零切跡頸椎融合器ROI—C與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療頸椎病臨床效果比較

孫柏寒++鄭柏+黃棟+辛兵+郭開今+劉永濤

[摘要] 目的 比較零切跡頸前路椎間融合器ROI-C與傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板治療頸椎病的臨床效果。 方法 回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2014年12月～2016年11月53例行頸椎前路減壓融合術治療的頸椎病患者的臨床資料，患者分為零切跡頸前路椎間融合器ROI-C組（A組，25例）和傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板組（B組，28例）。采用日本骨科學會（JOA）評分和視覺模擬量表（VAS）評分對患者術前、術后功能進行評估。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后吞咽困難以及椎間植骨融合情況。 結果 術后隨訪3～24個月。A組手術時間和術中出血量明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。A組術后吞咽困難發(fā)生率少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術后JOA及VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組同時間點JOA和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 應用零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)ROI-C治療頸椎病的療效與傳統(tǒng)頸椎前路椎間融合器聯(lián)合鈦板手術相近，但它具有手術操作簡便，術中出血少，手術時間短，術后吞咽困難發(fā)生率低的優(yōu)點。

[關鍵詞] 頸椎??；ROI-C；鈦板；頸椎前路椎間盤切除融合術

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0100-04

頸椎前路減壓椎間融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）因其可直接解除病變椎間盤及后方骨贅對頸髓或神經(jīng)根的壓迫，恢復正常的椎間高度和生理曲度，已經(jīng)作為頸椎病治療的“金標準”[1-4]。近年來一種新型零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)ROI-C逐漸廣泛的應用于臨床。本文旨在探討ROI-C在頸椎病治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月～2016年11月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行頸椎前路減壓椎間融合術患者53例的臨床資料，根據(jù)前路內(nèi)植物的不同分為兩組：25例行ROI-C內(nèi)固定融合為A組，28例行椎間融合器加鈦板內(nèi)固定術為B組。其中A組男11例，女14例，平均年齡（53.00±10.26）歲；B組男12例，女16例，平均年齡（53.57±10.66）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者術前均拍攝頸椎正側位片、過伸過屈位片、頸椎三維CT、MRI以明確診斷。20例患者伴有頸椎退行性表現(xiàn)，包括頸椎間盤信號減低、椎間骨贅形成等。10例MRI脊髓T2WI呈高信號，提示脊髓變性。所有患者均經(jīng)頸椎MRI證實頸髓和/或神經(jīng)根壓迫，且CT檢查未示頸椎后縱韌帶骨化、頸椎骨折、脫位等其它疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2手術方法

全部患者均仰臥位，按術前影像學病變節(jié)段取右側橫切口，經(jīng)C臂機透視確定病變椎間隙。安裝Caspar撐開器并撐開病變椎間隙。尖刀、髓核鉗切除病變椎間盤；切除后縱韌帶，顯露硬膜囊。部分病例后縱韌帶與硬膜囊粘連致無法分離，可留置部分后縱韌帶，使硬膜囊與后縱韌帶共同“漂浮”于椎管內(nèi)。

A組：減壓完畢后，選取合適型號的ROI-C融合器試模植入椎間隙，取出試模，取自身髂骨松質骨處理成碎骨后，充填ROI-C融合器緩慢置入椎間隙；用嵌片打入器依次將兩側預彎的椎間橋形固定嵌片打入上、下椎體。同法，依次減壓擬手術的其它椎間隙。常規(guī)留置負壓引流一根，逐層關閉切口，手術結束。

B組：減壓完畢后，試模，選擇合適大小的椎間融合器，置入自體或異體骨，放入目標椎間隙。C臂機透視下見椎間融合器位置良好，取出椎間撐開器。據(jù)減壓的范圍選擇一塊適當長度的鋼板置于椎體前緣，鉆孔，打入植骨螺釘使鋼板與椎體固定。常規(guī)留置負壓引流一根，逐層關閉切口，手術結束。

1.3 隨訪及臨床療效評價方法

所有患者均要求在術后1、3、6、12、24個月門診復查頸椎正側位片評價術后椎間融合情況、有無并發(fā)癥，判斷融合的參考標準：影像學上融合節(jié)段無透亮線，融合區(qū)無骨壞死，并有骨小梁生長通過融合間隙[5]。并在隨訪時進行術后日本矯形外科學會（JOA）制訂的17分評分標準及視覺疼痛模擬評分（VAS評分）以分別評估術后神經(jīng)功能改善情況及疼痛緩解程度。神經(jīng)功能改善率=（隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間與術中出血量情況

A組手術時間和術中出血量較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組JOA評分與VAS評分情況

A組與B組術后1、3個月及末次隨訪JOA評分較術前明顯提高（P < 0.05），A組JOA評分改善率分別25%、39%、50%，B組改善率分別為23%、37%、49%，兩組與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術后1、3個月及末次隨訪VAS評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組同時間點JOA、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術后吞咽困難及隨訪情況

B組術后3例（10%）患者發(fā)生輕度吞咽困難，在隨訪中該癥狀均消失。A組無患者發(fā)生吞咽困難，兩組吞咽困難發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。所有患者術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在術后隨訪影像學資料檢查示ROI-C頸椎融合器無松動、移位，融合器周圍骨橋形成。截至末次隨訪，50例患者達到骨性融合，平均椎間融合時間（3.21±0.31）個月，僅3例患者因隨訪時間短（<3個月），未出現(xiàn)明顯椎間骨性融合。典型病例影像學資料見圖1。

3 討論

自1955年Smith-Robison首次行ACDF以來，頸椎前路手術以直視下解除脊髓壓迫、減壓徹底等優(yōu)點在世界范圍內(nèi)很快得到廣泛開展。隨著前路鈦板的應用逐漸彌補單純使用椎間融合器植骨融合的不足，但又出現(xiàn)了螺釘松動、退出、斷裂，吞咽困難等與鈦板相關并發(fā)癥。ROI-C是采用零切跡理念設計，類似自鎖式頸椎融合器，能獲得椎間融合器聯(lián)合鈦板同樣的生物力學穩(wěn)定性[7-8]，其具有以下特點：

3.1 ROI-C具有手術時間短，手術損傷小等優(yōu)點

傳統(tǒng)的頸椎前路鈦板內(nèi)固定時，需要先將Caspar撐開器取出，嘗試數(shù)次選擇合適長度的鈦板，向手術椎間隙上、下進一步暴露。而ROI-C行內(nèi)固定時只需將ROI-C融合器通過限深工具緩慢置入椎間隙，到達滿意位置后，用嵌片打入器依次將兩側預彎的椎間橋形固定嵌片打入上、下椎體即可。其操作僅限于手術椎間隙水平，無需再作頸前組織的進一步分離和處理，比傳統(tǒng)前路鈦板內(nèi)固定相比，縮短了手術時間，減少了對頸部周圍組織的損傷。

本研究中A組手術時間和術中出血量均明顯低于B組（P < 0.05），且兩組在術后相同時間點的JOA，VAS評分無統(tǒng)計學差異（P > 0.05），說明ROI-C和經(jīng)典傳統(tǒng)內(nèi)植物相比可以取得同樣的手術療效，在早期可以改善患者癥狀，療效確切。

3.2 ROI-C可降低術后吞咽困難發(fā)生率

術后吞咽困難是頸椎前路手術常見的并發(fā)癥之一，盡管大多數(shù)患者不適癥狀能在術后 3個月后有所減輕甚至消失，但是慢性吞咽困難發(fā)生率仍在3%～21%[9]。眾多學者認為鋼板周圍形成的瘢痕包裹對吞咽困難的發(fā)生具有一定的影響作用，頸前路鋼板直接放置在食道后方，不可避免地影響到了吞咽功能，越厚的鋼板，在椎體前緣形成的切跡就越高，對食道的壓迫越嚴重，使用厚度較薄、表面光滑的鋼板可以減少吞咽困難的發(fā)生率[10-11]。ROI-C融合器采用零切跡設計，其鎖定插片內(nèi)植于手術椎間隙內(nèi)，避免了椎前占位，可降低術后吞咽困難和吞咽異物感的發(fā)生。本組中B組發(fā)生術后吞咽困難為3例，而A組無吞咽困發(fā)生，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鈦板組，所有吞咽困難不適者在末次隨訪時癥狀均消失。

3.3 ROI-C可減少植入物引發(fā)的并發(fā)癥

在臨床工作中，傳統(tǒng)的頸前路鈦板內(nèi)固定時可出現(xiàn)一些植入物相關并發(fā)癥，如鈦板與頸椎曲度貼合不佳，鈦板位置偏斜、移位，螺釘松動、脫落等[12-13]，并可導致繼發(fā)性食道、血管、神經(jīng)損傷，最嚴重的可因融合器后移壓迫頸髓致四肢癱瘓[14-20]。而本研究中ROI-C的上方采用弧形的解剖形態(tài)，可有效恢復椎間高度與頸椎前曲，鋸齒狀的外形及解剖形態(tài)以及其椎間橋形固定嵌片采用的彈性“倒刺”設計，增加了其即刻及術后穩(wěn)定性，減少應力遮擋，避免椎間隙再次塌陷[21]。本組所有隨訪的A組（ROI-C）病例，均未出現(xiàn)與內(nèi)植物失敗相關并發(fā)癥，說明使用ROI-C系統(tǒng)的內(nèi)植物失敗率低，使用安全性高。

綜上所述，ROI-C輔助的ACDF手術具有操作簡單、創(chuàng)傷小，可有效重建椎間隙高度和頸曲，植入物引發(fā)的并發(fā)癥較低，植骨融合率高等優(yōu)點，術后隨訪ROI-C組在手術時間、術中出血、且術后并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)鈦板組手術更有優(yōu)勢，可成為未來替代傳統(tǒng)頸前路鈦板內(nèi)固定術式的新方法，值得推廣應用。然而，本研究還存在樣本例數(shù)較少，隨訪時間較短等不足之處，ROI-C的遠期隨訪結果與應用優(yōu)勢仍有待進一步大樣本試驗的觀察研究。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：蘇 暢）