重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后的相關(guān)性分析

蔡智基++劉明++劉美秋

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥與預(yù)后的相關(guān)性。 方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科2008年1月～2014年1月收治的45例行去骨瓣減壓手術(shù)的顱腦損傷患者的臨床資料，對患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥和6個(gè)月后的GOS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥主要包括腦膨出14例，需處理的腦積水5例、癲癇7例、顱內(nèi)感染6例、硬膜下積液18例。隨訪1年以后預(yù)后良好26例，預(yù)后不良19例。結(jié)論 顱腦損傷患者在行去骨瓣減壓手術(shù)后并發(fā)癥較常見，其中腦膨出和需要V-P分流的腦積水是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)后

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0083-03

Analysis of the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury

CAI Zhiji LIU Ming LIU Meiqiu

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between postoperative complications and prognosis of decompressive craniectomy in the patients with severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 45 patients with craniocerebral injury undergoing decompressive craniectomy in the department of neurosurgery in our hospital from January 2008 to January 2014 were analyzed retrospectively. The postoperative complications and GOS scores after 6 months were analyzed statistically. Results The postoperative complications of decompressive craniectomy included 14 cases of encephalocele， 5 cases of hydrocephalus to be treated， 7 cases of epilepsy， 6 cases of intracranial infection and 18 cases of subdural effusion. After 1-year follow-up， 26 cases were with good prognosis， and 19 cases were with poor prognosis. Conclusion Postoperative complications of decompressive craniectomy in the patients with craniocerebral injury are common. Among them， encephalocele and hydrocephalus requiring V-P shunt are important predictive factors for poor prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Complications； Prognosis

顱腦損傷是一種常見的高病死率及致殘率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。重型顱腦損傷常導(dǎo)致持續(xù)的器官功能障礙和永久的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且需要高額的治療和護(hù)理費(fèi)用，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。顱腦損傷的治療通常需要采取綜合治療，包括保守治療和手術(shù)治療。臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照顱腦損傷的救治指南，充分衡量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處后選擇，特別是是否需要行去骨瓣減壓術(shù)[1]。去骨瓣減壓手術(shù)包括單側(cè)減壓和雙側(cè)減壓，其中單側(cè)減壓一般在清除顱內(nèi)挫傷灶和血腫后、腦腫脹仍明顯時(shí)采用，而雙側(cè)去骨板一般用于彌漫性腦腫脹。去骨瓣減壓手術(shù)始于20世紀(jì)70年代，盡管關(guān)于去骨瓣減壓手術(shù)是否能夠降低死亡率和改善預(yù)后仍存在一定的爭議，但不可否認(rèn)的是去骨瓣減壓術(shù)目前已成為重型顱腦損傷后難治性顱高壓處理的重要方式[2，3]。本文通過回顧性分析我科過去7年收治的45例行去骨瓣減壓減壓手術(shù)的顱腦損傷患者的臨床資料，評估術(shù)后并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2008年1月～2014年1月收治的45例顱腦損傷患者，其中男24例，女21例。年齡16～65歲，平均45.2歲。其中車禍傷 31例，墜落傷 9例，其他5例。入院時(shí)所有患者GCS評分3～8分，開放性損傷5例，雙側(cè)瞳孔散大6例，一側(cè)瞳孔散大30例，均在傷后12 h內(nèi)進(jìn)行至少1次頭顱CT檢查。去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：①腦膨出指CT可見腦皮質(zhì)膨出超出減壓窗外1.5 cm；②硬膜下積液指CT見硬膜下新月形低密度影最厚處超過1 cm；③腦積水指腦室明顯擴(kuò)大，CT上腦室周圍見低密度影或臨床癥狀惡化，需要行V-P分流者。④癲癇：術(shù)后有明確記錄的癲癇發(fā)作至少2次。⑤顱內(nèi)感染：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫高于38.5℃）、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染，腦脊液培養(yǎng)陽性或陰性。

1.2 手術(shù)方法

遵照我院神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)指征，單側(cè)去骨瓣減壓采用標(biāo)準(zhǔn)的外傷大骨瓣減壓，具體手術(shù)方式：患者取仰平臥位，頭偏向?qū)?cè)約45°；頭皮切口起自顴弓上緣耳屏前1 cm，向后繞過耳廓，并繼續(xù)向上繞過頂結(jié)節(jié)后，最后止于中線發(fā)際內(nèi)；常規(guī)鉆開顱，注意骨窗下緣咬平至顴弓上緣；放射狀剪開硬膜，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，仔細(xì)止血；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，取人工硬腦膜一片減張嚴(yán)密縫合硬腦膜，皮下留置引流管一根，逐層縫合頭皮。雙側(cè)去骨瓣減壓采用冠狀切口雙側(cè)額顳頂骨瓣減壓，具體手術(shù)方式：患者平仰臥位，頭部保持正中位，頭皮切口起自一側(cè)顴弓上緣耳屏前1 cm，經(jīng)冠狀縫至對側(cè)顴弓；骨窗：向下至眉弓上緣，向上至冠狀縫前緣，兩側(cè)至顴弓上緣，中間保留骨橋。整塊取下骨瓣；于矢狀竇兩側(cè)分別剪開硬腦膜；徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，仔細(xì)止血；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，取人工硬腦膜一片減張嚴(yán)密縫合硬腦膜，皮下留置引流管一根，逐層縫合頭皮。本組病例中采用單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)36例，雙側(cè)去骨瓣減壓9例。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU病房進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者的臨床資料（包括病例和影像學(xué)資料）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別記錄患者住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后1年進(jìn)行電話隨訪，對患者進(jìn)行GOS評分。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)（5分：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：殘疾，但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分：死亡），本組病例GOS評分>3分者判定為預(yù)后良好，≤3分者判定為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對結(jié)果進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析并發(fā)癥與預(yù)后之間的關(guān)系，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

45例行去骨瓣減壓手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦膨出14例（31.1%），需處理（V-P分流）的腦積水5例（11.1%）、癲癇7例（15.6%）、顱內(nèi)感染6例（13.3%）、硬膜下積液18例（40.0%）。隨訪1年后GOS評分顯示，5分16例（35.6%），4分10例（22.2%），3分12例（26.7%），2分2例（4.4%），1分5例（11.1%）。預(yù)后良好26例（57.8%），預(yù)后不良19例（42.2%）。單因素分析顯示腦膨出和需要V-P分流的腦積水與預(yù)后不良有關(guān)（P<0.05）。見表1、2。

3討論

重型顱腦損傷后是否采用去骨瓣減壓到目前為止仍是有爭議的，爭議的焦點(diǎn)主要在于病例的選擇、手術(shù)的時(shí)機(jī)及對長期預(yù)后的影響[1-6]。本研究通過分析去骨瓣減壓手術(shù)后并發(fā)癥，探討其與患者長期預(yù)后的關(guān)系，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對手術(shù)并發(fā)癥的處理和對長期預(yù)后的判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)局部減壓窗的腦膨出在去骨瓣減壓術(shù)后較為常見（31.1%）。關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后局部腦膨出的處理，目前尚無統(tǒng)一的意見[6-8]。而這部分患者往往預(yù)后不良，特別是其中部分患者膨出腦組織崁頓壞死，局部形成軟化灶者[8-10]。因?yàn)樾」谴案菀自斐赡X組織嵌頓壞死，我們認(rèn)為一旦決定去骨瓣減壓，選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并將硬腦膜嚴(yán)密減張縫合是減少腦膨出并發(fā)癥的關(guān)鍵。去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦積水的概率為11.1%，其發(fā)生機(jī)制仍不明確，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：年齡、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦脊液搏動(dòng)波形的改變以及中線的移位[11，12]。腦積水在行顱骨修補(bǔ)之前很少需要行分流手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)癥狀性腦積水與預(yù)后不良顯著相關(guān)。硬膜下積液的原因被認(rèn)為與創(chuàng)傷破壞了蛛網(wǎng)膜下腔的完整性、去骨瓣減壓術(shù)造成腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)[13]。又有部分學(xué)者認(rèn)為其與去骨瓣減壓術(shù)后升高的腦灌注壓有一定的關(guān)系[14]。極少數(shù)患者硬膜下積液可發(fā)展為硬膜下水瘤（具有占位效應(yīng)），需采取分流手術(shù)，大部分的硬膜下積液可采取保守治療。盡管術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率很高，但分析發(fā)現(xiàn)硬膜下積液與預(yù)后并無顯著性關(guān)系。本組病例中癲癇的發(fā)生率為15.6%，這與以前研究中報(bào)道的成人重型顱腦外傷后癲癇的發(fā)生率為10%～15%大致相仿[15]。同時(shí)進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后癲癇與患者最終的預(yù)后并無明顯相關(guān)性。本組病例中顱內(nèi)感染的發(fā)生率為13.3%，通過積極的抗感染治療和腰大池引流，感染均得到控制。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染與預(yù)后不良無明顯相關(guān)性。同時(shí)我們認(rèn)為為了減少顱內(nèi)感染和切口愈合不良的發(fā)生概率，在切口設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意皮瓣的基底與高度之比>1，同時(shí)在開顱時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈；在行雙額去骨瓣減壓術(shù)時(shí)應(yīng)該盡量避免打開額竇，一旦額竇開放，應(yīng)注意保持額竇黏膜的完整性，小心將黏膜推向竇腔并填入浸有慶大霉素的明膠海綿，最后用骨蠟仔細(xì)封閉竇口，關(guān)顱時(shí)注意硬腦膜的嚴(yán)密縫合，減少術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的幾率[16]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓手術(shù)后并發(fā)癥較多，選擇病例時(shí)更應(yīng)該慎重，充分考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益。手術(shù)后腦膨出和需要處理的腦積水往往預(yù)示著預(yù)后不良。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hutchinson PJ，Kolias AG，Timofeev IS，et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension[J]. N Engl J Med，2016，375（12）：1119-1130.

[2] Ransohoff J，Benjamin V. Hemicraniectomy in the treatment of acute subdural haematoma[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1971，34：106.

[3] Vashu R，Sohail A. Decompressive craniectomy is indispensible in the management of severe traumatic brain injury[J]. Acta Neurochir（Wien），2011，153：2065-2066.

[4] Honeybul S，Ho KM，Lind CR，et al. The future of decompressive craniectomy for diffuse traumatic injury[J]. J Neurotrauma，2011，28： 2199-2200.

[5] Miller K，Eljamel S. Does size and site matter in therapeutic decompressive craniectomy？ A laboratory-based experimental study[J]. World Neurosurg，2016，95：441-446.

[6] Kolias AG，Kirkpatrick PJ，Hutchin son PJ. Decompressive craniectomy：Past，present and future[J]. Nat Rev Neurol，2013，9：405-415.

[7] Honeybul S，Ho KM，Lind CR，et al. Observed versus predicted outcome for decompressive craniectomy：A popula- tion-based study[J]. J Neurotrauma，2010，27：1225-1232.

[8] Zhou L，Yu J，Sun L，et al. Overdrainage after ventriculoperitoneal shunting in a patient with a wide depressed skull bone defect：The effect of atmospheric pressure gradient[J]. Int J Surg Case Rep，2016，15（29）：11-15.

[9] Grindlinger GA，Skavdahl DH，Ecker RD，et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：Clinical study，literature review and meta-analysis[J]. Sp-ringerplus，2016，5（1）：1605.

[10] Adams H，Kolias AG，Hutchinson PJ. The Role of Surgical Intervention in Traumatic Brain Injury[J]. Neurosurg Clin N Am，2016，27（4）：519-528.

[11] Cooper DJ，Rosenfeld JV，Murray L，et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumaticbraininjury[J]. N Engl J Med，2011，364：1493，1502.

[12] Kaen A，Jimenez-Roldan L，Alday R，et al. Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy，does it predict posttraumatic hydrocephalus？[J]. J Neurosurg，2010， 113：1287–1293.

[13] Barthélemy EJ，Melis M，Gordon E，et al. Decompressive Craniectomy for Severe Traumatic Brain Injury：A Systematic Review[J]. World Neurosurg，2016，88：411-420.

[14] Lang JK，Ludwig HC，Mursch K，et al. Elevated cerebral perfusion pressure and low colloid osmotic pressure as a risk factor for subdural space-occupying hygromas？[J]. Surg Neurol，1999，52：630-637.

[15] Kolias AG，Adams H，Timofeev I，et al. Decompressive craniectomy following trau-matic brain injury：Developing the evidence base[J]. Br J Neurosurg，2016，30：246-250.

[16] Stiver SI. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J]. Neurosurg Focus，2009，26（6）：E7.

（收稿日期：2016-05-16）