“平衡復(fù)位正骨推拿法”對兔頸源性突發(fā)性耳聾模型血流速度及聽性腦干反應(yīng)的影響*

周 翔 何嘉瑩 高 婷 詹 強(qiáng) 羅華送 徐玉欣 王 睿 田俊松

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

·研究報(bào)告·

“平衡復(fù)位正骨推拿法”對兔頸源性突發(fā)性耳聾模型血流速度及聽性腦干反應(yīng)的影響*

周 翔 何嘉瑩 高 婷 詹 強(qiáng) 羅華送 徐玉欣 王 睿 田俊松

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

目的觀察“平衡復(fù)位正骨推拿法”對兔頸源性突發(fā)性耳聾模型血流速度及聽性腦干反應(yīng)（ABR）的影響，探討其治療頸源性突發(fā)性耳聾的可能作用機(jī)制。方法將40只大耳兔隨機(jī)分為空白對照組、模型組、普通手法組和正骨手法組，各10只。采用硬化劑注射法進(jìn)行造模，造成頸源性突發(fā)性耳聾模型?？瞻讓φ战M和模型組不予治療，普通手法組與正骨手法組均予地塞米松0.47 mg/kg靜滴，每日1次，3 d后減至0.23 mg/kg，再使用3 d停藥，維生素B14.67 mg/kg、維生素B120.02 mg/kg肌注，每日1次，在此基礎(chǔ)上普通手法組予常規(guī)手法治療，正骨手法組予“平衡復(fù)位正骨推拿法”治療，每日1次，連續(xù)干預(yù)14 d。結(jié)果與空白對照組比較，模型組BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的平均血流速度（Vm）均下降，Ⅲ、Ⅳ波PL及Ⅰ~Ⅲ波IPL均延長（P＜0.05）；與模型組比較，普通手法組及正骨手法組的BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均升高，Ⅲ波峰潛伏期（PL）及Ⅰ~Ⅲ波的峰間值（IPL）均縮短（P＜0.05），正骨手法組的改善優(yōu)于普通手法組（P＜0.05）。結(jié)論“平衡復(fù)位正骨推拿法”能對抗血管痙攣，改善微循環(huán)及腦干聽覺通路傳導(dǎo)，促進(jìn)聽力恢復(fù)。

耳聾 頸源性 突發(fā)性 平衡復(fù)位正骨推拿法 平均血流速度 聽性腦干反應(yīng)

【Key words】Hearing loss；Cervicogenic；Sudden；Bone-setting manipulation；Mean blood flow velocity；Auditory brain stem response

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。此類患者在聽力下降的同時(shí)，可伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀［1］。它是耳科常見急癥之一，亦是耳鼻喉科3大難癥（耳鳴、耳聾、眩暈）之首。臨床發(fā)現(xiàn)部分突發(fā)性耳聾患者存在寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，并伴有頸痛、頸僵等頸椎病表現(xiàn)，推測寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生側(cè)移會(huì)牽拉扭曲椎動(dòng)脈，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足或迷路動(dòng)脈管反射性痙攣，可能是導(dǎo)致內(nèi)耳血液供應(yīng)下降的原因，引起頸源性突發(fā)性耳聾［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，推拿可有效改變血液流變性，刺激肌肉從而調(diào)節(jié)血管改善微循環(huán)，提高內(nèi)耳神經(jīng)傳導(dǎo)，有效調(diào)節(jié)免疫。本課題組前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，正骨手法能較好改善頸源性突發(fā)性耳聾患者的頸痛癥狀，促進(jìn)聽力恢復(fù)。本研究旨在觀察“平衡復(fù)位正骨推拿法”對兔頸源性突發(fā)性耳聾平均血流速度及聽性腦干反應(yīng)的影響，探討其部分作用機(jī)制，為“平衡復(fù)位正骨推拿法”的臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 選取健康新西蘭大耳兔40只，體質(zhì)量（2.62±0.30）kg，雌雄各半，購自中國科學(xué)院上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，由浙江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供及飼養(yǎng)。飼養(yǎng)期間給予動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn)顆粒飼養(yǎng)及自由飲水。取10只作為空白對照組，剩余大耳兔制成椎動(dòng)脈型頸椎病所致突發(fā)性耳聾動(dòng)物模型。

1.2 主要藥物 消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：15030601，規(guī)格：10 mL∶0.4 g×5支），氯化鈉注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：15021615，規(guī)格：10 mL∶90 mg×5支），地塞米松注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：15031012，規(guī)格：2 mg∶1 mL×10支），維生素B1注射液［上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：14021311，規(guī)格：2 mL∶0.1g×10支］，維生素B12注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：15030731，規(guī)格：1∶0.5 mg×10支）。

1.3 主要儀器 ZTC-1智能推拿手法參數(shù)測定系統(tǒng)，由上?？嫡x醫(yī)學(xué)教學(xué)儀器設(shè)備有限公司提供；TCD-2020型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀，由德國EME公司提供；聲級(jí)計(jì)，由美國Larson Davis公司提供；MEB-2200肌電圖/誘發(fā)電位儀、YE-102J耳塞式耳機(jī)，由日本NIHON KOHDEN提供。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 模型制作 按照文獻(xiàn)［3］采用注射硬化劑法，制成椎動(dòng)脈型頸椎病所致突發(fā)性耳聾動(dòng)物模型。將消痔靈注射液10mL注射于大耳朵兔左側(cè)第2～6頸椎橫突附近軟組織，深度約1～1.5 cm，并于第2、3周各重復(fù)1次。造模前及造模后進(jìn)行TCD檢測，然后隨機(jī)選4~6只大耳兔進(jìn)行病理組織檢測，如左右椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈Vm下降，RI、PI增加，注射區(qū)域頸部組織出現(xiàn)廣泛瘢痕化及攣縮，則證明造模成功。

1.4.2 分組及干預(yù) 模型制備成功的30只大耳兔隨機(jī)分為模型組、普通手法組和正骨手法組，每組10只。1）空白對照組：注射氯化鈉注射液10 mL，方法同模型制作，之后常規(guī)飼養(yǎng)，不予干預(yù)。2）模型組：造模成功后常規(guī)飼養(yǎng)，不予干預(yù)。3）普通手法組：造模成功后第4周給予地塞米松0.47 mg/kg靜滴，每日1次，3 d后減至0.23 mg/kg，使用3 d后停藥，維生素B14.67 mg/kg、維生素B120.02 mg/kg肌注，每日1次，干預(yù)14 d。同時(shí)開始運(yùn)用普通手法進(jìn)行治療，指按法用拇指按壓，沿耳上及耳后膽經(jīng)循行的部位順序按壓，反復(fù)進(jìn)行，每次3 min。點(diǎn)穴法以拇指尖固定在穴位上，運(yùn)用腕力和指勁下壓，用力強(qiáng)度較大，局部多選用聽宮、風(fēng)池及百會(huì)等穴位。穴位定位參照文獻(xiàn)［4］制定。4）正骨手法組：造模成功后第4周給予地塞米松0.47 mg/kg靜滴，每日1次，3 d后減至0.23 mg/kg，使用3 d后停藥，維生素B14.67 mg/kg、維生素B120.02 mg/kg肌注，每日1次，連續(xù)干預(yù)14 d。同時(shí)開始運(yùn)用配合“平衡復(fù)位正骨推拿手法”進(jìn)行治療。①放松手法：雙手在大耳兔頸后外側(cè)作四指揉法5 min；②正骨手法：術(shù)者左手托大耳兔枕部，右手托下頜部，將大耳兔頭仰位、向右仰旋重復(fù)活動(dòng)2～3下，當(dāng)右轉(zhuǎn)達(dá)最大限度時(shí)，術(shù)者右手加有限度的右轉(zhuǎn)“閃動(dòng)力”，如法向左方重做1次，復(fù)位時(shí)，多有“咯嘚”響聲，約3 min；③強(qiáng)壯手法：提拿雙頸肩部斜方肌、岡上肌，約3 min；④痛區(qū)手法：按摩額頭，分五條線指揉兔頭部，點(diǎn)穴取風(fēng)池、天門（風(fēng)府）、聽宮等穴，約7 min。穴位定位參照文獻(xiàn)［4］制定。推拿手法均按操作要求，包括手法方向、強(qiáng)度、頻率的控制。由專人在推拿手法參數(shù)測定系統(tǒng)上培訓(xùn)，反復(fù)練習(xí)后，再在實(shí)驗(yàn)大耳兔上操作。以上治療時(shí)間均為每日1次，連續(xù)干預(yù)14 d。

1.5 經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測 治療干預(yù)結(jié)束后24 h采用TCD-2020型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀測定雙側(cè)椎動(dòng)脈（LVA、RVA）、基底動(dòng)脈（BA）以及雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈（LPICA、RPICA）的平均血流速度（Vm）。

1.6 聽性腦干反應(yīng)（ABR）測定 空白對照組、模型組于治療干預(yù)結(jié)束后24 h檢測，普通手法組、正骨手法組于終止治療后24 h檢測。測定大耳兔50 Hz高刺激率左側(cè)ABR的Ⅰ波，Ⅲ波、Ⅳ波峰潛伏期（PL）和Ⅰ~Ⅲ波，Ⅲ~Ⅳ波，Ⅰ~Ⅳ波的峰間值（IPL）。重復(fù)測量3次，取平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)描述以（s）表示；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用單因素方差分析。組間析因分析，方差齊性時(shí)用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用Dunnett-T3檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組兔椎-基底動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈Vm的比較見表1。與空白對照組比較，模型組BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與模型組比較，普通手法組及正骨手法組的BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與普通手法組比較，正骨手法組的BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示普通手法與平衡復(fù)位正骨手法均能提高兔頸源性突發(fā)性耳聾模型BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm，平衡復(fù)位正骨手法的療效優(yōu)于普通手法。

表1 各組兔椎-基底動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈Vm比較（cm/s，s）

表1 各組兔椎-基底動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈Vm比較（cm/s，s）

與空白對照組比較，*P＜0.05；與模型組比較，△P＜0.05；與普通手法組比較，▲P＜0.05。下同。

組別 n BA LVA RVA LPICA RPICA空白對照組 10模型組 10普通手法組 10 24.87±2.31 23.75±2.28 23.92±2.47 15.32±3.17*14.41±2.73*15.04±3.01*19.21±2.19△17.36±2.57△18.74±1.93△24.23±1.88 24.89±2.32 15.45±2.43*15.81±2.64*18.31±2.72△18.94±3.27△正骨手法組 1023.56±2.44△▲21.88±2.76△▲22.82±2.51△▲22.59±3.06△▲23.31±3.36△▲

2.2 各組兔ABR檢測指標(biāo)的比較 見表2。與空白對照組比較，模型組Ⅲ、Ⅳ波PL及Ⅰ~Ⅲ波IPL較空白對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與模型組比較，普通手法組及正骨手法組的Ⅲ、Ⅳ波PL及Ⅰ~Ⅲ波IPL均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與普通手法組比較，正骨手法組的Ⅲ、Ⅳ波PL及Ⅰ~Ⅲ波IPL縮短更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示普通手法與平衡復(fù)位正骨手法均能改善兔頸源性突發(fā)性耳聾模型ABR檢測指標(biāo)，促進(jìn)聽覺功能恢復(fù)，平衡復(fù)位正骨手法的療效優(yōu)于普通手法。

表2 各組兔ABR檢測指標(biāo)比較（ms，s）

表2 各組兔ABR檢測指標(biāo)比較（ms，s）

PL IPL組別 nⅠ波 Ⅲ波 Ⅳ波 Ⅰ~Ⅲ波 Ⅲ~Ⅳ波 Ⅰ~Ⅳ波空白對照組 10 1.51±0.18 2.94±0.22 3.83±0.24 1.43±0.12 0.88±0.26 2.33±0.28模型組 10普通手法組 10 1.54±0.23 3.23±0.18*4.14±0.27*1.52±0.22 3.09±0.24△4.01±0.23△1.68±0.21*1.57±0.22△0.93±0.15 2.40±0.25 0.91±0.27 2.36±0.21正骨手法組 101.51±0.19 2.97±0.21△▲3.89±0.18△▲1.47±0.18△▲0.90±0.25 2.34±0.19

3 討 論

突發(fā)性耳聾，可歸屬于中醫(yī)“暴聾”的范疇。其病機(jī)是外邪侵襲，氣滯血瘀，閉阻耳竅，或氣虛不能行血，耳竅失養(yǎng)所致，而氣血瘀阻是耳聾發(fā)病的重要病機(jī)。故治療當(dāng)以疏通經(jīng)絡(luò)，活血通竅為大法?！夺t(yī)心方》云“清旦初起，以兩手叉兩耳，極上下之，二七之，令人耳不聾”，說明運(yùn)用推拿治療耳聾的方法古代早有記載。推拿具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽等作用，是防病治病的重要手段。臨床研究表明，推拿聯(lián)合西藥或電針能緩解突發(fā)性耳聾的臨床癥狀、體征，改善椎-基底動(dòng)脈血流速度及血液流變學(xué)指標(biāo)［4-5］?！夺樉拇蟪伞ぶ巫C總要》曰“耳聾氣閉，聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)”，指出采用經(jīng)絡(luò)腧穴治療本病早有證實(shí)。臨床報(bào)道指出，針刺或電針耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、風(fēng)池等穴對突發(fā)性耳聾有較好的治療作用［6-8］。而本次正骨手法中選擇的聽宮能夠疏通耳絡(luò)、活血通竅，風(fēng)池、風(fēng)府散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開竅，諸穴合用有活血通絡(luò)、開竅啟閉的功效，能加強(qiáng)“平衡復(fù)位正骨推拿法”的臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為突發(fā)性耳聾發(fā)生可能與病毒感染、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)耳微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，以內(nèi)耳血液循環(huán)障礙為多數(shù)研究者認(rèn)可，并成為治療和研究重點(diǎn)。使用改善循環(huán)和提高耳蝸供氧量的藥物能促進(jìn)患者聽力恢復(fù)，從側(cè)面證明循環(huán)障礙可能是突發(fā)性耳聾的重要發(fā)病機(jī)制。頸椎作為活動(dòng)量最大脊柱節(jié)段的極易勞損，隨年齡增長及損傷積累可發(fā)生頸椎退變與解剖位置改變，包括突出的椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)或椎體骨刺，及椎體半脫位或上關(guān)節(jié)突滑脫等，都可壓迫椎動(dòng)脈或刺激周圍交感神經(jīng)叢，使椎動(dòng)脈痙攣，造成椎-基底動(dòng)脈供血不足，迷路動(dòng)脈管反射痙攣，導(dǎo)致內(nèi)耳血液循環(huán)急、慢性障礙，引起突發(fā)性耳聾。正骨手法能夠糾正 “骨錯(cuò)縫”，恢復(fù)脊柱的內(nèi)外力學(xué)失衡，調(diào)整由于力學(xué)失衡導(dǎo)致的頸椎關(guān)節(jié)移位，解除其對周圍神經(jīng)血管組織的卡壓及刺激，并能緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于炎癥水腫的吸收和消除［9］。

內(nèi)耳的主要血液供應(yīng)來自內(nèi)聽動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)，對血流動(dòng)力的變化極為敏感。當(dāng)各種原因?qū)е伦担讋?dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈血流速度減低及血管痙攣時(shí)，內(nèi)耳局部組織缺血、缺氧、水腫、酸堿代謝紊亂，使內(nèi)耳神經(jīng)末梢感受器受損導(dǎo)致突發(fā)性耳聾［5，10］。馮寧娜等研究指出，突發(fā)性耳聾患者的BA、VA、PICA的平均血流速度明顯高于正常健康人［11］。本次研究結(jié)果表明，與模型組比較，普通手法組及正骨手法組的BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與普通手法組比較，正骨手法組的BA、LVA、RVA、LPICA、RPICA的Vm均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明普通手法和正骨手法均能提高血流速度，改善供血，糾正內(nèi)耳局部組織的缺血、缺氧等狀態(tài)，促進(jìn)聽力恢復(fù)，且正骨手法的效果優(yōu)于普通手法。

ABR是一種理想的電生理檢查手段，正常ABR由Ⅰ～Ⅴ波組成，根據(jù)Ⅰ～Ⅴ波PL、IPL改變，可對突發(fā)性耳聾患者的聽神經(jīng)功能狀況提供直接的定位診斷，此作用為常規(guī)檢查及頭顱CT、MRI等檢查所不能代替［12］。此外，鐘乃川等［13］首次提出高刺激ABR可敏感地發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系缺血所致的損害，目前廣泛應(yīng)用于椎基底動(dòng)脈短暫缺血性眩暈患者的檢查與診斷，對內(nèi)耳微循環(huán)障礙是一個(gè)敏感指標(biāo)［14］。艾毛毛等研究指出，在突聾患者中有60%患者表為高刺激ABR的異常：包括V波潛伏期延長，Ⅰ~Ⅴ波間期延長［15］。與模型組比較，普通手法組及正骨手法組的Ⅲ、Ⅳ波PL及Ⅰ~Ⅲ波IPL均縮短（P＜0.05），正骨手法組的改善優(yōu)于普通手法組（P＜0.05）。說明普通手法和正骨手法均能高腦干血氧供應(yīng)，改善神經(jīng)元代謝、恢復(fù)突觸效能，同時(shí)改變內(nèi)耳缺氧狀態(tài)，從而使腦干聽覺通路傳導(dǎo)修復(fù)，且正骨手法的效果優(yōu)于普通手法。

綜上所述，“平衡復(fù)位正骨推拿手法”能對抗血管痙攣，改善微循環(huán)及腦干聽覺通路傳導(dǎo)，促進(jìn)聽力恢復(fù)，在治療頸源性突發(fā)性耳聾中能發(fā)揮積極的治療作用。

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Effect of Bone-Setting manipulation on Blood Flow Velocity and Auditory Brainstem Responses of Cervicogenic Sudden Hearing Loss Model Rabbits

ZHOU Xiang，HE Jiaying，GAO Ting，et al.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang，Hangzhou 310007，China.

Objective：To observe the effect of bone-setting manipulation on blood flow velocity and auditory brainstem responses of cervicogenic sudden hearing loss model rabbits and explore its possible mechanism.Methods：40 big ear rabbits were randomly and equally divided into the control group，the model group，common massage group，bone-setting manipulation group，with ten rabbits in each.Cervicogenic sudden hearing loss model was duplicated by injecting sclerosing agent.Rabbits in the control group and the model group received no treatment，while rabbits in common massage group and bone-setting manipulation group were treated with dexamethasone intravenous drip of 0.47mg/kg once a day，3 days later，decreased to 0.23 mg/kg once a day，3 days again，and with vitamin B1 and vitamin B12 intramuscular injection of 4.67 mg/kg and 0.02 mg/kg once a day，based on which，the common massage group was treated with conventional massage and the bone-setting manipulation group was treated with bone-setting manipulation continuously for 14 days.The mean blood flow velocity（Vm）of bilateral vertebral artery，basilar artery，and bilateral posterior inferior cerebellar artery were detected by transcranial Doppler（TCD）.The peak latency（PL）ofⅠ，ⅢandⅣwave and the interpeak latency（IPL）ofⅠ~Ⅲ，Ⅲ~Ⅳ，Ⅰ~Ⅳ wave on the left were detected at 50 Hz high stimulation.Results：Compared with the control group，the mean blood flow velocity（Vm）of BA，LVA，RVA，LPICA and RPICA in the model group was decreased significantly；the peak latency ofⅢ，Ⅳwave and the interpeak latency ofⅠ~Ⅲwave in the model group were extended significantly（P＜0.05）；compared with the model group，the mean blood flow velocity（Vm）of BA，LVA，RVA，LPICA and RPICA in the common massage group and bone-setting manipulation increased significantly；the peak latency ofⅢ，Ⅳwave and the interpeak latencyⅠ~Ⅲwave in the model group were shortened significantly（P＜0.05）.Conclusion：The bone-setting manipulation can resist vascular spasm and improve microcirculation and the conduction of the brainstem cochlear path，which is order to promote hearing recovery.

R244.1

A

1004-745X（2017）03-0412-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.011

2016-08-09）

杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20150733Q55）