鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果觀察

李青

[摘要]目的 探討鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2016年7月本院治療的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按不同的治療方法分為保守治療組和手術(shù)治療組，每組30例。保守治療組采用手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定，手術(shù)治療組采用切開復(fù)位內(nèi)固定，比較兩組Cooney評分的優(yōu)良率及橈骨高度丟失的程度。結(jié)果 手術(shù)治療組治療后6個月Cooney評分為優(yōu)良率為93.3%，遠(yuǎn)高于保守治療組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），尤其是在波及關(guān)節(jié)面的BC型骨折中，保守治療組的優(yōu)良率為33.3%，手術(shù)治療組為81.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在橈骨高度丟失方面，手術(shù)治療組術(shù)后橈骨高度丟失均優(yōu)于保守治療組，手術(shù)治療組6個月后橈骨高度丟失僅（0.10±0.05）cm，而保守治療組高達(dá)（0.65±0.23）cm，超出了可接受的標(biāo)準(zhǔn)（橈骨高度丟失<0.5 cm）；兩組治療后第6周、第6個月橈骨高度丟失比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有良好的效果，特別是對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，值得臨床基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞]鎖定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)治療；外固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-095-04

[Abstract]Objective To explore the clinical curative effect of locking plate in the treatment of distal radius fractures.Methods 60 cases of patients with distal radius fracture treated in our hospital from January 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed and divided into conservative treatment groups and surgical treatment group according to the different treatment methods，each group of 30 cases.Patients in the conservative treatment group were treated by manual reduction and splint or plaster external fixation，while patients in the surgical treatment group were treated by open reduction and internal fixation，excellent and good rate of Cooney score and the extent of radius height loss were compared between two groups.Results Excellent and good rate of Cooney score in the surgical treatment group 6 months after treatment was 93.3%，which was far more than 70.0% in the conservative treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.01），especially in the BC type fracture with articular surface，excellent and good rate in the conservative treatment group was 33.3%，with 81.8% in the surgical treatment group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.In the aspect of radius height loss，radius height loss in the surgical treatment group after surgery were better than those in the conservative treatment group，and radius height loss in the surgical treatment group six months after surgery was only （0.10±0.05） cm，while that in the conservative treatment group was as high as （0.65±0.23） cm，which exceeded over acceptable standard （radius height loss<0.5 cm）；the difference of radius height loss the sixth week and the sixth month after treatment between two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Locking plate in the treatment of distal radius fractures has good results，especially for patients with intra-articular fractures，which is worthy of clinical use of primary hospital.

[Key words]Locking plate；Distal radius fracture；Surgical treatment；External fixation.

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨傷科常見病、多發(fā)病之一，常見于中老年人[1]。相關(guān)研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面的概率達(dá)25%[2]。以往采用石膏或夾板外固定治療該種骨折，隨著人民生活水平的提高，對手腕部功能恢復(fù)的要求變高，保守治療效果往往不能達(dá)到患者所預(yù)期，特別是波及關(guān)節(jié)面的骨折。所以目前傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定的治療手段來代替保守治療的學(xué)者逐漸增多，目的是獲得更好的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但同樣有學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折并不一定是腕關(guān)節(jié)功能下降的主要原因，即使對骨折的解剖整復(fù)也不能保證腕關(guān)節(jié)的功能良好[3-4]。為此筆者對本院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行了回顧性對照研究，對患者治療后PRWE評分及橈骨高度丟失變化等進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2012年1月～2016年7月本院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按不同的治療方法分為保守治療組及手術(shù)治療組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折，包括波及關(guān)節(jié)面及未波及關(guān)節(jié)面的簡單骨折；除外合并腕關(guān)節(jié)脫位、腹腔臟器損傷及嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。其中男21例，女39例；致傷原因：跌倒致傷47例，車禍致傷10例，重物壓砸傷3例；按橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型，A型關(guān)節(jié)外骨折37例，B型關(guān)節(jié)部分骨折18例，C型完全關(guān)節(jié)骨折5例。兩組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2治療方法

保守治療（手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定）組：除疼痛不耐受或合并嚴(yán)重心肺疾病的患者給予骨折端血腫內(nèi)浸潤麻醉外，其余不予麻醉，術(shù)者與助手反向拔伸牽引2～3 min，以糾正骨折重疊移位，術(shù)者再根據(jù)不同的骨折類型進(jìn)行復(fù)位，Colles骨折采用尺偏、掌屈復(fù)位，Smith骨折采用背伸復(fù)位法。復(fù)位完成后，予小夾板或石膏托外固定前臂6周。手法復(fù)位后即復(fù)查DR片，如復(fù)位不滿意，再次行手法復(fù)位至復(fù)位滿意。

手術(shù)治療（切開復(fù)位內(nèi)固定）組：手術(shù)采用臂叢麻醉或氣管插管全身麻醉下施行，手術(shù)切口根據(jù)骨折情況可選擇掌側(cè)或背側(cè)入路。其中掌側(cè)入路為Henry切口，切開皮膚、皮下，于橈側(cè)腕屈肌旁進(jìn)入，注意避開橈動脈及正中神經(jīng)，進(jìn)一步顯露旋前方肌后，沿該肌橈側(cè)部分切斷肌纖維，顯露骨折端及橈腕關(guān)節(jié)面。背側(cè)入路為橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)縱型切口，切開皮膚、皮下，注意橈尺神經(jīng)背側(cè)的皮支，牽開拇長伸肌，顯露骨折端及橈腕關(guān)節(jié)面。術(shù)中使用撬撥、擠壓、牽引、屈伸等方法進(jìn)行復(fù)位，盡可能保證關(guān)節(jié)面平整。待復(fù)位滿意，根據(jù)骨折類型、骨碎塊情況選擇小型鎖定接骨板、斜T形鎖定接骨板或萬向鎖定接骨板等固定。

1.3術(shù)后處理

保守治療組：手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定后囑患者抬高患肢以促進(jìn)肢體消腫，積極練習(xí)指間、掌指間關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動，在解除外固定前禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動。治療過程中若出現(xiàn)外固定過松、過緊、感覺異常（疼痛、麻木），及時就醫(yī)。6周后解除外固定，并行腕關(guān)節(jié)屈伸運動及前臂旋轉(zhuǎn)運動。

切開復(fù)位內(nèi)固定組：患者術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染24 h，開放性骨折抗生素使用延長至72 h左右，每日傷口換藥。術(shù)后5～7 d始逐漸練習(xí)手指屈伸、握拳及腕關(guān)節(jié)屈伸等運動。術(shù)后12～14 d傷口拆線。1年左右視骨折愈合情況決定是否取出內(nèi)固定，若患者情況不允許或不愿意則不考慮取出內(nèi)固定。

兩組患者均在出院后相隔1～3個月復(fù)查DR片以了解骨折情況。

1.4觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪3～21個月，平均12個月。療效評價采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分和X線片所示橈骨高度丟失評價。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分中，優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為65～79分；差為<65分[5]。X線片攝取腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，可接受標(biāo)準(zhǔn)為橈骨高度丟失<0.5 cm[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后6個月療效的比較

所有患者橈骨遠(yuǎn)端骨折均已骨性愈合，保守治療組骨折愈合時間8～13周，中位值12周；手術(shù)治療組骨折愈合時間10～16周，中位值14周。保守治療組治療后6個月Cooney評分為優(yōu)良率為70.0%，手術(shù)治療組為93.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.01）。尤其是保守治療中的BC型骨折，其優(yōu)良率偏低，共12例患者，僅有4例在治療后6個月腕關(guān)節(jié)功能達(dá)到良好，其（BC型骨折）優(yōu)良率僅為33.3%（4/12），手術(shù)治療組的（BC型骨折）優(yōu)良率達(dá)到81.8%（9/11）（χ2=5.488，P<0.05）。保守治療的A型骨折優(yōu)良率與手術(shù)治療組的A型骨折優(yōu)良率相當(dāng)，分別為94.0%及100.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組治療后6周、6個月橈骨高度丟失的比較

在橈骨高度丟失方面，保守治療組均較手術(shù)治療組高，治療后第6周，保守治療組橈骨高度丟失尚在可忍受范圍內(nèi)，為（0.35±0.12）cm；治療后第6個月時，為（0.65±0.23）cm，超出了<0.5 cm的可忍受范圍；而手術(shù)治療組在術(shù)后第6個月時，橈骨高度幾乎無明顯丟失，兩組治療后第6周、第6個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨傷科常見病之一，多見于中老年女性[2]。其原因有二：一是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm范圍為骨密質(zhì)與松質(zhì)之交界，應(yīng)力傳至此解剖薄弱處易于折斷；二是中老年人均存在不同程度的骨質(zhì)疏松[7]，尤以女性骨質(zhì)疏松明顯。陳南燕[8]認(rèn)為：橈骨遠(yuǎn)端骨折后會出現(xiàn)不同程度坍塌，給手法復(fù)位及固定帶來困難。這種坍塌現(xiàn)象（橈骨高度丟失）亦見于骨折手法復(fù)位后，本研究數(shù)據(jù)提示在骨折手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定后橈骨高度丟失情況較手術(shù)治療患者嚴(yán)重得多，這可能與肌肉的牽拉力量、骨折端無強(qiáng)有力的支撐相關(guān)，從而出現(xiàn)骨折復(fù)位后難維持的問題[9]。國內(nèi)外多位學(xué)者均認(rèn)為，橈骨高度的短縮程度與腕關(guān)節(jié)功能有著密切關(guān)系：橈骨遠(yuǎn)端短縮將導(dǎo)致畸形愈合，進(jìn)而使腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸明顯受限，是腕關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[10-12]。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，即使是中老年人對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)期望值也愈發(fā)升高，都希望能夠使用更好的治療手段來恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。筆者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組橈骨長度恢復(fù)良好，術(shù)后高度丟失程度較小，這與手術(shù)過程中使用鎖定接骨板相關(guān)，黃海晶等[13]指出，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果上，鎖定鋼板優(yōu)于普通鋼板，普通鋼板內(nèi)固定與石膏或小夾板外固定療效無明顯差異。在手術(shù)治療組中，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定的治療方式取得了較好的效果。術(shù)后第6個月，手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組，橈骨高度丟失均優(yōu)于保守治療組，特別是波及關(guān)節(jié)面的保守治療組患者，其塌陷程度達(dá)（0.65±0.23）cm，高于相關(guān)研究中的可忍受橈骨高度丟失上限（<0.5 cm）[6]。由本文結(jié)果可知，鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有4個優(yōu)點：①骨折切開復(fù)位，能夠最大程度地恢復(fù)橈骨高度，甚至完全恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，為腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；②鎖定鋼板能提供骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定及支撐作用，使患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，特別是腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉早，肌肉萎縮程度越小[14]，越利于恢復(fù)；③手術(shù)入路、復(fù)位、固定相對簡單，對設(shè)備要求低，各基層醫(yī)院均可開展；④鎖定接骨板螺釘與鋼板鎖成一體的結(jié)構(gòu)，具備角度穩(wěn)定的特性。相對于普通鋼板，在骨質(zhì)疏松性骨折塊的固定方面鎖定鋼板有明顯的優(yōu)勢，使術(shù)后螺釘松動、退釘發(fā)生率明顯降低，進(jìn)而降低橈骨高度丟失的風(fēng)險[15]。當(dāng)然，手術(shù)治療的方式也存在一些缺點，如傷口感染，本研究手術(shù)治療組中有1例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)過抗感染、傷口換藥等處理后，最終傷口于4周左右愈合。保守治療組其優(yōu)點為，一是費用低廉，避免手術(shù)；二是骨折愈合時間較手術(shù)時間短。無論以何種治療方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，其目的均是盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等）[16-17]。本結(jié)果提示，對于未波及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，可視患者意愿、醫(yī)從性選擇手術(shù)或保守治療；對于波及關(guān)節(jié)面的骨折，筆者傾向于鎖定鋼板內(nèi)固定治療，因骨折端關(guān)節(jié)面存在破壞，即使骨折手法復(fù)位，但仍缺乏強(qiáng)有力的支撐，石膏或小夾板外固定未能持久、堅固地固定骨折，骨折再移位的發(fā)生率高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面階梯、橈骨塌陷、腕關(guān)節(jié)功能障礙、骨折畸形愈合等后果，影響治療效果。使用鎖定鋼板的手術(shù)治療可使骨折復(fù)位、固定可靠，患者早期即可功能鍛煉，故保證了效果。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：方菊花）