個(gè)案管理介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中的研究

摘 要 我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入快速老齡化階段，為滿足老年人健康養(yǎng)老的服務(wù)需求，產(chǎn)生了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式。個(gè)案管理是提供給那些正處于多重問(wèn)題但無(wú)法有效利用社會(huì)資源滿足自我需求的服務(wù)對(duì)象提供整合性服務(wù)的一種社會(huì)工作方法。個(gè)案管理應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有效連接，滿足老年人的多重需求，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展。

關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 個(gè)案管理 養(yǎng)老服務(wù)

作者簡(jiǎn)介：吳曹禎姝，楚雄師范學(xué)院政治與公共管理學(xué)院，研究方向：老年社會(huì)工作、民族社會(huì)工作。

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.236

我國(guó)已進(jìn)入快速老齡化階段，老齡人口占全球老齡人口總量的五分之一。老年人的生活照料和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求加大，而目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源及彼此相互獨(dú)立的服務(wù)體系不能夠滿足日益增長(zhǎng)的需求，2015年國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，指出要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，以滿足人民多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。 個(gè)案管理是社會(huì)工作的核心技術(shù)之一，它通過(guò)一系列的服務(wù)連接和整合各種資源以滿足案主的多樣化需求，廣泛應(yīng)用于老年照顧、精神健康和殘疾人康復(fù)等社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域。在醫(yī)療和養(yǎng)老資源有限的情況下，個(gè)案管理可以整合和利用資源，以科學(xué)、專業(yè)的方法將不同的養(yǎng)老需求及資源連接起來(lái)，有效滿足老年人健康和養(yǎng)老需求，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的發(fā)展。

一、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展現(xiàn)狀

隨著中國(guó)人平均壽命的延長(zhǎng)，失能、殘障及需要幫助的老齡人口比率顯著增加。據(jù)民政部發(fā)布的2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截止2015年底全國(guó)60歲及以上老年人達(dá)2.22億，其中65歲及以上人口為1.44億，有接近4000萬(wàn)的半失能、失能、失智老人。全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有11.6萬(wàn)個(gè)，各類養(yǎng)老床位有672.7萬(wàn)張，每千名老年人擁有30.3張。過(guò)去十年間中國(guó)人的疾病負(fù)擔(dān)發(fā)生轉(zhuǎn)變，冠心病、糖尿病、癌癥等顯著增加，老年人醫(yī)療費(fèi)用增加了3倍，住院和護(hù)理需求量也在不斷的增加。但由于缺乏對(duì)養(yǎng)老需求的分類，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較少能對(duì)入住提供較高層次的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。而大型醫(yī)院對(duì)有急性病的老年人進(jìn)行救治后，很難對(duì)大病恢復(fù)期、慢性病、絕癥晚期等老年人提供適宜養(yǎng)老服務(wù)。

隨著我國(guó)家庭規(guī)模不斷核心化，能承擔(dān)老年人照料成員的減少，家庭的養(yǎng)老功能逐漸弱化。老年人日益增多，同時(shí)對(duì)健康服務(wù)的需求也日漸加大，為老年人提供適宜的、綜合的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)就顯得非常重要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是一種區(qū)別于傳統(tǒng)的只強(qiáng)調(diào)單一性的養(yǎng)老服務(wù)的模式，打破了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的割裂狀態(tài)，它是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，更加注重將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源整合起來(lái)的新型養(yǎng)老模式，能夠滿足老年人，尤其是失能、部分失能、高齡、空巢以及患病老人的生活照料、精神慰籍和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。 自2013年國(guó)務(wù)院、民政部等相關(guān)部門相繼發(fā)文推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，2016年經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門和民政部門推薦，已確定北京市東城區(qū)、上海市徐匯區(qū)等90個(gè)市（區(qū)）作為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)試點(diǎn)單位，積累醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)，逐步推開。

二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式

目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有三種模式，這三種模式都是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，將社會(huì)資源利用達(dá)到最大化，從而更好的解決老有醫(yī)養(yǎng)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)

具備條件的醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)中心可開辦養(yǎng)老服務(wù)或轉(zhuǎn)變成康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理醫(yī)院，為周圍社區(qū)老年人提供綜合的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院投資新建了青杠老年養(yǎng)護(hù)中心，這是全國(guó)首家由大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是2009年國(guó)家基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目。該老年養(yǎng)護(hù)中心依托重醫(yī)大附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老和康復(fù)等服務(wù)的無(wú)縫連接，入住老年人可獲得一站式服務(wù)。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)

有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可開設(shè)老年病醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。青島市福山養(yǎng)老院是集醫(yī)、護(hù)、養(yǎng)為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，床位1000余張，建立了二級(jí)專科康復(fù)醫(yī)院，設(shè)置專業(yè)門診，配備先進(jìn)的醫(yī)療康復(fù)設(shè)備，能夠?yàn)槿胱C(jī)構(gòu)的老人提供快速、有效的就診治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。同時(shí)它還是青島市康復(fù)、老護(hù)和專護(hù)的醫(yī)保和社區(qū)門診的定點(diǎn)單位，可為老人提供服務(wù)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，合作醫(yī)院為老年人提供綠色就診通道，同時(shí)醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)理人員定期到老年機(jī)構(gòu)巡診，為患病老年人提供醫(yī)療服務(wù)。鄭州市第九人民醫(yī)院在2012年聯(lián)合河南省36家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)起成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，成立了由醫(yī)護(hù)人員組成的專職老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)巡診隊(duì)，定期到聯(lián)盟成員單位為入住的老人進(jìn)行巡診、健康教育和體檢等。為聯(lián)盟機(jī)構(gòu)老人開啟就醫(yī)綠色通道，逐步形成了小病診治，大病入院治療，老人痊愈后送回養(yǎng)老院的雙向轉(zhuǎn)接的醫(yī)養(yǎng)合作模式。

三、個(gè)案管理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的適用性

目前我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式還處于試點(diǎn)階段，還未形成統(tǒng)一、完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老受到了幾方面因素的制約：缺乏有效、統(tǒng)一的老年照顧需要評(píng)估體系；老年人不同機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)介存在障礙；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)部門之間缺乏有效溝通與合作。 解決這些困境，更好的面對(duì)人口老化現(xiàn)象，除了政府在政策上進(jìn)行支持和倡導(dǎo)外，還需要一群認(rèn)識(shí)以及懂得老人生理、心理和社會(huì)支持系統(tǒng)的專業(yè)人士共同合作，設(shè)計(jì)計(jì)劃及提供服務(wù)。

20世紀(jì)70年代的個(gè)案管理是服務(wù)傳輸中不可缺少的一部分，因?yàn)橛袕?fù)雜需要的服務(wù)對(duì)象需要多重服務(wù)，個(gè)案管理的主要工作是把服務(wù)對(duì)象與所需服務(wù)連接在一起。到了80年代后，個(gè)案管理除了連接資源外還需要監(jiān)察進(jìn)展情況。90年代后期，個(gè)案管理員承擔(dān)了雙重角色：聯(lián)結(jié)和監(jiān)察服務(wù)；提供直接服務(wù)。當(dāng)前，個(gè)案管理成為被接受的向服務(wù)對(duì)象及其家庭提供社會(huì)服務(wù)的方式。 美國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)將社會(huì)工作個(gè)案管理定義為一種提供服務(wù)的方法，它通過(guò)專業(yè)社會(huì)工作者評(píng)估案主和案主家庭的需求，并安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、評(píng)估以及倡導(dǎo)一系列多項(xiàng)服務(wù)來(lái)滿足特定服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜需求。

個(gè)案管理同時(shí)包含了宏觀和微觀的工作，通過(guò)計(jì)劃、統(tǒng)籌、安排各項(xiàng)資源以滿足服務(wù)對(duì)象的不同需求，使服務(wù)對(duì)象收益，以達(dá)到全面照顧的目標(biāo)。 由于養(yǎng)老方式的改變，老年人的需求也隨之有了變化，如健康、經(jīng)濟(jì)、住房和社會(huì)支持等方面可能存在問(wèn)題。個(gè)案管理能夠?yàn)槟切┱幱诙嘀貑?wèn)題需要多種服務(wù)的案主提供協(xié)助，個(gè)案管理應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中，工作人員能夠按照老人不同健康狀況及需要，提供適合的照顧計(jì)劃和服務(wù)建議，而不是籠統(tǒng)地提供一般性服務(wù)。

在網(wǎng)絡(luò)層面，個(gè)案管理通過(guò)在不同的組織之間建立起有效連接，如在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心等部門進(jìn)行連接，并形成常規(guī)化的轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)系統(tǒng)中可利用資源。在服務(wù)層面上，個(gè)案管理促進(jìn)老年人與可用的服務(wù)資源進(jìn)行連接，為老年人提供全面且多樣化的服務(wù)信息，并監(jiān)督服務(wù)的有效性。在技術(shù)層面上，個(gè)案管理通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象信息的保存和記錄，服務(wù)檢測(cè)與評(píng)估，服務(wù)轉(zhuǎn)介等方法來(lái)協(xié)助服務(wù)對(duì)象。個(gè)案管理通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)和技術(shù)這三個(gè)層面能夠有助于解決醫(yī)療和養(yǎng)老資源分化的狀態(tài)。

四、個(gè)案管理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的可行性

個(gè)案管理是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，個(gè)案管理員與服務(wù)對(duì)象建立關(guān)系，完成一個(gè)整體性的評(píng)定、制定服務(wù)計(jì)劃、取得服務(wù)、克服障礙，整合及檢視服務(wù)是否有效地被提供，和服務(wù)對(duì)象一起再度評(píng)估以決定是否要改變計(jì)劃或開始結(jié)案工作。 這個(gè)過(guò)程一般分為三個(gè)階段，分別是初始評(píng)估、制訂計(jì)劃和落實(shí)。

（一）初始評(píng)估階段

個(gè)案管理的初始評(píng)估階段是對(duì)服務(wù)對(duì)象以及服務(wù)對(duì)象所處的環(huán)境做診斷和研究，包括初步接觸和收集初始評(píng)估資料。工作重點(diǎn)在于評(píng)估服務(wù)需要，判斷是否與機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)相吻合并確定服務(wù)對(duì)象是否有資格得到服務(wù)。所收集的資料和評(píng)估的主要范疇包括生理機(jī)能、日常自理活動(dòng)、心理機(jī)能、社會(huì)功能、財(cái)政狀況及其它因素。不同健康程度的老年人，在對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的需求不一樣，所擁有的資源不一樣，通過(guò)收集資料與評(píng)估，尤其是對(duì)老年人的健康進(jìn)行評(píng)估，來(lái)確定老年人的能力和服務(wù)需求是什么，機(jī)構(gòu)是否能夠?yàn)樵摲?wù)對(duì)象提供相應(yīng)的服務(wù)。

（二）制定計(jì)劃

制定計(jì)劃是一個(gè)過(guò)程，它用來(lái)確定將來(lái)用有組織的方式輸送服務(wù)。這一階段將工作重點(diǎn)放在形成服務(wù)方案和安排服務(wù)的傳輸上。個(gè)案管理員依據(jù)前期的評(píng)估確定一整套計(jì)劃，為服務(wù)對(duì)象提供一整套完整的服務(wù)，包括治療、康復(fù)和照顧計(jì)劃。健康老人、無(wú)疾病的半失能老人和患有慢性病但生活能夠自理的老年人可安排居住在普通養(yǎng)老院以提供生活照料為主，由社區(qū)服務(wù)中心提供相應(yīng)的疾病預(yù)防和保健、健康管理等基本的衛(wèi)生服務(wù)；有急性病的老年人轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上大型醫(yī)院進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受整體性服務(wù)；對(duì)于患有慢性疾病、惡性疾病、大病初愈和晚期絕癥等老人，以疾病診治、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，生活照料、文化服務(wù)等養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)。

（三）落實(shí)

第三個(gè)階段是落實(shí)，執(zhí)行和評(píng)估服務(wù)計(jì)劃。在這個(gè)階段個(gè)案管理員直接提供服務(wù)，或是監(jiān)察服務(wù)傳輸并且評(píng)估服務(wù)質(zhì)量。老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這一相對(duì)封閉的生活環(huán)境當(dāng)中，會(huì)產(chǎn)生一系列身心上的不適應(yīng)，個(gè)案管理員通過(guò)個(gè)案支持、危機(jī)干預(yù)、心理疏導(dǎo)等方式，直接提供社會(huì)支持協(xié)助老人恢復(fù)和重建適應(yīng)能力，重新建立良好的社交網(wǎng)絡(luò)，適應(yīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活。同時(shí)根據(jù)服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行資源的銜接和協(xié)調(diào)，將老年人所需要的服務(wù)聯(lián)結(jié)到一起，通過(guò)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院、護(hù)理院以及臨終關(guān)懷院等機(jī)構(gòu)的協(xié)商，與服務(wù)對(duì)象家人、護(hù)工、治療師、理療師等人員的溝通，統(tǒng)籌和整合資源來(lái)完成對(duì)老年人的照顧、治療和康復(fù)。

注釋：

關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見.http：//www.gov.cn/xinwen/2015- 11/20/content_2969404.htm.2015-11-20.

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