊的優(yōu)勢。使檢查、診斷、評估、護理等各項工作有序、同時、快速地進行，而不是按部就班完成。“定人、定崗、定時、定位”模式使每一個人有序進行，避免人員擁堵造成的混亂，提高搶救的效率。優(yōu)化的急診流程還可以提高患者和患者家屬對護士的滿意度，不僅可以使患者積極配合醫(yī)護進行搶救，而且可以減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，優(yōu)化的急診流程可以降低急性缺血性腦卒中患者溶栓前等待時間，改善患者的預后，值得臨床推廣。

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1004-745X（2017）03-0562-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.064

2016-12-09）

△通信作者（電子郵箱：chr153426@126.com）