維持性血液透析患者血管鈣化與維生素K2攝入關系的研究

劉倩+孟曉燕+羅春明+宋雪霞

[摘要] 目的 探討維生素K2的攝入對降低血透患者血管鈣化風險的效果。 方法 選擇2014年5月～2016年5月于柳州市工人醫(yī)院腎內(nèi)科就診的維持性血液透析患者75例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為三組，分別給予不同劑量的維生素K2，即360 μg組、720 μg組及1080 μg組，每組25例，均分別采用維生素K2治療8周，計算各組患者的血管鈣化評分，觀察并記錄各組患者治療前后基質(zhì)Gla蛋白（MGP）的表達水平，并探討其與維生素K2是否存在濃度相關性。本文所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行建模處理，采用Spearman作相關性回歸分析。 結(jié)果 與治療前比較，治療后三組血液透析患者血液中血管鈣化評分均顯著降低（P < 0.05）；其中，以1080 μg組患者的下降率（56.16%）最為顯著（P < 0.05）。與治療前比較，治療后三組血液透析患者血液中MGP水平均明顯降低（P < 0.05），其中，以1080 μg組患者的下降率（46.37%）最為顯著（P < 0.05）。另外，Spearman回歸分析結(jié)果顯示，攝入維生素K2劑量與MGP水平的變化存在負相關性（r = -0.19，P < 0.01）；血清維生素K2濃度與血管鈣化評分呈負相關（r = -0.51，P < 0.05）。 結(jié)論 攝入維生素K2劑量分別與MGP水平和血管鈣化評分的變化存在負相關性，表明維生素K2的攝入可有效降低血液透析患者血管鈣化的風險。

[關鍵詞] 維生素K2；血管鈣化；腎功能衰竭；血液透析

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0088-04

腎功能衰竭是指腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)，根據(jù)發(fā)病過程的不同可分為急性和慢性腎功能衰竭兩種。其中，急性腎功能衰竭簡稱急性腎衰，是指由多種疾病導致兩腎在短時間內(nèi)喪失排泄功能，慢性腎功能衰竭是指各種原因?qū)е碌穆阅I病從發(fā)生、發(fā)展乃至晚期而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀組成的綜合征。依照腎功能的損害程度，慢性腎功能衰竭被劃分為4期：①患者無明顯癥狀但腎貯備功能下降；②腎功能不全代償期；③腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期），表現(xiàn)為患者乏力、食欲不振和貧血；④患者具備典型的尿毒癥癥狀。維持性血液透析（MHD）是腎功能衰竭患者最常采用的治療方法之一，這類患者較其他人群更容易出現(xiàn)血管鈣化，而血管鈣化又是導致心血管事件及相關死亡的因素[1-2]。近年來，慢性腎臟疾病（CKD）中血管鈣化相關發(fā)病機制的研究得到長足進展。以往認為血管鈣化是一種與細胞外液鈣磷代謝相關的被動過程，而目前認為其受血管平滑肌細胞（VSMCs）調(diào)節(jié)[1-2]。基質(zhì)Gla蛋白（matrix Gla protein，MGP）是血管壁中VSMCs的強抑制劑之一[3]，有研究顯示MGP基因沉默的老鼠在6周內(nèi)即死于嚴重的鈣化[4]。研究顯示血液透析患者維生素K2水平較低，且維生素K2在血管鈣化患者體內(nèi)維生素中所占比例較低[5-6]，而維生素K2的補充是否可降低血液透析患者的風險鮮見相關研究。本研究將基于前期結(jié)果對MHD患者補充維生素K2，研究其血管鈣化的相關情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年5月于柳州市工人醫(yī)院腎內(nèi)科就診行MHD的患者75例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為三組，分別給予不同劑量的維生素K2，即360 μg組、720 μg組及1080 μg組，每組25例?；颊呒{入標準：①年齡不低于18歲，透析齡≥3年的MHD患者，每周血透2～3次，2周內(nèi)干體重穩(wěn)定，透析經(jīng)過順利，血清白蛋白>30 g/L；②了解本研究的意義和需要檢測的指標，自愿加入研究，入組前均簽署知情同意書。排除標準：①在開始血透之前已患多年嚴重心腦血管疾病患者；②長期服用激素者；③有嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、未控制的慢性炎癥；④存在嚴重影響研究的心腦血管疾病及活動性消耗性疾病、嚴重肝臟疾??；⑤嚴重低白蛋白血癥；⑥患有活動性出血者。所納入患者男40例，女35例；平均年齡（56.27±11.73）歲；透析病程（5.02±2.03）年；X線鈣化評分為（4.19±2.52）分。經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

攝入維生素K2前留取研究對象靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清MGP和維生素K2水平。采用飛利浦雙板DR X光機完善該患者骨盆正位X光片和雙手正位X光檢查，評價髂動脈、股動脈、橈動脈及手指動脈鈣化情況，并做血管鈣化評分。之后每組患者口服相應劑量維生素K2（上海禾健營養(yǎng)食品股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.36 mg/粒，批號：20140301），3次/周，共8周。之后再次留取靜脈血標本，檢測血清MGP和維生素K2水平。

1.3 X線血管鈣化評分標準

參照Adragao等[7]提供的方法，采用2條線將骨盆X線平片分為4部分，水平線位于股骨頭切面，垂直線位于脊柱位置；雙手正位片共分為4部分，先以雙手各作為一部分，再以掌骨上方做水平線進行分隔，共8個部位，計數(shù)每個部位的鈣化，有計為1分，無計為0分，最終鈣化評分為0～8分。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有分析在SPSS 13.0中完成。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗，多組間統(tǒng)計檢驗采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，維生素K2與血管鈣化的相關性采用Spearman相關分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的血管鈣化評分變化比較

治療后，三組患者X線鈣化評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。1080 μg組患者治療后血管鈣化評分下降率為56.16%，明顯高于360 μg組（26.51%）及720 μg組（34.75%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 三組患者治療前后基質(zhì)Gla蛋白水平比較

經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后MGP水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。1080 μg組患者治療后MGP下降率為46.37%，明顯高于360 μg組（19.71%）及720 μg組（30.46%），差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 維生素K2與MGP水平、血管鈣化評分相關分析

經(jīng)Spearman相關分析顯示，攝入維生素K2劑量與MGP水平的變化存在負相關性（r = -0.19，P < 0.01）；血清維生素K2濃度與血管鈣化評分呈負相關（r = -0.51，P < 0.05）。

3 討論

MHD治療是指采用血液透析或腹膜透析兩種手段救治患者（特別是尿毒癥患者）生命，或延長其壽命的過渡方法。受各種原因影響，國內(nèi)外終末期腎病患者的病例呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。目前，進行MHD的患者不但包括慢性腎炎所致的尿毒癥，其他疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕翰〉龋е碌哪蚨景Y亦是對患者采取維持性透析的常見原因。終末期腎?。‥SRD）患者主要致死原因是心血管疾病，而血管鈣化是心血管事件發(fā)生的主要因素之一[8-10]。所謂血管鈣化是一項導致心血管疾病發(fā)生的重大危險因素，是一個類似于骨發(fā)育的、主動的、可調(diào)控的生物學過程。正因為類似于骨發(fā)生和代謝，它由內(nèi)皮細胞、間葉細胞和造血細胞三者相互作用而成，同時也是由機械損傷、炎癥、細胞新陳代謝、信號轉(zhuǎn)導等所支配的骨質(zhì)礦化的過程。動脈發(fā)生血管鈣化的時候，鈣元素以磷酸鈣的形式沉積在脈管系統(tǒng)，漸漸積聚變多的磷酸鈣能降低主動脈和支動脈的彈回率，機體內(nèi)心血管系統(tǒng)的血流動力學因而發(fā)生改變，導致主動脈瓣狹窄、心臟肥厚、心肌和下肢缺血、高血壓，以及充血性心力衰竭的發(fā)生，患者病死率大大提高。因此，血管鈣化是高血壓、糖尿病、血管損傷及CKD發(fā)生發(fā)展中的重要病理過程，可導致心肌缺血、心力衰竭、心室肥大及心臟順應性的降低、血管壁硬化程度增加等[11-13]。因此對ESRD患者血管鈣化相關因素的研究具有重要意義。

目前已有較多研究顯示維生素K2的攝入可對冠狀動脈的鈣化起到明顯緩解作用，但在血液透析的患者中是否具有相似作用，以及其機制并不完全明了[9-10]。目前研究顯示MGP為軟骨及血管的鈣化抑制劑，有研究顯示MGP基因沉默的老鼠在6周內(nèi)即死于嚴重的鈣化[4]。

MGP在對血管鈣化緩解作用過程中，主要活性MGP為由維生素K2作為輔酶的未羧化-未磷酸化的MGP（desphosphorylated-uncarboxylated matrix Gla protein，dp-uc-MGP），故在維生素K2減緩血管鈣化的過程中dp-uc-MGP起著舉足輕重的作用[14-15]。本研究中利用ELISA技術(shù)檢測的血清MGP實為dp-uc-MGP水平。

本研究通過不同劑量維生素K2的干預，對血液透析患者MGP水平及血管鈣化相關性進行了探討。其結(jié)果顯示隨著攝入維生素K2劑量的增高，血液MGP水平明顯下降，提示MGP與維生素K2的水平呈現(xiàn)負相關關系（r = -0.19，P < 0.01）；另一方面，血清維生素K2濃度越高，血管鈣化評分越低，提示維生素K2是血液透析患者發(fā)生血管鈣化的保護因素之一（r = -0.51，P < 0.05）。本研究結(jié)果與近兩年來國內(nèi)相關報道相吻合[15-17]。

盡管目前臨床上已顯示出維生素K2可對血管鈣化起著抑制作用，但其具體機制仍不十分清楚。目前國內(nèi)外學界存在以下幾種觀點[18-20]：①通過其Gla殘基結(jié)合鈣形成羥基磷灰石結(jié)晶，阻止鈣過飽和及在血管壁中沉積。游離鈣離子是MGP調(diào)節(jié)的重要信號，MGP可通過G蛋白介導的陽離子敏感機制對病理性鈣化進行調(diào)節(jié)。②MGP可觸發(fā)血管中層平滑肌細胞向骨軟骨細胞前體分化，最終轉(zhuǎn)分化為骨細胞和軟骨細胞，參與血管鈣化。③MGP通過調(diào)節(jié)堿性磷酸酶活性，參與骨形態(tài)發(fā)生蛋白2介導的骨發(fā)生過程。④研究發(fā)現(xiàn)MGP可以通過RNAKL途徑調(diào)節(jié)血管鈣化及骨的形成。

綜上所述，本研究顯示維生素K2的攝入可明顯減緩血液透析患者血管鈣化的風險，其一定程度范圍的攝入劑量與鈣化程度呈現(xiàn)負相關關系，但其最佳攝入劑量仍需進一步大樣本、多中心臨床研究予以證實。

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（收稿日期：2016-11-08 本文編輯：張瑜杰）