• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽囊微創(chuàng)手術(shù)的臨床觀察

    2017-11-04 07:38:34羅俊楊能紅孫誠誼
    腹部外科 2017年5期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡康復(fù)手術(shù)

    羅俊 楊能紅 孫誠誼

    ·論 著·(膽道外科專題)

    加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽囊微創(chuàng)手術(shù)的臨床觀察

    羅俊 楊能紅 孫誠誼

    目的觀察加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療中的有效性及安全性。方法前瞻性觀察2016年4月至2017年6月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用加速康復(fù)外科圍手術(shù)期治療策略進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的563例病人,觀察病人術(shù)后不同時間點的疼痛評分[采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)]、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果本研究中563例病人術(shù)后不同時間點VAS評分均未超過3分,最高VAS評分為5分;術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時間為5.8 h,術(shù)后平均首次排氣時間為15.2 h;術(shù)后平均住院日為2.85 d,并發(fā)癥發(fā)生率為7.46%,無術(shù)后30 d再住院及死亡。結(jié)論ERAS針對腹腔鏡膽囊微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的,病人術(shù)后疼痛控制良好,是一種有效的圍手術(shù)期治療策略。

    加速康復(fù)外科;腹腔鏡下膽囊切除術(shù);腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù);疼痛評分

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)源于1997年丹麥醫(yī)生Kehlet醫(yī)生提出的理念[1],強調(diào)優(yōu)化圍手術(shù)期的處理,以降低手術(shù)后全身應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間,使病人得到快速康復(fù)。目前國際上已經(jīng)有多個針對不同疾病治療的指南及專家共識。肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)發(fā)布后[2],我院積極學(xué)習(xí)并開展了ERAS在膽囊微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用。本文總結(jié)了我院應(yīng)用加速康復(fù)外科理念施行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的563例病人資料,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    一、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及退出標(biāo)準(zhǔn)

    1.入組標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲;②術(shù)前診斷符合膽囊結(jié)石;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級;④擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)。

    2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①膽石癥急性發(fā)作需急診手術(shù)或炎癥較重長時間抗炎治療;②依從性差病人(包括經(jīng)濟狀況);③合并腫瘤、嚴(yán)重心血管病病史、糖尿病、嚴(yán)重感染;④相關(guān)藥物過敏史及禁忌;⑤孕婦乳母;⑥其他可能影響病人評估結(jié)果的因素。

    3.退出標(biāo)準(zhǔn) 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);手術(shù)時間超過3 h。

    二、入選病例資料

    2016年4月至2017年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院共收治膽囊結(jié)石病人1 892例,最終納入觀察的病人共563例(詳細病人篩選見圖1)。563例病人中,男性192例,女性371例;年齡24~75歲,中位年齡55歲;腹腔鏡下膽囊切除術(shù)473例,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)90例。

    圖1 膽囊結(jié)石病人篩選圖

    三、方法

    1.術(shù)前宣教 病人完善術(shù)前檢查明確入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn),常規(guī)對病人進行術(shù)前宣教,由醫(yī)生向病人解釋:①手術(shù)的必要性;②手術(shù)常規(guī)流程;③手術(shù)風(fēng)險;④出院標(biāo)準(zhǔn)。同時,營養(yǎng)科醫(yī)生行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(采用NRS2002評分量表),病人如營養(yǎng)風(fēng)險>3分,術(shù)前1 d口服500 ml營養(yǎng)補充劑(短肽類)。

    2.術(shù)前禁食 術(shù)前飲食6 h開始禁固體飲食,術(shù)前2~3 h進10%糖水200~300 ml(接臺病人增加糖水,最高1 000 ml),術(shù)前2 h開始禁飲。

    3.術(shù)前用藥 不常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備及抗焦慮藥物;術(shù)前30 min予以非限制級頭孢二代抗生素靜脈滴注(頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注)。

    4.手術(shù)方案 ①腹腔鏡膽囊切除術(shù):平臥位,全身麻醉成功后,常規(guī)腹部消毒;取臍上1 cm橫行切口1 cm,劍突下橫行切口1 cm,右上腹部膽囊點肋緣下橫行切口0.5 cm;探查腹腔;順行切除:游離膽囊三角暴露膽囊管及膽囊動脈;2枚生物夾夾閉膽囊管;1~2枚生物夾夾閉膽囊動脈;游離膽囊床;自劍突下取出膽囊,可適度增長切口以完整取出膽囊,最大2 cm;關(guān)腹:魚鉤針“8”字縫合關(guān)閉臍上切口(腹膜及皮下),劍突下切口同,右上腹部切口不縫合;生物膠分別黏合皮膚切口;標(biāo)本檢查:記錄膽囊情況及結(jié)石情況。②雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù):麻醉、切口、探查同腹腔鏡下膽囊切除術(shù);于膽囊底部剪開膽囊,切口長約1.0 cm(具體需要根據(jù)結(jié)石的直徑),膽道鏡置入檢查,記錄膽囊結(jié)石情況及膽囊壁情況;取石網(wǎng)籃逐一取出,反復(fù)沖洗膽囊;檢查膽囊管是否通暢,確認(rèn)膽囊腔無結(jié)石后退出膽道鏡;3-0免打結(jié)可吸收線連續(xù)縫合膽囊底部切口,確認(rèn)無膽瘺及出血后關(guān)腹;關(guān)腹:魚鉤針“8”字縫合關(guān)閉臍上切口(腹膜及皮下),劍突下切口同,右上腹部切口不縫合;生物膠分別黏合皮膚切口。

    5.胃管、尿管及腹腔引流管的放置與拔除 常規(guī)不放置鼻胃管及尿管;術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊感染嚴(yán)重,可放置文氏孔放置腹腔引流管并經(jīng)右上腹部穿刺孔引出皮膚,術(shù)后連續(xù)2 d觀察無引流液,在排除引流管堵塞的情況下拔除腹腔引流管。

    6.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 手術(shù)開始前30 min予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射;手術(shù)結(jié)束前予10 ml羅哌卡因注射液行腹橫筋膜阻滯;手術(shù)當(dāng)晚9點再予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜注;期間如病人仍訴疼痛不適,按需予曲馬多注射液0.1 g肌肉注射。

    7.術(shù)后早期飲食 病人手術(shù)后2~3 h(意識恢復(fù)后)開始予以口香糖假飼,間隔2 h一次,每次10 min;手術(shù)后4 h開始飲水,手術(shù)后6 h內(nèi)開始進流質(zhì)飲食(短肽型復(fù)合營養(yǎng)粉);手術(shù)后第1天以進食清流質(zhì)飲食為主,如溫開水、米湯、清(稀)藕粉、菜湯,或營養(yǎng)科特制的術(shù)后專用短肽型復(fù)合營養(yǎng)粉,每次50 ml,不超過200 ml;手術(shù)后第2天適量增加,如果汁、米湯、菜湯、面湯或術(shù)后專用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,每次50~100 ml,不超過500 ml。手術(shù)后第3天根據(jù)病人耐受情況逐漸過渡到半流質(zhì),以低脂清淡易消化為主,如:湯飯、菜稀飯、肉稀飯等半流質(zhì)飲食,每天不超過800 ml;手術(shù)后第4天根據(jù)病人耐受情況逐漸過渡到低脂軟食、普食。經(jīng)口所進食物均由營養(yǎng)師監(jiān)測其熱量、脂肪和蛋白質(zhì)含量,供給不足部分由靜脈腸外營養(yǎng)提供機體理論需要量。

    8.術(shù)后止吐 手術(shù)結(jié)束時給予格拉司瓊3 mg靜脈推注,返回病房后按需給藥。

    9.術(shù)后早期活動 術(shù)后2~3 h(意識恢復(fù)后)床上活動30 min或家屬協(xié)助按摩四肢30 min;術(shù)后8~10 h開始下床活動0.5~1 h;術(shù)后第1天根據(jù)病人耐受情況增加活動量直至恢復(fù)正?;顒印?/p>

    10.出院標(biāo)準(zhǔn) 病人生活基本自理;器官功能良好;疼痛緩解或口服止痛藥物控制良好;正常進食;排氣排便通暢;切口愈合良好;切口沒有感染。

    四、術(shù)后觀察指標(biāo)

    1.疼痛評分 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分對病人進行疼痛評分,手術(shù)當(dāng)日術(shù)后每2 h評分1次,手術(shù)后第1天開始每天評分3次。如病人在3 d以內(nèi)出院,疼痛評分記為0分。

    2.腸道功能評價 手術(shù)當(dāng)日術(shù)后每2 h評估1次腸鳴音情況,直至病人腸鳴音恢復(fù);病人自行記錄排氣時間、排便時間。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS(19.0版)及Prism 5統(tǒng)計軟件進行分析及作圖。計量資料用平均數(shù)表示。

    結(jié) 果

    本研究前瞻性觀察了563例應(yīng)用ERAS圍手術(shù)期治療策略的病人,在主要觀察指標(biāo),即疼痛評分的指標(biāo)上(圖2),不同時間點的平均疼痛評分不超過3分,疼痛評分分布于0~5分之間,其中,術(shù)后疼痛評分達5分病人為3例。術(shù)后因疼痛需追加曲馬多注射液0.1 g的病人為68例。

    圖2 術(shù)后不同時間點VAS疼痛評分 POD0、POD1、POD2、POD3分別為術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天

    結(jié)果同時顯示,病人腸功能恢復(fù)良好,腸鳴音恢復(fù)時間平均為5.8 h(2~12 h),排氣時間平均為15.2 h(8~35 h)。本組563例病人術(shù)后平均住院時間為2.85 d(1~8 d)。手術(shù)后42例(7.46%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中包括切口脂肪液化2例,術(shù)后不明原因發(fā)熱伴白細胞升高1例,術(shù)后惡心、嘔吐39例,均通過保守治療成功。無術(shù)后膽漏、術(shù)后出血,手術(shù)后無30 d再住院治療情況,無死亡發(fā)生。在563例腹腔鏡手術(shù)中,2例病人出現(xiàn)胃部鼓脹影響膽囊結(jié)石手術(shù)操作,均未引起并發(fā)癥的發(fā)生。

    討 論

    自ERAS理念提出來以后,全世界范圍內(nèi)逐步開展了大量相關(guān)研究,近年在國際上已經(jīng)相繼制定了結(jié)腸手術(shù)[3]、直腸盆腔手術(shù)[4]、胰十二指腸切除術(shù)[5]、胃切除術(shù)[6]、乳腺[7]、婦科手術(shù)[8]、麻醉[9]、營養(yǎng)[10]的ERAS指南或?qū)<夜沧R。我國ERAS相關(guān)工作起步較晚,但是國內(nèi)近期也發(fā)表了結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[11]、肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)[2]、中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016版)[12]和肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版)[13],同時國內(nèi)ERAS的相關(guān)檢索及臨床研究文章也逐步增多,這說明大家已經(jīng)開始逐步接受并在實踐這個與舊觀念完全不同的圍手術(shù)期治療理念。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科正是在肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)[2]發(fā)布之后協(xié)同我院麻醉科、營養(yǎng)科、護理部一起,在多次學(xué)習(xí)和討論后制定了我科室針對膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期ERAS治療策略。在本研究中,考慮到ERAS在我科室乃至我院的起步開展,我們選取膽囊結(jié)石為我科室的切入點,選取ERAS的部分實施點,如著重強調(diào)術(shù)前宣教、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進食、早期活動等方面在ERAS中的作用,主要原因是膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時間短、風(fēng)險小、對病人的創(chuàng)傷小,病人術(shù)后康復(fù)快,便于我科室觀察,同時也利于我院醫(yī)生和病人觀念的更新。在本研究中,我們未強調(diào)規(guī)范的術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)中體溫控制、術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性輸液、抗血栓治療等方面,在今后的實踐中,我科室會逐步增加各個理念的實施。

    鎮(zhèn)痛是ERAS的核心理念,其強調(diào)預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及非甾體類抗炎藥(NSAIDS)藥物替代阿片類藥物等全新的鎮(zhèn)痛觀念。鎮(zhèn)痛不足會造成多種危害,如疼痛所致的傷口愈合不良或感染、影響術(shù)后早期下床活動、術(shù)后焦慮與抑郁、延長住院時間、增加靜脈血栓形成風(fēng)險、增加再住院率等等,因此,鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),“手術(shù)無痛”被視為ERAS的終極目標(biāo)之一[14]。本研究中也采用專家共識推薦的選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑替代阿片類藥物的使用,結(jié)合羅哌卡因的局部阻滯,收獲了良好的鎮(zhèn)痛效果。在本研究的結(jié)果中,通過觀察563例施行ERAS圍手術(shù)期治療策略的腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)的病人,結(jié)果顯示病人術(shù)后不同時間點的疼痛評分均較低,不超過3分,且僅有68例病人在術(shù)后追加使用鎮(zhèn)痛藥物,說明預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果良好,且阿片類藥物的使用量明顯減少。通過查閱文獻,有研究結(jié)果提示ERAS應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后疼痛控制良好,這與我們的研究結(jié)果基本一致[15-16]。

    目前有部分國內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為日間手術(shù)開展,李志超等[16]于2015年發(fā)表了關(guān)于加速康復(fù)理念在日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用,該研究選用≤60歲的中青年病人作為研究對象并給予了較本研究更為積極的鎮(zhèn)痛策略,研究結(jié)果提示加速康復(fù)在日間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全可行的。與本研究進行對比,首先我院暫時未開展日間膽囊結(jié)石手術(shù),其次本研究的結(jié)果顯示563例病人術(shù)后住院時間為2.83 d,不少病人住院時間為3~5 d;在疼痛評分上,術(shù)后第3天的疼痛評分已經(jīng)低于0.5分(圖2),這與病人的傳統(tǒng)思維有著密不可分的關(guān)系,盡管大多數(shù)病人已經(jīng)達到出院標(biāo)準(zhǔn)但是病人仍不同意出院。在今后的研究中,我們需要加強病人的宣傳教育,同時設(shè)定康復(fù)時間(術(shù)后每日評估病人是否達到出院標(biāo)準(zhǔn))替代術(shù)后住院時間。

    綜上所述,我科室在我院麻醉科、營養(yǎng)科、護理部的協(xié)同下開展了基于加速康復(fù)理念的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的前瞻性觀察性研究。通過563例病人的總結(jié)顯示ERAS在腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)中是安全有效的,充分的鎮(zhèn)痛能提高病人的滿意度,加快病人的康復(fù)。但是本研究的結(jié)果僅是觀察性研究,無對照組,進一步的研究有待前瞻性隨機對照研究的證實。

    1 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabitation.Br J Anaesth,1997,78:606-617.

    2 中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會.肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版).中華消化外科雜志,2016,15:1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.

    3 Gustafsson UO,Scott MJ,Schwenk W,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:783-800.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.013.

    4 Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:801-816.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.012.

    5 Lassen K,Coolsen MM,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:817-830.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.011.

    6 Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Br J Surg,2014,101:1209-1229.

    7 Temple-Oberle C,Shea-Budgell MA,Tan M,et al.Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction:Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations.Plast Reconstr Surg,2017,139:1056e-1071e.DOI:10.1097/PRS.0000000000003242.

    8 Nelson G,Altman AD,Nick A,et al.Guidelines for pre- and intra- operative care in gynecologic/oncology surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society Recommendations.Gynecol Oncol,2016,140:313-322.DOI:10.1016/j.ygyno.2015.11.015.

    9 Beverly A,Kaye AD,Ljungqvist O,et al.Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Guidelines.Anesthesiol Clin,2017,35:e115-e143.DOI:10.1016/j.anclin.2017.01.018.

    10Weimann A,Braga M,Carli F,et al.ESPEN Guideline:Clinical nutrition in Surgery.Clin Nutr,2017,36:623-650.DOI:10.1016/j.clnu.2017.02.013.

    11中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組.結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識 (2015 版).中華消化外科雜志,2015,14:606-608.DOI:10.877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.01.

    12中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016).中華外科雜志,2016,54:413-418.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.004.

    13中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組,中國醫(yī)療保健國際交流促進會加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組.肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(2017版).中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2017,6:254-260.DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2017.04.005.

    14Kehlet H,Slim K.The future of fast track surgery.Br J Surg,2012,99:1025-1026.DOI:10.1002/BJS.8832.

    15張海燕,李 蕓,余潔玲.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用.護理研究,2015,29:4201-4203.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.040.

    16李志超,王煜,王小成.基于快速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式在于快速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用.華西醫(yī)學(xué),2015,30:804-807.DOI:10.7507/1002-0179.2015.02.30.

    Clinicalobservationofenhancedrecoveryaftersurgeryintreatmentofcholecystolithiasisbylaparoscope

    LuoJun,YangNenghong,SunChengyi.

    DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550000,China

    SunChengyi,Email:chengyisun@medmail.com.cn

    ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of enhanced recovery after surgery (ERAS) in treating cholecystolithiasis by laparoscopic cholecystectomy or cholecystolithotomy with gallbladder preservation by laparoscope combined with choledochoscope.MethodsA prospective observational study was conducted in Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Guizhou Medical University between April 2016 and June 2017.563 patients with cholecystolithiasis were subjected to ERAS and laparoscopic surgery.Post-operative pain score,restoration of intestinal sound,first exhaust time and complications were recorded.ResultsAmong 563 patients recruited,the mean pain score was less than 3 points in different evaluation points after surgery,and the highest pain scores were 5 in 3 patients; post-operative restoration time of intestinal sound was 5.8 h,and the first post-operative exhaust time was 15.2 h; post-operative hospital stay was 2.85 days and the complication rate was 7.46%; mortality and re-hospitalization rate in 30 days were both 0.ConclusionsERAS is efficacy and safety in cholecystolithiasis laparoscopic surgery.

    Enhanced recovery after surgery; Laparoscope cholecystectomy; Laparoscope and choledochoscope in cholecystolithotomy with gallbladder preservation; Pain score

    貴州省高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)計劃“十”層次人才[黔科合平臺人才(2016)5647];貴州省孫誠誼“肝膽胰脾疾病診治”研究生導(dǎo)師工作室[黔教研合GZS(2016)09];貴州省肝膽外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心[黔科合平臺人才(2017)5404]

    550000 貴陽,貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 貴州醫(yī)科大學(xué)肝膽胰脾重點實驗室

    孫誠誼,Email:chengyisun@medmail.com.cn

    R657.4+2

    A

    10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.010

    2017-08-15)

    猜你喜歡
    腹腔鏡康復(fù)手術(shù)
    致敬甘肅省腹腔鏡開展30年
    手術(shù)之后
    河北畫報(2020年10期)2020-11-26 07:20:50
    腦卒中患者康復(fù)之路
    特別健康(2018年2期)2018-06-29 06:13:44
    旋切器在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會
    腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的預(yù)防及處理
    完全腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制與處理
    顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
    殘疾預(yù)防康復(fù)法制建設(shè)滯后
    補陽還五湯聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中35例
    中西醫(yī)干預(yù)治療腹膜透析置管手術(shù)圍手術(shù)期106例
    在线观看三级黄色| 免费观看性生交大片5| 一级毛片电影观看| 校园人妻丝袜中文字幕| 免费观看性生交大片5| 成人无遮挡网站| 麻豆成人午夜福利视频| 黄色视频在线播放观看不卡| 人妻系列 视频| 免费看av在线观看网站| 久久久久久久国产电影| 亚洲国产精品国产精品| 老女人水多毛片| 亚洲精品一区蜜桃| av专区在线播放| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产在线视频一区二区| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲电影在线观看av| 中文天堂在线官网| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 99热国产这里只有精品6| 亚洲av成人精品一二三区| 色吧在线观看| 夫妻午夜视频| av一本久久久久| 色视频在线一区二区三区| 国产免费一区二区三区四区乱码| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产乱来视频区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 高清在线视频一区二区三区| 青春草视频在线免费观看| 国产精品不卡视频一区二区| 欧美区成人在线视频| 国产黄片美女视频| av在线蜜桃| 久久久午夜欧美精品| 国产精品无大码| 99热网站在线观看| 九色成人免费人妻av| 超碰av人人做人人爽久久| 国产免费一区二区三区四区乱码| 熟女人妻精品中文字幕| 欧美成人精品欧美一级黄| 成人美女网站在线观看视频| 人妻一区二区av| 亚洲中文av在线| 日本-黄色视频高清免费观看| 在线看a的网站| 亚洲欧美精品专区久久| 国产精品av视频在线免费观看| 国产男人的电影天堂91| 一级毛片电影观看| 91精品伊人久久大香线蕉| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲成人一二三区av| 免费黄频网站在线观看国产| 免费看不卡的av| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 五月天丁香电影| 99热6这里只有精品| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 一级爰片在线观看| 中文资源天堂在线| 亚洲成人av在线免费| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美bdsm另类| 夫妻午夜视频| 好男人视频免费观看在线| 久久久久国产精品人妻一区二区| 国产一级毛片在线| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 国产av一区二区精品久久 | 精品一区二区免费观看| 黑人猛操日本美女一级片| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 久久久久性生活片| 国产乱人偷精品视频| 久久这里有精品视频免费| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲精品亚洲一区二区| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 日韩av免费高清视频| 国产高清有码在线观看视频| 日本欧美国产在线视频| 天堂俺去俺来也www色官网| 新久久久久国产一级毛片| av专区在线播放| 国产精品一区二区在线观看99| 中文字幕av成人在线电影| 成人国产麻豆网| 男女国产视频网站| 亚洲精品国产av成人精品| 国产视频内射| 国产 一区 欧美 日韩| 亚洲在久久综合| 午夜福利高清视频| 日韩制服骚丝袜av| 欧美性感艳星| 我要看黄色一级片免费的| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 黑丝袜美女国产一区| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产精品一及| 日本爱情动作片www.在线观看| 日韩亚洲欧美综合| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 高清午夜精品一区二区三区| 日本午夜av视频| 丰满乱子伦码专区| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| a级毛色黄片| 男女无遮挡免费网站观看| 伦理电影大哥的女人| 日韩av在线免费看完整版不卡| 亚洲综合色惰| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜 | 国产爽快片一区二区三区| 精品一品国产午夜福利视频| 亚洲无线观看免费| 在线天堂最新版资源| 少妇人妻一区二区三区视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 能在线免费看毛片的网站| 如何舔出高潮| 国产精品国产av在线观看| 熟女电影av网| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产精品久久久久久av不卡| 国产淫片久久久久久久久| 欧美3d第一页| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 看免费成人av毛片| 亚洲一区二区三区欧美精品| 日韩大片免费观看网站| 亚洲成人手机| 国产精品久久久久久精品古装| 男女无遮挡免费网站观看| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 日本免费在线观看一区| 久久久久精品久久久久真实原创| 日韩强制内射视频| 亚洲av免费高清在线观看| 熟妇人妻不卡中文字幕| 日韩成人伦理影院| 中文天堂在线官网| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲成人手机| 中文字幕亚洲精品专区| 欧美日本视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 成人黄色视频免费在线看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| av在线观看视频网站免费| 国产成人精品婷婷| 亚洲高清免费不卡视频| 日本黄色片子视频| 国产淫语在线视频| 国产有黄有色有爽视频| 男女下面进入的视频免费午夜| 国产高清国产精品国产三级 | 国产成人精品久久久久久| 3wmmmm亚洲av在线观看| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 内射极品少妇av片p| 男人舔奶头视频| 亚洲自偷自拍三级| 久久午夜福利片| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 国产 一区 欧美 日韩| 久久国产精品大桥未久av | 在线观看三级黄色| 日韩免费高清中文字幕av| 久久久久久久国产电影| 久久鲁丝午夜福利片| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲av.av天堂| 卡戴珊不雅视频在线播放| 一级av片app| 久久这里有精品视频免费| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产伦理片在线播放av一区| 男女啪啪激烈高潮av片| 欧美精品国产亚洲| 免费观看的影片在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 黄色一级大片看看| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲av福利一区| 国产精品久久久久成人av| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 性高湖久久久久久久久免费观看| av免费观看日本| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 欧美人与善性xxx| 亚洲一区二区三区欧美精品| 丰满乱子伦码专区| 成年人午夜在线观看视频| 中文字幕免费在线视频6| 国产毛片在线视频| 久久精品人妻少妇| 有码 亚洲区| 乱系列少妇在线播放| av专区在线播放| 91久久精品电影网| 国产成人精品婷婷| 简卡轻食公司| 日韩一区二区视频免费看| 午夜福利在线在线| 有码 亚洲区| 欧美xxxx性猛交bbbb| av在线app专区| 国产高潮美女av| 国产精品欧美亚洲77777| 日韩 亚洲 欧美在线| 联通29元200g的流量卡| 亚洲精品aⅴ在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 日本一二三区视频观看| 免费黄频网站在线观看国产| 免费观看在线日韩| 99热国产这里只有精品6| 六月丁香七月| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲在久久综合| 一区在线观看完整版| 国产高清国产精品国产三级 | 日韩国内少妇激情av| 香蕉精品网在线| 欧美日本视频| 免费观看av网站的网址| 亚洲天堂av无毛| 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲国产精品一区三区| 亚洲av男天堂| 亚洲精品国产av成人精品| tube8黄色片| 日本黄大片高清| 最近2019中文字幕mv第一页| 国产日韩欧美在线精品| 久久热精品热| 青春草亚洲视频在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| 欧美日本视频| 2022亚洲国产成人精品| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产精品伦人一区二区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 美女国产视频在线观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 欧美日韩在线观看h| 欧美国产精品一级二级三级 | 亚洲av免费高清在线观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 在线观看av片永久免费下载| 久热久热在线精品观看| 国产精品熟女久久久久浪| 国产精品欧美亚洲77777| 久久影院123| 大片免费播放器 马上看| 国产精品熟女久久久久浪| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 亚洲丝袜综合中文字幕| av在线老鸭窝| 国产在线视频一区二区| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 一区在线观看完整版| 激情五月婷婷亚洲| 啦啦啦视频在线资源免费观看| av国产久精品久网站免费入址| 狂野欧美激情性bbbbbb| 亚洲成人一二三区av| 丝袜喷水一区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 大片电影免费在线观看免费| 色视频在线一区二区三区| 国产亚洲精品久久久com| 久久久久性生活片| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 亚洲国产欧美人成| 国产免费一区二区三区四区乱码| 下体分泌物呈黄色| 国产69精品久久久久777片| 中文字幕制服av| 一级毛片aaaaaa免费看小| 国产在线免费精品| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产一区二区三区av在线| 久久久成人免费电影| 精品午夜福利在线看| 国精品久久久久久国模美| 性色avwww在线观看| 亚洲综合精品二区| 午夜福利视频精品| 国产免费一区二区三区四区乱码| 一区二区三区乱码不卡18| 日本一二三区视频观看| 乱系列少妇在线播放| 亚洲精品成人av观看孕妇| 97精品久久久久久久久久精品| 熟女人妻精品中文字幕| 天堂俺去俺来也www色官网| 亚洲精品456在线播放app| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产日韩欧美亚洲二区| 成人美女网站在线观看视频| 99热这里只有是精品50| 免费少妇av软件| 成人午夜精彩视频在线观看| 另类亚洲欧美激情| www.av在线官网国产| 一区二区三区精品91| 亚洲天堂av无毛| 一级a做视频免费观看| 成人无遮挡网站| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 免费观看a级毛片全部| 久久影院123| 99热6这里只有精品| 日韩电影二区| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲av男天堂| 嫩草影院入口| 久久久久久久大尺度免费视频| 看十八女毛片水多多多| 少妇人妻久久综合中文| 亚洲高清免费不卡视频| 18+在线观看网站| 久久久久久久久大av| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 免费观看av网站的网址| 免费观看性生交大片5| av专区在线播放| 国产真实伦视频高清在线观看| 毛片一级片免费看久久久久| 青春草视频在线免费观看| 在线观看一区二区三区| av国产久精品久网站免费入址| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲最大成人中文| 日韩一本色道免费dvd| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 亚洲内射少妇av| av国产精品久久久久影院| 天堂俺去俺来也www色官网| 精品一品国产午夜福利视频| av天堂中文字幕网| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 欧美国产精品一级二级三级 | 国产成人精品婷婷| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 国产人妻一区二区三区在| 国产91av在线免费观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 精品少妇黑人巨大在线播放| 日本黄大片高清| 少妇人妻久久综合中文| 久久6这里有精品| 日韩 亚洲 欧美在线| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 日韩一区二区视频免费看| 三级经典国产精品| 国产黄色免费在线视频| 日日撸夜夜添| 午夜免费鲁丝| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 欧美最新免费一区二区三区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产淫片久久久久久久久| av福利片在线观看| 精品久久国产蜜桃| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 日韩成人伦理影院| 一区二区三区精品91| 欧美一区二区亚洲| 久久精品国产亚洲网站| 中文资源天堂在线| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 久久精品国产亚洲av天美| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 一本色道久久久久久精品综合| 久久久久网色| 国产在线男女| av在线观看视频网站免费| 我要看日韩黄色一级片| 久久人人爽人人片av| 麻豆成人av视频| 亚洲欧洲国产日韩| 国精品久久久久久国模美| 久久久久久久国产电影| 一个人看的www免费观看视频| 又大又黄又爽视频免费| 亚洲高清免费不卡视频| 国产乱人偷精品视频| 欧美日韩综合久久久久久| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日本一二三区视频观看| 黄色欧美视频在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 最近的中文字幕免费完整| 少妇精品久久久久久久| 国产有黄有色有爽视频| 亚州av有码| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 日韩欧美 国产精品| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 下体分泌物呈黄色| 亚洲丝袜综合中文字幕| 边亲边吃奶的免费视频| 大码成人一级视频| 大香蕉97超碰在线| 国产色婷婷99| 国产乱人视频| 在线观看国产h片| 美女视频免费永久观看网站| 久久鲁丝午夜福利片| 黄片wwwwww| 日韩精品有码人妻一区| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 直男gayav资源| 欧美xxⅹ黑人| av一本久久久久| 久久精品国产亚洲网站| 欧美最新免费一区二区三区| 欧美国产精品一级二级三级 | 99热全是精品| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 18禁在线播放成人免费| 国产日韩欧美在线精品| 婷婷色麻豆天堂久久| 欧美成人a在线观看| 精品视频人人做人人爽| 欧美日韩精品成人综合77777| 插阴视频在线观看视频| 国产在线男女| 久久久成人免费电影| 亚洲精品第二区| 久久久久久久久久人人人人人人| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲人成网站在线播| 两个人的视频大全免费| 欧美zozozo另类| 不卡视频在线观看欧美| 伦理电影免费视频| 日韩欧美一区视频在线观看 | 少妇人妻 视频| 国产精品久久久久久精品古装| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲精品,欧美精品| 99久久综合免费| 国产av一区二区精品久久 | 搡老乐熟女国产| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲自偷自拍三级| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 老司机影院毛片| 国国产精品蜜臀av免费| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 我的老师免费观看完整版| 观看美女的网站| 国产成人a区在线观看| 深夜a级毛片| 热99国产精品久久久久久7| 欧美人与善性xxx| 亚洲精品色激情综合| 超碰97精品在线观看| 寂寞人妻少妇视频99o| 天美传媒精品一区二区| 国产成人精品一,二区| 亚洲天堂av无毛| 成年人午夜在线观看视频| 看免费成人av毛片| 欧美精品国产亚洲| 午夜精品国产一区二区电影| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 一二三四中文在线观看免费高清| 午夜免费观看性视频| 国产亚洲欧美精品永久| 如何舔出高潮| 日韩人妻高清精品专区| 嫩草影院入口| 久久亚洲国产成人精品v| 国产精品一及| 国产亚洲一区二区精品| 制服丝袜香蕉在线| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 秋霞伦理黄片| 99久久中文字幕三级久久日本| 国产69精品久久久久777片| 欧美xxⅹ黑人| 91精品国产国语对白视频| 久热这里只有精品99| 亚洲综合色惰| 欧美丝袜亚洲另类| 国产男女超爽视频在线观看| 一级二级三级毛片免费看| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产人妻一区二区三区在| av天堂中文字幕网| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 久久久久久伊人网av| 妹子高潮喷水视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 久久韩国三级中文字幕| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产 一区精品| 欧美xxxx性猛交bbbb| 你懂的网址亚洲精品在线观看| av国产精品久久久久影院| 久久毛片免费看一区二区三区| 最近最新中文字幕免费大全7| 晚上一个人看的免费电影| 男人舔奶头视频| 日本一二三区视频观看| 亚洲中文av在线| 男女国产视频网站| 少妇精品久久久久久久| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 日韩一区二区三区影片| 我的老师免费观看完整版| 春色校园在线视频观看| 国产av精品麻豆| 一区二区三区四区激情视频| 国产精品人妻久久久久久| 久久人人爽人人爽人人片va| 97在线人人人人妻| 欧美bdsm另类| 美女高潮的动态| 男的添女的下面高潮视频| 久久国内精品自在自线图片| 成人亚洲精品一区在线观看 | 少妇人妻精品综合一区二区| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲久久久国产精品| 搡老乐熟女国产| 久热这里只有精品99| 精品午夜福利在线看| videos熟女内射| 久久99热这里只有精品18| 国产精品蜜桃在线观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 寂寞人妻少妇视频99o| 午夜福利影视在线免费观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 在线观看国产h片| 午夜视频国产福利| 少妇的逼好多水| 国产成人精品一,二区| 日韩大片免费观看网站| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲成人中文字幕在线播放| 99热全是精品| 欧美日韩在线观看h| 亚洲不卡免费看| 亚洲av男天堂| 亚洲丝袜综合中文字幕| 18禁在线播放成人免费| 网址你懂的国产日韩在线| 国产亚洲精品久久久com| 男女啪啪激烈高潮av片| 91精品国产九色| 精品国产三级普通话版| 国产日韩欧美亚洲二区| av又黄又爽大尺度在线免费看| 日本欧美视频一区| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产伦理片在线播放av一区| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 免费观看在线日韩| 精品久久久精品久久久| 大陆偷拍与自拍| 亚洲精品国产av成人精品| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲国产最新在线播放| 国产男女超爽视频在线观看| videossex国产| 人体艺术视频欧美日本| 亚洲va在线va天堂va国产| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 最后的刺客免费高清国语| 免费av不卡在线播放| 能在线免费看毛片的网站| 精品国产露脸久久av麻豆| 婷婷色综合www| 男女免费视频国产| 丝袜脚勾引网站| 亚洲精品视频女| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 欧美激情极品国产一区二区三区 | 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 亚洲精品国产成人久久av| 久久久欧美国产精品|