加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽囊微創(chuàng)手術(shù)的臨床觀察

羅俊 楊能紅 孫誠誼

·論 著·(膽道外科專題)

加速康復(fù)外科應(yīng)用于膽囊微創(chuàng)手術(shù)的臨床觀察

羅俊 楊能紅 孫誠誼

目的觀察加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)應(yīng)用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療中的有效性及安全性。方法前瞻性觀察2016年4月至2017年6月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用加速康復(fù)外科圍手術(shù)期治療策略進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的563例病人，觀察病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分[采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)]、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果本研究中563例病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均未超過3分，最高VAS評(píng)分為5分；術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為5.8 h，術(shù)后平均首次排氣時(shí)間為15.2 h；術(shù)后平均住院日為2.85 d，并發(fā)癥發(fā)生率為7.46%，無術(shù)后30 d再住院及死亡。結(jié)論ERAS針對(duì)腹腔鏡膽囊微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的，病人術(shù)后疼痛控制良好，是一種有效的圍手術(shù)期治療策略。

加速康復(fù)外科；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)；疼痛評(píng)分

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)源于1997年丹麥醫(yī)生Kehlet醫(yī)生提出的理念[1]，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，以降低手術(shù)后全身應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，使病人得到快速康復(fù)。目前國際上已經(jīng)有多個(gè)針對(duì)不同疾病治療的指南及專家共識(shí)。肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)發(fā)布后[2]，我院積極學(xué)習(xí)并開展了ERAS在膽囊微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用。本文總結(jié)了我院應(yīng)用加速康復(fù)外科理念施行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的563例病人資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及退出標(biāo)準(zhǔn)

1.入組標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②術(shù)前診斷符合膽囊結(jié)石；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①膽石癥急性發(fā)作需急診手術(shù)或炎癥較重長時(shí)間抗炎治療；②依從性差病人(包括經(jīng)濟(jì)狀況)；③合并腫瘤、嚴(yán)重心血管病病史、糖尿病、嚴(yán)重感染；④相關(guān)藥物過敏史及禁忌；⑤孕婦乳母；⑥其他可能影響病人評(píng)估結(jié)果的因素。

3.退出標(biāo)準(zhǔn) 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手術(shù)時(shí)間超過3 h。

二、入選病例資料

2016年4月至2017年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院共收治膽囊結(jié)石病人1 892例，最終納入觀察的病人共563例(詳細(xì)病人篩選見圖1)。563例病人中，男性192例，女性371例；年齡24～75歲，中位年齡55歲；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)473例，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)90例。

圖1 膽囊結(jié)石病人篩選圖

三、方法

1.術(shù)前宣教 病人完善術(shù)前檢查明確入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教，由醫(yī)生向病人解釋：①手術(shù)的必要性；②手術(shù)常規(guī)流程；③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；④出院標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，營養(yǎng)科醫(yī)生行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(采用NRS2002評(píng)分量表)，病人如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)>3分，術(shù)前1 d口服500 ml營養(yǎng)補(bǔ)充劑(短肽類)。

2.術(shù)前禁食 術(shù)前飲食6 h開始禁固體飲食，術(shù)前2～3 h進(jìn)10%糖水200～300 ml(接臺(tái)病人增加糖水，最高1 000 ml)，術(shù)前2 h開始禁飲。

3.術(shù)前用藥 不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及抗焦慮藥物；術(shù)前30 min予以非限制級(jí)頭孢二代抗生素靜脈滴注(頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注)。

4.手術(shù)方案 ①腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)腹部消毒；取臍上1 cm橫行切口1 cm，劍突下橫行切口1 cm，右上腹部膽囊點(diǎn)肋緣下橫行切口0.5 cm；探查腹腔；順行切除：游離膽囊三角暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈；2枚生物夾夾閉膽囊管；1～2枚生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈；游離膽囊床；自劍突下取出膽囊，可適度增長切口以完整取出膽囊，最大2 cm；關(guān)腹：魚鉤針“8”字縫合關(guān)閉臍上切口(腹膜及皮下)，劍突下切口同，右上腹部切口不縫合；生物膠分別黏合皮膚切口；標(biāo)本檢查：記錄膽囊情況及結(jié)石情況。②雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)：麻醉、切口、探查同腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；于膽囊底部剪開膽囊，切口長約1.0 cm(具體需要根據(jù)結(jié)石的直徑)，膽道鏡置入檢查，記錄膽囊結(jié)石情況及膽囊壁情況；取石網(wǎng)籃逐一取出，反復(fù)沖洗膽囊；檢查膽囊管是否通暢，確認(rèn)膽囊腔無結(jié)石后退出膽道鏡；3-0免打結(jié)可吸收線連續(xù)縫合膽囊底部切口，確認(rèn)無膽瘺及出血后關(guān)腹；關(guān)腹：魚鉤針“8”字縫合關(guān)閉臍上切口(腹膜及皮下)，劍突下切口同，右上腹部切口不縫合；生物膠分別黏合皮膚切口。

5.胃管、尿管及腹腔引流管的放置與拔除 常規(guī)不放置鼻胃管及尿管；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊感染嚴(yán)重，可放置文氏孔放置腹腔引流管并經(jīng)右上腹部穿刺孔引出皮膚，術(shù)后連續(xù)2 d觀察無引流液，在排除引流管堵塞的情況下拔除腹腔引流管。

6.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 手術(shù)開始前30 min予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射；手術(shù)結(jié)束前予10 ml羅哌卡因注射液行腹橫筋膜阻滯；手術(shù)當(dāng)晚9點(diǎn)再予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜注；期間如病人仍訴疼痛不適，按需予曲馬多注射液0.1 g肌肉注射。

7.術(shù)后早期飲食 病人手術(shù)后2～3 h(意識(shí)恢復(fù)后)開始予以口香糖假飼，間隔2 h一次，每次10 min；手術(shù)后4 h開始飲水，手術(shù)后6 h內(nèi)開始進(jìn)流質(zhì)飲食(短肽型復(fù)合營養(yǎng)粉)；手術(shù)后第1天以進(jìn)食清流質(zhì)飲食為主，如溫開水、米湯、清(稀)藕粉、菜湯，或營養(yǎng)科特制的術(shù)后專用短肽型復(fù)合營養(yǎng)粉，每次50 ml，不超過200 ml；手術(shù)后第2天適量增加，如果汁、米湯、菜湯、面湯或術(shù)后專用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每次50～100 ml，不超過500 ml。手術(shù)后第3天根據(jù)病人耐受情況逐漸過渡到半流質(zhì)，以低脂清淡易消化為主，如：湯飯、菜稀飯、肉稀飯等半流質(zhì)飲食，每天不超過800 ml；手術(shù)后第4天根據(jù)病人耐受情況逐漸過渡到低脂軟食、普食。經(jīng)口所進(jìn)食物均由營養(yǎng)師監(jiān)測其熱量、脂肪和蛋白質(zhì)含量，供給不足部分由靜脈腸外營養(yǎng)提供機(jī)體理論需要量。

8.術(shù)后止吐 手術(shù)結(jié)束時(shí)給予格拉司瓊3 mg靜脈推注，返回病房后按需給藥。

9.術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后2～3 h(意識(shí)恢復(fù)后)床上活動(dòng)30 min或家屬協(xié)助按摩四肢30 min；術(shù)后8～10 h開始下床活動(dòng)0.5～1 h；術(shù)后第1天根據(jù)病人耐受情況增加活動(dòng)量直至恢復(fù)正常活動(dòng)。

10.出院標(biāo)準(zhǔn) 病人生活基本自理；器官功能良好；疼痛緩解或口服止痛藥物控制良好；正常進(jìn)食；排氣排便通暢；切口愈合良好；切口沒有感染。

四、術(shù)后觀察指標(biāo)

1.疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分，手術(shù)當(dāng)日術(shù)后每2 h評(píng)分1次，手術(shù)后第1天開始每天評(píng)分3次。如病人在3 d以內(nèi)出院，疼痛評(píng)分記為0分。

2.腸道功能評(píng)價(jià) 手術(shù)當(dāng)日術(shù)后每2 h評(píng)估1次腸鳴音情況，直至病人腸鳴音恢復(fù)；病人自行記錄排氣時(shí)間、排便時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS(19.0版)及Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析及作圖。計(jì)量資料用平均數(shù)表示。

結(jié) 果

本研究前瞻性觀察了563例應(yīng)用ERAS圍手術(shù)期治療策略的病人，在主要觀察指標(biāo)，即疼痛評(píng)分的指標(biāo)上(圖2)，不同時(shí)間點(diǎn)的平均疼痛評(píng)分不超過3分，疼痛評(píng)分分布于0～5分之間，其中，術(shù)后疼痛評(píng)分達(dá)5分病人為3例。術(shù)后因疼痛需追加曲馬多注射液0.1 g的病人為68例。

圖2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分 POD0、POD1、POD2、POD3分別為術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天

結(jié)果同時(shí)顯示，病人腸功能恢復(fù)良好，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間平均為5.8 h(2～12 h)，排氣時(shí)間平均為15.2 h(8～35 h)。本組563例病人術(shù)后平均住院時(shí)間為2.85 d(1～8 d)。手術(shù)后42例(7.46%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括切口脂肪液化2例，術(shù)后不明原因發(fā)熱伴白細(xì)胞升高1例，術(shù)后惡心、嘔吐39例，均通過保守治療成功。無術(shù)后膽漏、術(shù)后出血，手術(shù)后無30 d再住院治療情況，無死亡發(fā)生。在563例腹腔鏡手術(shù)中，2例病人出現(xiàn)胃部鼓脹影響膽囊結(jié)石手術(shù)操作，均未引起并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

自ERAS理念提出來以后，全世界范圍內(nèi)逐步開展了大量相關(guān)研究，近年在國際上已經(jīng)相繼制定了結(jié)腸手術(shù)[3]、直腸盆腔手術(shù)[4]、胰十二指腸切除術(shù)[5]、胃切除術(shù)[6]、乳腺[7]、婦科手術(shù)[8]、麻醉[9]、營養(yǎng)[10]的ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)。我國ERAS相關(guān)工作起步較晚，但是國內(nèi)近期也發(fā)表了結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)(2015版)[11]、肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)[2]、中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016版)[12]和肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識(shí)(2017版)[13]，同時(shí)國內(nèi)ERAS的相關(guān)檢索及臨床研究文章也逐步增多，這說明大家已經(jīng)開始逐步接受并在實(shí)踐這個(gè)與舊觀念完全不同的圍手術(shù)期治療理念。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科正是在肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版)[2]發(fā)布之后協(xié)同我院麻醉科、營養(yǎng)科、護(hù)理部一起，在多次學(xué)習(xí)和討論后制定了我科室針對(duì)膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期ERAS治療策略。在本研究中，考慮到ERAS在我科室乃至我院的起步開展，我們選取膽囊結(jié)石為我科室的切入點(diǎn)，選取ERAS的部分實(shí)施點(diǎn)，如著重強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等方面在ERAS中的作用，主要原因是膽囊結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、對(duì)病人的創(chuàng)傷小，病人術(shù)后康復(fù)快，便于我科室觀察，同時(shí)也利于我院醫(yī)生和病人觀念的更新。在本研究中，我們未強(qiáng)調(diào)規(guī)范的術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)中體溫控制、術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性輸液、抗血栓治療等方面，在今后的實(shí)踐中，我科室會(huì)逐步增加各個(gè)理念的實(shí)施。

鎮(zhèn)痛是ERAS的核心理念,其強(qiáng)調(diào)預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及非甾體類抗炎藥(NSAIDS)藥物替代阿片類藥物等全新的鎮(zhèn)痛觀念。鎮(zhèn)痛不足會(huì)造成多種危害，如疼痛所致的傷口愈合不良或感染、影響術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后焦慮與抑郁、延長住院時(shí)間、增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、增加再住院率等等，因此，鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，“手術(shù)無痛”被視為ERAS的終極目標(biāo)之一[14]。本研究中也采用專家共識(shí)推薦的選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑替代阿片類藥物的使用,結(jié)合羅哌卡因的局部阻滯，收獲了良好的鎮(zhèn)痛效果。在本研究的結(jié)果中，通過觀察563例施行ERAS圍手術(shù)期治療策略的腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)的病人，結(jié)果顯示病人術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均較低，不超過3分，且僅有68例病人在術(shù)后追加使用鎮(zhèn)痛藥物，說明預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果良好，且阿片類藥物的使用量明顯減少。通過查閱文獻(xiàn)，有研究結(jié)果提示ERAS應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后疼痛控制良好，這與我們的研究結(jié)果基本一致[15-16]。

目前有部分國內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為日間手術(shù)開展，李志超等[16]于2015年發(fā)表了關(guān)于加速康復(fù)理念在日間腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用，該研究選用≤60歲的中青年病人作為研究對(duì)象并給予了較本研究更為積極的鎮(zhèn)痛策略，研究結(jié)果提示加速康復(fù)在日間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全可行的。與本研究進(jìn)行對(duì)比，首先我院暫時(shí)未開展日間膽囊結(jié)石手術(shù)，其次本研究的結(jié)果顯示563例病人術(shù)后住院時(shí)間為2.83 d，不少病人住院時(shí)間為3～5 d；在疼痛評(píng)分上，術(shù)后第3天的疼痛評(píng)分已經(jīng)低于0.5分(圖2)，這與病人的傳統(tǒng)思維有著密不可分的關(guān)系，盡管大多數(shù)病人已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但是病人仍不同意出院。在今后的研究中，我們需要加強(qiáng)病人的宣傳教育，同時(shí)設(shè)定康復(fù)時(shí)間(術(shù)后每日評(píng)估病人是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn))替代術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，我科室在我院麻醉科、營養(yǎng)科、護(hù)理部的協(xié)同下開展了基于加速康復(fù)理念的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的前瞻性觀察性研究。通過563例病人的總結(jié)顯示ERAS在腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)中是安全有效的，充分的鎮(zhèn)痛能提高病人的滿意度，加快病人的康復(fù)。但是本研究的結(jié)果僅是觀察性研究，無對(duì)照組，進(jìn)一步的研究有待前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。

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Clinicalobservationofenhancedrecoveryaftersurgeryintreatmentofcholecystolithiasisbylaparoscope

LuoJun,YangNenghong,SunChengyi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550000,China

SunChengyi,Email:chengyisun@medmail.com.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of enhanced recovery after surgery (ERAS) in treating cholecystolithiasis by laparoscopic cholecystectomy or cholecystolithotomy with gallbladder preservation by laparoscope combined with choledochoscope.MethodsA prospective observational study was conducted in Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Guizhou Medical University between April 2016 and June 2017.563 patients with cholecystolithiasis were subjected to ERAS and laparoscopic surgery.Post-operative pain score,restoration of intestinal sound,first exhaust time and complications were recorded.ResultsAmong 563 patients recruited,the mean pain score was less than 3 points in different evaluation points after surgery,and the highest pain scores were 5 in 3 patients; post-operative restoration time of intestinal sound was 5.8 h,and the first post-operative exhaust time was 15.2 h; post-operative hospital stay was 2.85 days and the complication rate was 7.46%; mortality and re-hospitalization rate in 30 days were both 0.ConclusionsERAS is efficacy and safety in cholecystolithiasis laparoscopic surgery.

Enhanced recovery after surgery; Laparoscope cholecystectomy; Laparoscope and choledochoscope in cholecystolithotomy with gallbladder preservation; Pain score

貴州省高層次創(chuàng)新人才培養(yǎng)計(jì)劃“十”層次人才[黔科合平臺(tái)人才(2016)5647]；貴州省孫誠誼“肝膽胰脾疾病診治”研究生導(dǎo)師工作室[黔教研合GZS(2016)09];貴州省肝膽外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心[黔科合平臺(tái)人才(2017)5404]

550000 貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 貴州醫(yī)科大學(xué)肝膽胰脾重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫誠誼，Email:chengyisun@medmail.com.cn

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.010

2017-08-15)