肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進展

姚利 陳先祥 王衛(wèi)星

·綜 述·

肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進展

姚利 陳先祥 王衛(wèi)星

肝膽管結(jié)石(hepatolithiasis)是指位于左、右肝管分叉以上的膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石常合并反復發(fā)作的膽管炎，導致肝膽管狹窄、肝實質(zhì)萎縮，繼發(fā)性膽汁性肝硬化甚至膽管癌。肝膽管結(jié)石病變復雜，術(shù)后并發(fā)癥多、結(jié)石殘余率及復發(fā)率均較高，其治療一直是肝膽外科的難題。手術(shù)微創(chuàng)化是當今國際外科學發(fā)展的一大趨勢，肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方法及療效也有了很大的進步。本文將近年來肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進展作簡要綜述。

肝膽管結(jié)石； 微創(chuàng)手術(shù)； 進展

據(jù)統(tǒng)計，肝膽管結(jié)石某些流行地區(qū)發(fā)病率為30%～50%，西方國家發(fā)病率較低，約0.6%～1.3%，但隨著過去幾十年的移民，這些地區(qū)的發(fā)病率也逐漸上升[1]。肝膽管結(jié)石是我國最常見且難治的膽管疾病，發(fā)病率約為10%，且有5%～13%肝膽管結(jié)石的病人繼發(fā)膽管癌[2-3]。由于其復雜的病理改變及時常出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其治療一直是肝膽外科的難題。隨著臨床經(jīng)驗的積累，肝膽管結(jié)石的治療已由對癥治療發(fā)展為徹底性治療。其治療主要依靠手術(shù)治療，手術(shù)原則為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”[4]。隨著微創(chuàng)外科、精準醫(yī)學、加速康復外科等理念、技術(shù)的發(fā)展，肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準化。本文對國內(nèi)外近幾年相關文獻資料加以總結(jié)，綜述如下。

一、肝膽管結(jié)石的診斷與分型

1.傳統(tǒng)診斷方法 肝膽管結(jié)石病不僅僅是結(jié)石的存在，還常常伴有膽管結(jié)石所引起的病理改變，所以術(shù)前對肝膽管結(jié)石的診斷應明確以下方面：結(jié)石的檢出及結(jié)石的定位，化膿性膽管炎、膽管擴張或狹窄的檢出，肝臟病變(肝淤膽、硬化，肝葉萎縮，肝膿腫和膽管癌等)的檢出[5]。臨床常用的影像學檢查主要包括超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)等，由于肝膽管結(jié)石病變復雜及各種檢查方法特點不同，常需多種影像學檢查相互補充才能獲得全面的診斷。超聲簡單實用，是診斷結(jié)石常用的初步檢查方法，適用于結(jié)石的篩查。CT平掃是診斷肝膽管結(jié)石的首選檢查，可診斷高密度結(jié)石，但難以發(fā)現(xiàn)等密度結(jié)石。MRI平掃可顯示結(jié)石，也可顯示遠端的肝內(nèi)膽管擴張，有助于發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)的異常病變信號。CT增強、MRI增強有助于發(fā)現(xiàn)肝膿腫、膽管細胞癌等肝內(nèi)病變，MRI增強掃描略優(yōu)于CT增強掃描檢查，如果病人進行了CT平掃，則應該選擇MRI增強掃描；如果病人尚未進行CT平掃，則應該選擇CT平掃加增強掃描[6]。MRCP可顯示肝內(nèi)膽管的狹窄部位及程度，但不能準確判斷狹窄的原因，通常還需結(jié)合增強CT或MRI增強掃描。ERCP、PTC屬侵入性檢查，一般不作單純診斷用。

2.三維可視化系統(tǒng)的數(shù)字化診斷 由于膽管內(nèi)膽汁稀少或經(jīng)血管途徑進入的造影劑不能直接顯示膽管，因此上訴檢查方法均不能準確覆蓋結(jié)石的分布、膽管狹窄的定位以及膽管樹的顯示。三維可視化系統(tǒng)可清晰、立體地顯示結(jié)石在肝膽管的部位、大小、形態(tài)、分布及伴隨的膽管狀態(tài)與門靜脈、肝動脈、肝靜脈的空間解剖關系[7]。該系統(tǒng)可參考結(jié)石分布位置、膽管狹窄、膽管擴張、肝硬化等因素對肝膽管結(jié)石進行數(shù)字化診斷，將結(jié)石分布及病變膽管的立體認識精細到肝段水平，以利于制定更加合理的外科治療方案[8]。

3.肝膽管結(jié)石的分型 肝膽管結(jié)石的分型有多種，目前公認的主要有1982年Nakayama等[9]提出的日本分型，1985年日本學者Tsunoda等[10]提出的Tsunoda分型及2007年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的中國分型[4]。中國分型根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2個主要類型和1個附加型：Ⅰ型是區(qū)域型，指結(jié)石局限于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮;Ⅱ型是彌漫型，指結(jié)石遍布于雙側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi)，根據(jù)是否合并肝纖維化萎縮或肝硬化又分3個亞型;E型是附加型,指合并肝外膽管結(jié)石，E型根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)又可分為3個亞型。該分型考慮到了肝膽管結(jié)石分布特征，同時對肝臟實質(zhì)病變程度以及肝外膽管結(jié)石及Oddi括約肌情況加以分析，對制定臨床治療策略和預測病人預后有很好的指導性，較為合理。筆者認為隨著診療的精準化和診斷設備的不斷進步，不久將會有更加精細的肝膽管結(jié)石分型。

二、腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)

1.腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢 肝切除用于肝膽管結(jié)石的治療在我國已經(jīng)有50多年歷史，肝切除可徹底清除結(jié)石，去除病變的肝臟。傳統(tǒng)的開腹肝切除對病人打擊較大，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的提升，腹腔鏡肝切除日趨成熟。Peng等[11]薈萃分析了739例肝膽管結(jié)石病人行腹腔鏡和開腹肝切除治療的病例，分析結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院日均明顯少于開腹組，兩組手術(shù)時間、結(jié)石殘余率及復發(fā)率無顯著差異。體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。腹腔鏡肝切除術(shù)主要適用于I型肝膽管結(jié)石病受累肝葉或肝段內(nèi)難以取盡的多發(fā)結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄或囊性擴張、萎縮、纖維化、合并慢性膿腫或肝內(nèi)膽管癌等[12]。

2.解剖性肝切除 肝膽管結(jié)石基本上是肝內(nèi)膽管的節(jié)段性病變，有其嚴格的分布范圍[13]。研究顯示約80%肝膽管結(jié)石的病人結(jié)石局限于肝左葉，15%的病人結(jié)石局限肝右葉，6%的病人肝左、右兩葉都有結(jié)石分布，且肝臟血供豐富、結(jié)構(gòu)復雜，肝切除應根據(jù)結(jié)石的分布進行解剖性肝切除[14-15]。聯(lián)合采用術(shù)中超聲進行監(jiān)測，可防止肝實質(zhì)離斷平面偏移[12]。蔣輝等[16]報道了106例區(qū)域性肝膽管結(jié)石病人分別行解剖性肝切除和肝組織切開取石治療的病例，結(jié)果顯示解剖性肝切除組殘余結(jié)石率、肝斷面感染機會、術(shù)后膽漏率、結(jié)石復發(fā)率均低于肝組織切開取石組，體現(xiàn)了解剖性肝切除的優(yōu)勢。俞海蛟等[17]報道了103例腹腔鏡肝解剖性切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病人的病例，97例手術(shù)獲得成功，無圍手術(shù)期死亡病例，表明腹腔鏡解剖性肝切除是安全可行的。

3.數(shù)字醫(yī)學技術(shù)的應用 肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石要做到“十六字”方針，須術(shù)前充分了解肝膽管結(jié)石的分布及肝實質(zhì)病變情況。如前文所述，利用醫(yī)學圖像三維可視化虛擬系統(tǒng)可以建立肝臟的三維圖像，且重建后肝臟3D打印技術(shù)可以真實還原肝臟在體內(nèi)的特征，更加直觀、準確地了解結(jié)石的分布，提前發(fā)現(xiàn)變異的血管、膽管，并且能提前反復仿真演練，有助于尋找最佳的手術(shù)入路和治療方式，從而制定更加精確、安全的個體化手術(shù)方案及相關預案[8, 18-19]。方馳華等[20]比較了56例行可視化三維重建后肝切除與42例行傳統(tǒng)肝切除治療肝膽管結(jié)石的病例，結(jié)果顯示三維可視化系統(tǒng)可清晰顯示結(jié)石大小、分布及與周圍血管、膽管的關系，與術(shù)中所見基本相符；三維可視化重建組結(jié)石殘余率、結(jié)石復發(fā)率、手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)肝切除組，表明三維重建技術(shù)下肝切除是安全可行的，能明顯地降低結(jié)石的殘余率與復發(fā)率。

4.區(qū)域性肝血流阻斷 腔鏡肝切除成功的關鍵是有效地控制出血，由于肝膽管結(jié)石和反復發(fā)作的膽道感染可導致膽管壁增厚、Glisson鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)致密纖維化、局部膽管擴張，正常解剖關系發(fā)生明顯變化使得手術(shù)難度增加。甚至部分病例還存在膽管內(nèi)殘余結(jié)石的可能，往往無法使用endo-gia等器械離斷Glisson鞘，強行使用腔鏡下切割閉合器，可能造成大血管關閉不全引起大出血，致使血管斷面的解剖不清，很難在腔鏡下處理而中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)病變部位及手術(shù)方式的需要可選擇不同的肝血流阻斷方式[12]。有研究表明采用區(qū)域性出入肝血流阻斷技術(shù)可顯著減少術(shù)中出血和術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生、最大程度降低肝臟缺血-再灌注損傷，在肝膽管結(jié)石病例中應用意義較大[20]。

三、腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)

1.膽道鏡的應用 腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)對于無行肝臟切除適應證或不能耐受肝臟切除的病人是一種選擇[22]。針對部分結(jié)石數(shù)量較少且受累的膽管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型和Ⅱa型病人，腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)可作為確定性手術(shù)方式[12]。術(shù)中膽道鏡可以了解肝內(nèi)外膽管情況及Oddi括約肌的功能狀態(tài)。且對于需行肝臟切除但又不能完全清除結(jié)石的病人，可術(shù)中經(jīng)肝斷面膽管或者膽總管切開行膽道鏡下取石術(shù)清除結(jié)石。

2.其他技術(shù)的聯(lián)合應用 術(shù)中聯(lián)合碎石技術(shù)能夠更徹底地清除結(jié)石。Pu等[22]報道了86例行腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合碎石或者網(wǎng)籃取石治療肝膽管結(jié)石的病例，結(jié)果顯示碎石組較網(wǎng)籃取石組術(shù)后結(jié)石殘余率低，兩組術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異。有學者研究報道三維可視化技術(shù)指導下行膽道鏡下碎石或肝切除聯(lián)合膽道鏡取石、碎石治療肝膽管結(jié)石有助于提高結(jié)石清除率，實現(xiàn)肝膽管結(jié)石的數(shù)字化微創(chuàng)治療[23-24]。陳晨等[25]研究顯示術(shù)中B超聯(lián)合膽道鏡可以降低傳統(tǒng)取石的盲目性，有效減少結(jié)石的殘留。隨著技術(shù)的進步，多種設備的聯(lián)合應用有助于更徹底地清除結(jié)石。

四、腹腔鏡下肝門部膽管成形重建術(shù)

1.腹腔鏡膽管整形+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 肝膽管結(jié)石治療原則中“矯正狹窄、通暢引流”是防止結(jié)石復發(fā)的關鍵所在。第2、3級膽管狹窄可通過解剖性肝部分切除術(shù)解決，無需行膽道重建。但對于合并肝門部膽管狹窄的病人，需在取凈結(jié)石的基礎上切開肝門部狹窄段肝管進行原位整形，以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復膽管缺損[12]。該術(shù)式因為膽道重建，術(shù)后常并發(fā)反流性膽管炎，是導致術(shù)后結(jié)石復發(fā)的因素之一[26]。且該術(shù)式操作精細、難度很高，屬臨床探索性微創(chuàng)技術(shù)的適用范圍。

2.腹腔鏡下建立膽囊肝管型皮下通道 該術(shù)式是指在腹腔鏡下將膽囊壺腹部與成形的肝門部膽管縫合、將膽囊底固定于腹壁形成一皮下通道。其保留了Oddi括約肌，可以防止腸內(nèi)容物反流，從而減少膽管炎的發(fā)生、降低結(jié)石復發(fā)率。其建立的皮下通道，可作為治療殘余結(jié)石及結(jié)石復發(fā)的微創(chuàng)通道，使病人免于行再次或多次手術(shù)。該術(shù)式也可以游離一段空腸替代膽囊作為肝門部膽管與皮下的通道，但膽囊肝管型通道對原有解剖改變較小、更符合生理特點，且手術(shù)相對較簡單。術(shù)后皮下通道可以行切開引流、膽管造影，膽道鏡探查、活檢、清除結(jié)石等治療，當病人因膽道狹窄引起膽管炎時，還可以在局麻下經(jīng)皮下通道行膽管擴張。Cui等[27]報道了6例行該術(shù)式的病人，所有病人均成功行腹腔鏡手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)、術(shù)中結(jié)石清除率100%，經(jīng)過平均17個月的回訪，無結(jié)石復發(fā)，表明該術(shù)式是安全有效的。目前，全腹腔鏡膽囊肝管型皮下通道治療肝膽管結(jié)石的相關文獻報道較少，但該術(shù)式符合微創(chuàng)外科理念，手術(shù)創(chuàng)傷小，同時又為結(jié)石殘余或復發(fā)等提供了微創(chuàng)治療的通道，在具備技術(shù)條件下，合適的肝膽管結(jié)石病人可考慮行該術(shù)式治療。

五、達芬奇機器人手術(shù)

機器人手術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)的精度提升到了新的高度，其在肝門解剖、肝實質(zhì)離斷及肝后間隙操作時精確、安全。李愛民等[28]對28例行機器人手術(shù)與21例開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石進行了對比研究，結(jié)果顯示機器人組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后肛門自主排氣時間均明顯少于開腹組，術(shù)后結(jié)石殘余率和膽管炎復發(fā)率無顯著差異，體現(xiàn)了機器人手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢。機器人組無一例中轉(zhuǎn)開腹，且應用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)完成了除肝移植以外治療復雜肝膽管結(jié)石的所有術(shù)式，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡外科的瓶頸。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助使得腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)成為現(xiàn)實。鄭樹國等[29]研究認為機器人手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的適應證為：①合并肝門部膽管狹窄，預計手術(shù)需肝門部膽管切開整形或重建者；②合并肝臟萎縮-肥大綜合征導致肝門轉(zhuǎn)位；③既往有膽道手術(shù)史，肝門區(qū)嚴重粘連，需再次膽道手術(shù)聯(lián)合肝切除或膽道重建者；④肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重膽汁淤積性肝硬化及門靜脈高壓癥。相信隨著機器人手術(shù)的發(fā)展，越來越多的復雜肝膽管結(jié)石病人將能行微創(chuàng)手術(shù)治療。

六、結(jié)語與展望

綜上所述，肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療不僅應遵循最基本的治療原則，還應在保證安全和療效的情況下盡量微創(chuàng)以減小手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，但不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，因根據(jù)具體情況制定個體化的治療方案，同時還可聯(lián)合藥物等非手術(shù)治療以取得最好的療效。

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Theprogressofminimallyinvasivesurgicaltreatmentforhepatolithiasis

YaoLi*,ChenXianxiang，WangWeixing.

*DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;DepartmentofHepatobiliary&LaproscopicSurgery,RenminHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

WangWeixing,Email:sate.llite@163.com

Hepatolithiasis is the stones which is located in the bile duct above bifurcation of left and right hepatic ducts. Hepatolithiasis, associated with recurrent cholangitis, results in intrahepatic bile duct stenosis, hepatic parenchymal atrophy, secondary biliary cirrhosis and bile duct cancer. Due to its complication, the treatment of hepatolithiasis has always been the hard work in hepatobiliary surgery because of the high rate of residual stone and recurrence after operation, and the high rate of postoperative complications. Minimally invasive surgery is a major trend in the international surgery. Minimally invasive surgical treatment of hepatolithiasis and its curative effect have also made great progress. This article reviewed the recent progress of minimally invasive surgery for hepatolithiasis.

Hepatolithiasis; Minimally invasive surgery; Progress

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科(姚利、王衛(wèi)星)；湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院肝膽胰外科(姚利、陳先祥)

王衛(wèi)星, Email:sate.llite@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.021

10.7504/ISSN1005-2208.2015.05.02.

2017-03-13)