視覺誘發(fā)電位對(duì)外傷性視神經(jīng)病變患者聯(lián)合治療效果的評(píng)價(jià)作用

張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

視覺誘發(fā)電位對(duì)外傷性視神經(jīng)病變患者聯(lián)合治療效果的評(píng)價(jià)作用

張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

目的探討視覺誘發(fā)電位(VEP)對(duì)外傷性視神經(jīng)病變(TON)患者視神經(jīng)管減壓術(shù)+甲基強(qiáng)的松龍療效的評(píng)估價(jià)值。方法對(duì)120例TON患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)+甲基強(qiáng)的松龍治療。有光感患者30例，無光感患者90例。于治療前，治療后2、6、12周分別行VEP及視力檢查，VEP結(jié)果均與自身健眼對(duì)比，評(píng)估治療效果，分析治療前后VEP與療效的關(guān)系。結(jié)果經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療TON患者后2、6、12周，治療有效率分別為58.33%、62.65%、66.67%。其中術(shù)后12周有光感患者療效高于無光感患者，無光感但VEP有波形患者(70例)視力高于無光感VEP無波形患者(20例)(P均<0.05)。治療前VEP有波形患者100例中視力都有不同程度恢復(fù)，而無波形患者20例中僅5例恢復(fù)光感。與有光感患者比較，各時(shí)間點(diǎn)無光感患者均表現(xiàn)為P2波潛伏期延長(zhǎng)值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。與有效患者比較，各時(shí)間點(diǎn)無效患者表現(xiàn)為P2波潛伏期延長(zhǎng)值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。不同時(shí)間視力與P2波潛伏期延長(zhǎng)值均呈正相關(guān)(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2峰值正相關(guān)(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。結(jié)論VEP檢查可評(píng)價(jià)TON患者視神經(jīng)管減壓術(shù)+甲基強(qiáng)的松龍治療效果。

外傷性視神經(jīng)病變；視覺誘發(fā)電位;視神經(jīng)管減壓術(shù);鼻內(nèi)鏡手術(shù)

外傷性視神經(jīng)病變(TON)是由于鈍性或穿透性頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致的視力下降或喪失[1]，大多為視神經(jīng)間接損傷，占頭部閉合性損傷的0.5%～5%[2]。在最初的創(chuàng)傷后，腫脹的視神經(jīng)管或視神經(jīng)內(nèi)的骨頭碎片可以壓迫視神經(jīng)，從而導(dǎo)致繼發(fā)性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失[3]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)展，TON的治療更傾向于使用微創(chuàng)的手術(shù)方式，即鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)。視覺誘發(fā)電位(VEP)是臨床上早期診斷TON的必要指標(biāo)，并且有助于病情診斷評(píng)估與治療效果及預(yù)后評(píng)價(jià)。2012年6月～2016年6月，本文對(duì)VEP在TON患者病情評(píng)估及經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)+甲基強(qiáng)的松龍治療后的療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取TON患者120例(120眼)，年齡18～55(34.2±18.2)歲，均為男性單眼患者，經(jīng)瞳孔、裂隙燈、眼底、VEP、視神經(jīng)管CT等檢查明確診斷。其中有光感30例，無光感90例。致傷原因均為車禍，其中騎電動(dòng)車摔傷60例(60眼)，騎摩托車摔傷50例(50眼)，汽車撞擊傷10例(10眼)，就診時(shí)間為傷后1～3 d；受傷前視力均在正常范圍內(nèi)。其中受傷當(dāng)時(shí)昏迷患者65例，顱底骨折35例，眶尖綜合征5例，視神經(jīng)管骨折100例。健眼未見明顯異常。無光感但VEP有波形患者(70例)、無光感VEP無波形患者(20例)視力分別為0.02±0.002、0.01±0.004，兩者比較,P<0.05。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：手術(shù)中使用STORZ鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在鼻竇內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下打開蝶竇內(nèi)側(cè)壁，尋找視神經(jīng)管隆突，全程打開視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁及總腱環(huán)，局部敷明膠海綿[4]，用地塞米松1 mL注射液溶鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg浸濕。藥物治療：①大劑量皮質(zhì)激素沖擊療法[5]：就診時(shí)間在傷后3 d以內(nèi)的給予甲基強(qiáng)的松龍2 g維持靜滴24 h，后改為0.5 g，2次/d靜滴，每3天減半量分別為0.5 g、0.25 g，1次/d靜滴，然后停藥；受傷3 d以后就診的直接給予甲基強(qiáng)的松龍0.5 g,2次/d靜滴，依上法減量；②鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和擴(kuò)血管藥物等支持治療。術(shù)后主要觀察術(shù)腔恢復(fù)情況及根據(jù)視力恢復(fù)情況指導(dǎo)用藥。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：從無光感到有光感，或較殘余視力提高，或視野有改善，被判定為視力改善，治療有效。否則，則判定為視力并無改善，治療無效。

1.3 VEP的檢測(cè) 采用德國(guó)Rola的ETISCAN(version3.15)視覺電生理檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。在患者就診時(shí)，治療2、6、12周分別行VEP檢查。P2波峰值為受傷眼峰值與健眼峰值相比的百分?jǐn)?shù)，潛伏期延長(zhǎng)值為受傷眼與健眼P2波潛伏期的差值。

1.4 視力的檢測(cè) 在患者就診時(shí)，治療2、6、12周分別行視力檢測(cè)。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)“E”字形的視力表，將視力表架放置于不會(huì)受到陽(yáng)光干擾的檢查室內(nèi)，要求距離為5 m。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后2周，治療有效患者70例、無效50例，治療有效率為58.33%；術(shù)后6周治療有效75例、無效45例，治療有效率為62.50%；術(shù)后12周治療有效80例、無效40例，治療有效率為66.67%。其中術(shù)后12周有光感患者有效、無效分別為5、25例，無光感患者分別為75、15例，兩者比較,P均<0.05。VEP有波形為100例，無波形為20例，其中VEP有波形患者視力都有不同程度恢復(fù)，這些患者在術(shù)前視力為0.04±0.007，術(shù)后12周視力為0.25±0.003。而無波形患者20例僅5例恢復(fù)光感。

2.2 有無光感患者不同時(shí)間P2波潛伏期延長(zhǎng)值、P2波峰值比較 有光感患者就診時(shí)、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)P2波潛伏期延長(zhǎng)值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.008)、(15.32±0.004)、(15.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(45.24±0.007)、(60.77±0.006)、(60.19±0.007)、(60.63±0.005)mV；無光感患者就診時(shí)、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)P2波潛伏期延長(zhǎng)值分別為(32.75±0.007)、(28.54±.0.006)、(28.32±0.005)、(28.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(15.24±0.004)、(20.77±0.007)、(20.19±0.008)、(20.63±0.005)mV。與有光感患者比較，各時(shí)間點(diǎn)無光感患者均表現(xiàn)為P2波潛伏期延長(zhǎng)值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.3 有效與無效患者不同時(shí)間P2波潛伏期延長(zhǎng)值、P2波峰值比較 有效患者就診時(shí)、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)P2波潛伏期延長(zhǎng)值分別為(23.35±0.005)、(16.45±0.008)、(16.31±0.002)、(16.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(65.24±0.004)、(75.32±0.005)、(75.19±0.006)、(75.63±0.008)mV；無光感患者就診時(shí)、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)P2波潛伏期延長(zhǎng)值分別為(40.45±0.004)、(35.67±0.001)、(35.32±0.005)、(35.56±0.008)ms，P2波峰值分別為(22.24±0.006)、(25.31±0.002)、(25.19±0.009)、(25.56±0.007)mV。與有效患者比較，各時(shí)間點(diǎn)無效患者表現(xiàn)為P2波潛伏期延長(zhǎng)值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.4 VEP中P2波潛伏期延長(zhǎng)值、P2波峰值與視力的關(guān)系 單眼TON患者與自身健眼作對(duì)照，在就診時(shí)、術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)的視力分別為0.05±0.002、0.24±0.004、0.25±0.007、0.26±0.003，VEP中P2波潛伏期延長(zhǎng)值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.001)、(15.32±0.001)、(15.16±0.004)ms，VEP中P2波峰值分別為(45.24±0.003)、(60.77±0.006)、(60.19±0.004)、(60.63±0.005)mV。不同時(shí)間視力與P2波潛伏期延長(zhǎng)值均呈正相關(guān)(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2波峰值正相關(guān)(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。

3 討論

VEP是視網(wǎng)膜受閃光或圖形刺激后，經(jīng)過視路傳遞，在枕葉視皮層誘發(fā)出的電活動(dòng)。它能對(duì)視神經(jīng)各區(qū)神經(jīng)元的軸索和髓鞘的完整性和功能狀態(tài)做出敏感反映。視覺電生理對(duì)視神經(jīng)病變的診斷敏感性較高，它能用客觀無損的方法測(cè)量人類視覺功能。其中F-VEP中的P2波較為穩(wěn)定，是臨床診斷中重點(diǎn)觀察分析的指標(biāo)。本研究中對(duì)120例120只眼TON患者進(jìn)行了VEP檢測(cè)，因測(cè)量的時(shí)間、患者自身?xiàng)l件的不同，P2波潛伏期及波幅變化范圍較大，所以我們對(duì)單眼TON患者均與自身健眼作對(duì)照。葉秀群等[6]觀察視神經(jīng)受傷后VEP變化，發(fā)現(xiàn)輕度受傷眼波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)程度較重度眼輕，與傷后檢查時(shí)間無相關(guān)。馬志中等[7]認(rèn)為，早期VEP檢查結(jié)果與最終視力有相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，視力與P2波峰值及潛伏期延長(zhǎng)值具有相關(guān)性。隨著視力逐漸降低，P波潛伏期時(shí)間越來越長(zhǎng)，波幅越來越低，視力恢復(fù)的可能性越小，恢復(fù)的程度越差。無光感患者表現(xiàn)為潛伏期明顯延遲，波幅降低，預(yù)后較差，尤其是VEP無波形患者，視力恢復(fù)的可能性極小，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，傷后存留視力的患者均能得到較好視力，無光感但VEP有波形患者大多能恢復(fù)光感或以上視力，部分患者即使P波峰值低于健眼75%以上，通過視神經(jīng)管減壓手術(shù)，仍有恢復(fù)光感或以上視力的可能；但傷后無光感、VEP無波形患者，通過治療僅有極少數(shù)患者恢復(fù)光感視力。本研究中20例無光感VEP無波形患者僅5例恢復(fù)光感視力，其余15例均未恢復(fù)視力。所以我們建議：只要P2波可記錄到波形，就應(yīng)該積極行視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療，VEP未引出波形患者如果條件允許，也不應(yīng)該徹底放棄治療。

TON分為直接性和間接性，直接性視神經(jīng)損傷為視神經(jīng)斷裂或挫傷引起；間接性損傷為視神經(jīng)水腫、循環(huán)障礙或局部血腫、骨折碎片壓迫引起。我們所討論的均為間接性損傷所致。Habal指出大劑量皮質(zhì)類固醇治療如果在傷后24 h內(nèi)無效需行手術(shù)治療，并認(rèn)為視神經(jīng)管減壓手術(shù)可以將視力提高機(jī)會(huì)增加為12%～79%。一般認(rèn)為，外傷后視力完全喪失的，視神經(jīng)受損嚴(yán)重甚至斷裂，視神經(jīng)管減壓手術(shù)多無效；而傷后視力漸進(jìn)性下降，多為視神經(jīng)水腫、血腫或骨折片壓迫導(dǎo)致視神經(jīng)局部血液循環(huán)障礙等引起，手術(shù)效果滿意。隨著鼻內(nèi)鏡在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性和繼發(fā)性TON患者大部分經(jīng)鼻內(nèi)視神經(jīng)減壓術(shù)均有恢復(fù)部分功能的可能。本研究中120例患者均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路視神經(jīng)管減壓術(shù)聯(lián)合藥物治療，術(shù)后12周有效80例，無效40例。說明VEP可作為術(shù)后療效的一種評(píng)估方法。對(duì)于術(shù)前有殘余視力者，VEP改變較輕，手術(shù)時(shí)機(jī)可適當(dāng)放寬，有學(xué)者認(rèn)為半年后手術(shù)仍有恢復(fù)視野的可能。

綜上所述，VEP對(duì)于TON患者病情預(yù)測(cè)及治療效果評(píng)估均有價(jià)值；VEP有波形患者應(yīng)積極綜合治療，而無波形患者在藥物治療的同時(shí)也不應(yīng)放棄手術(shù)，以提高治療效果，最大程度恢復(fù)視力。

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