胸腰椎爆裂性骨折后路內(nèi)固定手術(shù)中融合與非融合手術(shù)療效的比較研究

高峰+張智達(dá)+任應(yīng)清+孫成群

[摘要] 目的 比較研究融合與非融合手術(shù)對(duì)胸腰椎爆裂性骨折后路內(nèi)固定手術(shù)療效的影響。 方法 回顧性分析我院2012年2月～2015年2月接受后路內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共78例。研究組采用非融合手術(shù)方式共35例，對(duì)照組采用融合手術(shù)方式共43例，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀察兩組患者手術(shù)前后以及1年后傷椎Cobb角，判斷矯正丟失情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者腰部功能情況。 結(jié)果 經(jīng)比較，研究組手術(shù)時(shí)間[（1.42±0.20）h]少于對(duì)照組[（1.60±0.40）h]（P<0.05），研究組術(shù)中出血量[（263±51）mL]與對(duì)照組[（290±94）mL]比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。研究組術(shù)后即刻傷椎Cobb角度數(shù)方面[（6.23±2.61）°]與對(duì)照組[（6.44±1.70）°]比較無(wú)明顯差異。術(shù)后1年，研究組的傷椎Cobb角度數(shù)[（11.83±3.91）°]大于對(duì)照組[（8.78±2.86）°]（P<0.05），矯正度丟失[（5.45±0.82）°]也大于對(duì)照組[（3.02±0.71）°]（P<0.05），研究組的VAS評(píng)分[（1.77±0.62）分]與對(duì)照組[（1.65±0.49）分]比較無(wú)明顯差異。 結(jié)論 胸腰椎爆裂性骨折患者行后路內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行融合，可縮短手術(shù)時(shí)間，避免取骨區(qū)并發(fā)癥及減輕費(fèi)用，且可獲得與融合手術(shù)相似的療效。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎爆裂性骨折；融合；非融合；后路內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0056-04

Comparative study of curative effect of fusion and non-fusion surgery in posterior internal fixation for thoracolumbar burst fractures

GAO Feng ZHANG Zhida REN Yingqing SUN Chengqun WEI Na

Department of Spine Surgery，Yuyao Peoples Hospital in Zhejiang Province，Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To compare the effect of fusion and non-fusion surgery on the efficacy of posterior internal fixation for thoracolumbar burst fractures. Methods Patients with thoracolumbar burst fractures who were treated with posterior internal fixation surgery in our hospital from February 2012 to February 2015 were retrospectively analyzed， and 78 patients were in compliance with the inclusion criteria. In the study group， 35 patients were given non-fusion operation. In the control group， 43 patients were given fusion operation. The operation time and blood loss during operation of the two groups were recorded. The Cobb angle of the injured vertebra was observed in both groups before and after operation and 1 year after operation. The correction loss was determined， and the pain visual analogue scale （VAS） was applied to evaluate patients' lumbar function. Results Compared with the control group， the operation time was [（1.42± 0.20）] h in the study group was less than that of [（1.60±0.40）] h in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between blood loss during operation of the study group [（263±51） mL] and the control group [（290±94） mL]（P> 0.05）. There was no significant difference in Cobb angle of the injured vertebra between the study group[（6.23±2.61）°] and the control group [（6.44±1.70）°] （P>0.05）. At one year after operation， the Cobb angle in the study group [（11.83±3.91）°] was greater than that in the control group [（8.78±2.86）°] （P<0.05）， and the correction loss [（5.45±0.82）°] was also larger than that in the control group[（3.02±0.71）°]（P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the study group [（1.77±0.62）] and the control group[（1.65±0.49）] （P>0.05）. Conclusion Posterior internal fixation of the patients with thoracolumbar burst fractures does not require routine fusion， which can shorten the operation time， avoid the complication of bone area and reduce the cost， as well as obtain similar effect as the fusion operation.

[Key words] Thoracolumbar burst fractures； Fusion； Non-fusion； Posterior internal fixation

在不斷進(jìn)步的現(xiàn)代社會(huì)，伴隨著建筑業(yè)及交通業(yè)的發(fā)展，以及住宅增高和社會(huì)老齡化的到來(lái)，脊柱骨折呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)，約占全身骨折的5%～6%，而胸腰椎骨折又是脊柱骨折中常見(jiàn)的類(lèi)型[1]，臨床患者常會(huì)出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根部損傷[2]，多數(shù)患者有較嚴(yán)重外傷病史，90%以上患者采取術(shù)治療[3，4]。隨著近年來(lái)椎弓根釘固定技術(shù)的發(fā)展，后路內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為治療胸腰椎爆裂性骨折最常用的方法[5]。但是對(duì)于術(shù)中在植入椎弓根釘后是否需進(jìn)行植骨融合這一問(wèn)題，不同學(xué)者之間仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究針對(duì)胸腰椎爆裂性骨折后路內(nèi)固定手術(shù)中融合與非融合方法的手術(shù)療效進(jìn)行相關(guān)研究和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年2月～2015年2月所有接受后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折共162例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共78例，按照手術(shù)方式將其分為研究組（非融合組）和對(duì)照組（融合組）。其中研究組共35例，其中男20例，女15例，年齡26～60歲，平均（38.2±1.5）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（6.0～42）h，平均25.8 h；病因分類(lèi)：墜落傷21例，交通事故傷12例，壓砸傷2例；損傷部位：T11 3例，T12 10例，L1 14例，L2 8例。對(duì)照組共43例，其中男29例，女14例，年齡25～63歲，平均（40.1±1.0）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（8.1～38.2）h，平均 29.6 h；病因分類(lèi)：墜落傷23例，交通事故傷18例，壓砸傷2例；損傷節(jié)段：T11 4例，T12 11例，L1 22例，L2 6例。兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線平片、CT 及 MRI 確診為單節(jié)段骨折患者，并伴有不同程度椎管內(nèi)占位；（2）未伴有脊髓神經(jīng)功能障礙；（3）接受后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)；（4）患者均充分知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲以上者；（2）有重度骨質(zhì)疏松以及病理性骨折者；（3）心、肝、腎、精神等復(fù)合性損傷者；（4）未能完成全部隨訪者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)基本由同一組醫(yī)師完成。其中研究組采用非融合手術(shù)方式，具體步驟為：患者取俯臥位，胸部及髂部墊枕，或使用腰椎手術(shù)專(zhuān)用體位墊使腹部懸空，減輕腹內(nèi)壓以減少出血。常規(guī)消毒鋪巾并確定手術(shù)節(jié)段后，采取正中入路，沿椎板向兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露傷椎及上下各一椎體，暴露過(guò)程中注意保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，透視定位下置入椎弓根釘，依據(jù)節(jié)段長(zhǎng)度及需恢復(fù)的生理曲度選擇合適長(zhǎng)度及預(yù)彎角度的固定棒，緊固釘棒系統(tǒng)。對(duì)照組采用后外側(cè)融合手術(shù)方式，定位及置釘過(guò)程基本與研究組相同，需暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分橫突，置入椎弓根釘棒系統(tǒng)后，處理傷椎上下相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板、橫突，制備植骨床，于髂后上嵴取自體髂骨或同種異體骨行后外側(cè)融合。術(shù)后1～3 d 后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，術(shù)后1年后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察兩組患者手術(shù)前后以及術(shù)后1年后傷椎Cobb角，判斷矯正丟失情況[6]，記錄疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]評(píng)價(jià)患者腰部功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量以及手術(shù)前后、術(shù)后1年傷椎Cobb角，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）等數(shù)據(jù)為計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組之間的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較（x±s）

2.2 兩組患者傷椎Cobb角變化情況及VAS評(píng)分比較

研究組和對(duì)照組術(shù)前傷椎Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后即刻傷椎Cobb角度數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年隨訪，盡管發(fā)現(xiàn)研究組患者的傷椎 Cobb 角度數(shù)及矯正度丟失情況大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是體現(xiàn)腰部功能恢復(fù)情況的VAS評(píng)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

脊柱創(chuàng)傷是基層醫(yī)院的脊柱外科最常見(jiàn)的一種疾病，脊柱創(chuàng)傷的治療目的是緩解疼痛，保護(hù)及重建脊柱的運(yùn)動(dòng)功能和脊髓保護(hù)功能。胸腰椎爆裂性骨折作為脊柱骨折中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，一般而言，因?yàn)椴环€(wěn)的程度比較嚴(yán)重，保守治療往往不能取得令人滿意的結(jié)果，需要接受手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)原則是骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以維持復(fù)位以及促進(jìn)骨融合，一般認(rèn)為內(nèi)固定無(wú)法提供持久的脊柱穩(wěn)定性，需要附加后外側(cè)植骨融合[9，10]。目前對(duì)于爆裂性胸腰椎骨折采用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定并進(jìn)行骨融合的手術(shù)方法已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可并得到推廣[11-13]。

然而，在最近一些研究中，通過(guò)評(píng)估VAS腰痛評(píng)分、SF-36評(píng)分等功能學(xué)的指標(biāo)對(duì)比，非融合的方法同樣也取得了比較滿意的結(jié)果[14，15]。Chou PH等[16]通過(guò)對(duì)22例非融合及24例融合的胸腰椎骨折手術(shù)病例進(jìn)行了一項(xiàng)十年以上的隨訪，結(jié)果是融合組與非融合組遠(yuǎn)期后凸畸形的程度無(wú)明顯差異。也有研究表明，即使使用后外側(cè)融合加上經(jīng)椎弓根植骨的方法，在防止遠(yuǎn)期的后凸畸形上仍收效甚微[17]。不過(guò)，這些研究同樣得出結(jié)論，雖然融合手術(shù)也無(wú)法避免后凸畸形的加重，但這種殘存的畸形與癥狀并無(wú)明顯相關(guān)[18]。

本研究選取了共78例胸腰椎爆裂性骨折的病例，隨機(jī)分為非融合組和融合組，計(jì)算術(shù)后即刻的Cobb角與術(shù)后1年Cobb角之間的差值，即矯正度的丟失值，經(jīng)過(guò)1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非融合組的矯正度丟失值為（5.45±0.82）°，融合組的矯正度丟失值為（3.02±0.71）°，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)中，進(jìn)行椎弓根釘置釘后，通過(guò)處理傷椎上下相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板、橫突，制備植骨床，于髂后上嵴處取自體髂骨或者同種異體骨行后外側(cè)融合，這一方法還是可以有效預(yù)防骨折術(shù)后的后凸畸形進(jìn)行性加重以及椎體高度再丟失的發(fā)生。這與以上研究略有不同，可能與近年來(lái)椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性的不斷提高有關(guān)，與早年的產(chǎn)品相比，可以提供更高的穩(wěn)定性，更強(qiáng)的固定，固定材料的防松動(dòng)、防斷裂的性能不斷的提高。同時(shí)，本研究在近幾年逐漸開(kāi)始使用高速磨鉆進(jìn)行植骨床的去皮質(zhì)化，相比傳統(tǒng)的骨鑿及咬骨鉗更加快捷和有效，同時(shí)，磨鉆產(chǎn)生的骨屑骨泥與自體骨或同種異體骨相混合，也提高了融合率[19]。然而，影像學(xué)結(jié)果的差異并不一定代表了功能的差異，本研究使用VAS評(píng)分作為體現(xiàn)患者腰部功能的指標(biāo)。在術(shù)后1年的時(shí)候，非融合組的VAS評(píng)分為（1.77±0.62）分與融合組的（1.65±0.49）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。造成這一現(xiàn)象的原因，有學(xué)者分析可能是因?yàn)榉侨诤系氖中g(shù)方法減少了對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的干擾，保留了傷椎節(jié)段的生理活動(dòng)度，避免了鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變等因素造成的繼發(fā)性腰痛[20]，目前，也有學(xué)者提出對(duì)于腰椎術(shù)后，椎體終板損傷導(dǎo)致的椎間盤(pán)細(xì)胞凋亡壞死引起的椎間盤(pán)髓核及纖維環(huán)組織退變，相比椎體高度的丟失后凸畸形的增大而言，對(duì)于腰痛的產(chǎn)生要擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任[21]。而且，即使采取后外側(cè)融合，其融合率也無(wú)法達(dá)到如椎間融合那樣滿意，較高的不融合率也造成了VAS評(píng)分的升高，造成了非融合組與融合組的疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異。因此，本文認(rèn)為，在以疼痛評(píng)分為代表的功能學(xué)表現(xiàn)上，融合與非融合的手術(shù)方式并無(wú)差異。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)間以及出血量的比較上，可以看到非融合組手術(shù)時(shí)間低于融合組，但術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。即使在術(shù)中使用了較為先進(jìn)的技術(shù)以及設(shè)備，但是暴露范圍的擴(kuò)大，植骨床的制備，以及準(zhǔn)備植骨材料均造成了手術(shù)時(shí)間的增加，這就造成了融合手術(shù)更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)中暴露，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[22]，同時(shí)也增加了神經(jīng)損傷、取骨區(qū)并發(fā)癥等危險(xiǎn)[18]。不過(guò)，相比椎間融合而言，后外側(cè)融合不需打開(kāi)椎管及處理椎間隙，出血量明顯減少。因?yàn)橹饾u進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，隨著自動(dòng)拉鉤、高速磨鉆以及先進(jìn)止血材料的廣泛應(yīng)用，后外側(cè)融合的出血量得到了進(jìn)一步的控制，在本研究中，甚至與非融合組無(wú)顯著差異，可有效減少術(shù)中輸血率。

綜上所述，在對(duì)胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，非融合的方式與融合相比，盡管1年后影像學(xué)檢查提示后凸矯正的丟失要高一些，仍然取得了與融合手術(shù)相似的功能學(xué)結(jié)果。而且，非融合的手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間上更具有優(yōu)勢(shì)，減少了術(shù)中暴露。本文建議，胸腰椎爆裂性骨折采用后路椎弓根釘內(nèi)固定后，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行融合處理，可縮短手術(shù)時(shí)間，保留脊柱局部的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可取得與融合手術(shù)相近的功能學(xué)結(jié)果。本研究隨訪時(shí)間較短，隨訪的指標(biāo)較為單一，有待更深一步的研究。

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（收稿日期：2016-10-13）