關(guān)注膽囊結(jié)石病治療策略的爭(zhēng)議、共識(shí)與發(fā)展

盧綺萍

·述 評(píng)·

關(guān)注膽囊結(jié)石病治療策略的爭(zhēng)議、共識(shí)與發(fā)展

盧綺萍

膽囊結(jié)石是危害人類健康的常見、多發(fā)的良性疾病，是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。筆者提出應(yīng)以黃志強(qiáng)院士有關(guān)膽囊結(jié)石病的病理發(fā)展、治療原則、核心問題的系列論述為指導(dǎo)思想，認(rèn)真關(guān)注、合理把握相關(guān)外科治療策略問題。

膽囊結(jié)石??； 治療； 外科手術(shù)

在膽道外科幾百年的發(fā)展歷史進(jìn)程中，幾乎每一步都與膽石病的研究密不可分。膽囊癌和膽管癌的發(fā)生發(fā)展均可能與膽石病有關(guān)；無結(jié)石性膽囊病和膽管病需要與膽石病相鑒別，膽管畸形、狹窄、擴(kuò)張、癌變亦常常并發(fā)膽石病。在膽道外科“結(jié)石、腫瘤、梗阻、感染”四大主題內(nèi)容中，小小“結(jié)石”問題幾乎是可貫穿其他主題內(nèi)容而至今仍存在的基本因素。當(dāng)前，無論在我國(guó)還是國(guó)外，以膽囊結(jié)石病為代表的膽囊良性疾病，發(fā)病率均已在10%以上，是影響人類健康的常見病、多發(fā)病，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。尤其近年來發(fā)現(xiàn)它與發(fā)病率日益增加的代謝綜合征關(guān)系密切，其治療策略及其相關(guān)爭(zhēng)議更加引起人們的密切關(guān)注。

一、膽囊結(jié)石病治療策略發(fā)展的歷史與爭(zhēng)議

追溯膽囊結(jié)石病治療策略的歷史，在1882年Langenbuch實(shí)施首例膽囊切除術(shù)之前，外科醫(yī)生一直在探索取石保膽治療。

1687年，Van der Wieel首次切開膽囊，未引流而進(jìn)行縫合；1743年，Petit首次切開膽囊取石；1859年，Thudichum建議分兩期進(jìn)行該手術(shù)：第一期首先將膽囊縫于腹壁上，第二期手術(shù)切開膽囊；此后，Bobbs于1867年、Sims和Kocher分別于1878年成功地進(jìn)行一期膽囊切開術(shù)及造口術(shù)，著名的腹部外科醫(yī)生Lawson Tait出于對(duì)膽囊功能的考慮堅(jiān)決反對(duì)膽囊切除，于1878年實(shí)施了英國(guó)第1例膽囊切開取石術(shù)，但最終由于結(jié)石復(fù)發(fā)，病癥不能有效控制而受到質(zhì)疑。

1882年Langenbuch實(shí)施的首例膽囊切除術(shù)，因其確切的治療效果，在經(jīng)歷近20年的爭(zhēng)議之后，終于奠定了其作為開創(chuàng)膽道外科新紀(jì)元的歷史地位。法國(guó)Mouret于1987年實(shí)施的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，以其損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，被稱為開創(chuàng)微創(chuàng)外科新紀(jì)元，并迅速風(fēng)靡世界，成為治療膽囊結(jié)石的所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而相對(duì)Langenbuch的開腹膽囊切除術(shù)而言，這只是技術(shù)的改進(jìn)而治療原則并未改變，這個(gè)延續(xù)了百年的治療原則，就是黃志強(qiáng)院士在《黃家駟外科學(xué)》(第7版)中所述：“除了在緊急情況下實(shí)施膽囊造瘺術(shù)治療急性膽囊炎外，膽囊結(jié)石的外科治療是切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)?shù)靥幚斫Y(jié)石的膽囊外并發(fā)癥”[1]。

今天，黃志強(qiáng)院士提出的這一原則已經(jīng)基本成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于膽囊結(jié)石病治療策略的共識(shí)意見。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組發(fā)布的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》[2]，2016年歐洲肝臟病研究學(xué)會(huì)(European Association for the Study of the Liver，EASL)發(fā)布的《歐洲膽石病預(yù)防診斷治療指南》[3]，《2016年世界急診外科學(xué)會(huì)急性結(jié)石性膽囊炎指南》[4]，2016年日本胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《膽石癥循證臨床實(shí)踐指南》[5]，均根據(jù)大量的循證依據(jù)，將LC列為膽囊結(jié)石病的首選外科策略。

然而，延續(xù)百余年的膽囊切除術(shù)，似乎并非盡善盡美。目前對(duì)LC有所爭(zhēng)議的問題主要表現(xiàn)在：膽囊切除所致醫(yī)源性損傷問題還未完全避免，近年有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)，但缺乏確實(shí)詳盡的流行病學(xué)調(diào)查資料進(jìn)行證實(shí)；成石性膽汁來自肝臟，從另一個(gè)思路發(fā)展看，改正脂質(zhì)代謝、解決膽汁成分較切除膽囊更為合理；膽囊切除后，腸肝循環(huán)和脂質(zhì)代謝的變化，不能完全代償恢復(fù)；膽囊術(shù)后綜合征的問題還沒有解決[6](應(yīng)注意有相當(dāng)一部分病人手術(shù)后仍存在的上腹部隱痛不適是由于術(shù)前慢性胃炎或其他原因引起，而非膽囊切除術(shù)后綜合征所致，該類病人術(shù)前常為無癥狀膽囊結(jié)石，LC手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng))；膽囊具有的某些免疫功能隨之喪失；目前膽石癥病人如此之多，已是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。以美國(guó)為例，每年切除的膽囊是新發(fā)現(xiàn)膽囊疾病者人數(shù)的一半，以后積壓會(huì)愈多。我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，成人膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為9%～10.1%[7]，患病人數(shù)如此之多，顯然不能都靠手術(shù)解決問題，預(yù)防研究已刻不容緩。

實(shí)際上，即便LC在全世界范圍內(nèi)取得了巨大的發(fā)展，人們有關(guān)以取出結(jié)石、保留膽囊的手段治療膽囊結(jié)石病的探索也從沒有停止，上個(gè)世紀(jì)開展的溶石、碎石治療措施，應(yīng)用纖維膽鏡、腎鏡等器械微創(chuàng)保膽取石，以及本世紀(jì)以來經(jīng)小切口、腹腔鏡、單孔腹腔鏡、乃至自然腔道微創(chuàng)保膽取石的種種實(shí)踐都在不斷展示著人們期望對(duì)這一良性疾病能夠僅靠取出結(jié)石就阻斷疾病發(fā)展的美好愿望。

然而，是否能將“保膽取石術(shù)”取代“膽囊切除術(shù)”，成為處置膽囊結(jié)石病的標(biāo)準(zhǔn)首選治療方式？在微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展的今天，這個(gè)爭(zhēng)論了百年的問題，又重新擺到了我們的面前。

二、保膽取石術(shù)面臨的兩個(gè)重大瓶頸問題

1.結(jié)石復(fù)發(fā)問題 2016年《歐洲膽石病預(yù)防診斷治療指南》在采集大量文獻(xiàn)報(bào)告基礎(chǔ)上提出：“不推薦用熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)和體外碎石治療膽結(jié)石”[3]，因其治愈率低而復(fù)發(fā)率高。在防止癥狀和并發(fā)癥發(fā)生方面，盡管是精心挑選的病例，UDCA的有效率僅27%，碎石僅55%。而當(dāng)結(jié)石完全溶解或碎石后4年，有>40%的病人結(jié)石復(fù)發(fā)。此外，大約30%左右的癥狀性膽石癥者無論用不用UDCA，其并發(fā)癥發(fā)生率均大約為2%?！皩?duì)普遍人群來說，應(yīng)用藥物預(yù)防膽結(jié)石并沒有確切的作用，沒有充分的依據(jù)證實(shí)UDCA對(duì)防止結(jié)石形成有效。”該指南引用的一篇英國(guó)布里斯托爾醫(yī)學(xué)院的報(bào)道[8]：連續(xù)10年觀察100例膽石癥病人用膽酸溶石的效果，有93例獲得完整的資料，他們接受溶石治療最少連續(xù)6個(gè)月，55%完全溶解，用生命表法分析其復(fù)發(fā)率，第1年復(fù)發(fā)率為13%，第2年復(fù)發(fā)率為21%，第3年復(fù)發(fā)率為31%，第4年復(fù)發(fā)率為43%，以后呈水平趨勢(shì)，至第11年復(fù)發(fā)率達(dá)到49%。有7例病人接受再次溶石治療，但又再次復(fù)發(fā)。結(jié)石復(fù)發(fā)與年齡、性別、體重、溶石時(shí)間等沒有顯著性相關(guān)。因?yàn)楸Ｄ懯中g(shù)后常要用藥物溶石治療防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此最終認(rèn)為“結(jié)石復(fù)發(fā)限制了人們接受有關(guān)膽石癥的保守治療。”

在用微創(chuàng)技術(shù)開展膽囊切除和保膽取石幾乎同步領(lǐng)先的歐洲，之所以至今仍基本恪守對(duì)成人膽囊結(jié)石病人以膽囊切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而保膽取石在限定性人群和條件下應(yīng)用的基本法則，究其原因，結(jié)石復(fù)發(fā)問題沒有解決是一個(gè)主要的因素。我國(guó)也有類似的報(bào)告[1,9]。近年來有關(guān)結(jié)石與代謝病相關(guān)性的研究進(jìn)展更深刻地顯示出，結(jié)石的生成還與膽囊壁的收縮功能、遺傳因素以及代謝病的基因調(diào)控等有密切的內(nèi)在聯(lián)系，并非是僅把結(jié)石取出就可以解決問題那么簡(jiǎn)單。從技術(shù)層面上說，在微創(chuàng)技術(shù)高度發(fā)展的今天，不少國(guó)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)可以順利開展腹腔鏡或機(jī)器人肝、胰十二指腸切除術(shù)等高難度手術(shù)，因而實(shí)施微創(chuàng)保膽取石術(shù)可以說并無很大的技術(shù)操作障礙，然而如何保證膽囊內(nèi)不再復(fù)發(fā)結(jié)石、不再接受再次手術(shù)治療的問題并沒有確切解決。從筆者調(diào)查國(guó)內(nèi)“四大數(shù)據(jù)庫”建庫以來有關(guān)保膽取石417篇臨床研究報(bào)告文獻(xiàn)分析[10]，我國(guó)學(xué)者雖然進(jìn)行了大量的積極探索，但文獻(xiàn)中還存在調(diào)查方法設(shè)計(jì)不夠合理、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)或失訪人數(shù)過多等諸多問題，欲在現(xiàn)行的“指南”或“共識(shí)”中將保膽取石術(shù)取代膽囊切除術(shù)，作為治療膽囊結(jié)石病的首選方案，筆者認(rèn)為還缺乏足夠的循證依據(jù)。

2.膽囊癌的漏診問題 已有研究證實(shí)膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)。膽囊癌病理特點(diǎn)為腺癌占89.4%，且其中多為預(yù)后極差的低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等，乳頭狀癌僅占5.7%，尤其是膽囊管癌，其周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，3～5年生存率極低，并可經(jīng)M1站腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍淋巴結(jié)迅速轉(zhuǎn)移引起全身腫瘤擴(kuò)散，使病程轉(zhuǎn)為ⅢB、ⅣB期[11]，這是膽囊癌特別是膽囊管癌病情發(fā)展快、惡性度高、難治度高的病理基礎(chǔ)，而發(fā)生膽囊管癌的狹小膽囊頸管部位正是結(jié)石易于停留、摩擦和嵌頓的部位，黏膜上皮極易受損，腫瘤發(fā)生的可能性大。對(duì)于該類病人實(shí)施保膽取石術(shù)，就失去了對(duì)病變組織進(jìn)行病理學(xué)觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期處理癌變的機(jī)會(huì)。如果切開膽囊取石時(shí)不慎使含有腫瘤細(xì)胞的膽汁流入腹腔，污染腹壁，還可迅速引起腹腔或腹壁的種植轉(zhuǎn)移。西方國(guó)家膽囊癌發(fā)病率較低，而我國(guó)膽囊癌發(fā)病率近年似有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率的第6位，病人5年總生存率僅為5%[12]，目前尚缺乏確切的早期診斷方法，除意外膽囊癌外，一旦發(fā)現(xiàn)常已是晚期，失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，此現(xiàn)狀應(yīng)引起我們高度重視。

三、遵循黃院士教誨，慎行膽囊結(jié)石病治療

黃志強(qiáng)院士在《黃家駟外科學(xué)》中為我們?cè)敿?xì)闡述了膽囊結(jié)石臨床病理過程的三個(gè)主要階段，第一階段：指結(jié)石自膽囊內(nèi)形成的時(shí)候開始，結(jié)石可能為單個(gè)的、大的膽固醇結(jié)石，也可以為多數(shù)的小結(jié)石。此時(shí)病人常無明顯的自覺癥狀，或只有輕微的不典型的消化道癥狀。此期的特點(diǎn)是膽囊仍保存其正常的吸收、濃縮功能。膽囊多只是輕度的慢性炎癥改變。第二階段即膽囊結(jié)石出現(xiàn)并發(fā)癥的階段，并發(fā)癥多由結(jié)石梗阻引起，或起源于梗阻而發(fā)展起來的一些病理改變。此階段中約有15%的病人伴有膽總管結(jié)石。第三階段亦即是出現(xiàn)膽囊外并發(fā)癥的階段，并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重性一般與病程、特別是病人的年齡有密切的關(guān)系，疾病的病死率也較高。

黃志強(qiáng)院士[13]指出：“膽石病——保留膽囊還是保護(hù)膽囊才是問題的根本”“保護(hù)膽囊或保留膽囊？這是兩個(gè)完全不同的觀念，我個(gè)人不贊成保留膽囊的觀念，我贊成保護(hù)膽囊的觀念?！彼€說：“我們應(yīng)對(duì)‘保膽取石’，并不是盲目地去保留膽囊，不是把膽囊保留下來了就是‘保膽’，真正的‘保膽’意義在于‘保護(hù)膽囊’，保護(hù)有功能的膽囊，不令其變得更壞，而不是去保留一個(gè)壞膽囊，這一觀念應(yīng)該在外科學(xué)界達(dá)到廣泛認(rèn)同，否則‘保膽取石’可能會(huì)走到一個(gè)相反的方向去”[14]。

黃院士的重要論述，為我們考慮膽囊結(jié)石病的治療策略提出了重要的指導(dǎo)意見。重新回顧黃院士關(guān)于膽囊結(jié)石病病理發(fā)展、治療原則和根本問題的論述，筆者認(rèn)為，在考慮膽囊結(jié)石病的治療策略時(shí)，應(yīng)結(jié)合黃志強(qiáng)院士在《黃家駟外科學(xué)》中闡述的膽囊結(jié)石臨床病理過程三個(gè)主要階段和病人的具體情況，把握以下主要問題：

1.對(duì)于膽囊結(jié)石病發(fā)病的三個(gè)自然階段[1]中第一個(gè)階段的無癥狀膽囊結(jié)石病人處理 我國(guó)多部專著[1,15]和國(guó)際國(guó)內(nèi)“指南”“共識(shí)”均明確指出，鑒于對(duì)無癥狀病人長(zhǎng)達(dá)20～30年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60%～80%病人在隨訪期間都無并發(fā)癥發(fā)生，無癥狀膽囊結(jié)石病人基本上是病程緩和的良性病群體，沒有RCTs報(bào)告證實(shí)手術(shù)治療能使無癥狀膽囊結(jié)石病人獲益，期待直至癥狀和并發(fā)癥發(fā)生需要手術(shù)治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)防性膽囊切除術(shù)和溶石治療的費(fèi)用，因此對(duì)該類群體應(yīng)慎行手術(shù)治療，一般采取定期隨訪下的期待治療，是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評(píng)估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論膽囊切除術(shù)還是保膽取石術(shù)都應(yīng)慎行，警惕過度治療。對(duì)無癥狀的良性疾病病人應(yīng)慎行手術(shù)，這一點(diǎn)，應(yīng)成為外科醫(yī)生在采取任何一種手術(shù)方式治療疾病時(shí)的一個(gè)共識(shí)和基本原則。

2.目前膽囊結(jié)石最常用的手術(shù)方法仍然是膽囊切除術(shù)[1]對(duì)結(jié)石數(shù)量較多、體積較大特別是大于3 cm、合并膽囊息肉且直徑≥1 cm、膽囊壁厚、收縮功能不良(應(yīng)注意其收縮功能的判定應(yīng)根據(jù)第6版超聲醫(yī)學(xué)確定的正確標(biāo)準(zhǔn)[16])、瓷性膽囊者，鑒于其與膽囊癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，無論有無癥狀，均建議積極實(shí)施膽囊切除術(shù)。尤其是有過明顯的膽絞痛癥狀、膽囊結(jié)石頸部嵌頓、膽囊白膽汁甚至膽囊積膿、結(jié)石充滿膽囊、膽囊壁明顯增厚、以及伴有家族史、糖尿病病史的膽石癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)按照黃志強(qiáng)院士提出的治療原則和各項(xiàng)有循證依據(jù)的“指南”“共識(shí)”推薦意見首選實(shí)施膽囊切除術(shù)；有膽囊外并發(fā)癥者同期或適時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

3.保膽取石術(shù) 根據(jù)已有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)調(diào)研分析，有關(guān)膽囊結(jié)石清除術(shù)即保膽取石術(shù)的明確手術(shù)指征、禁忌證及術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物治療措施等，目前還缺乏具有循證依據(jù)的高強(qiáng)度推薦支持意見得以確認(rèn)，筆者認(rèn)為，尚為一種探索中的不確定性治療策略，需要研究者沉下心來，認(rèn)真工作，嚴(yán)肅取證，用設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、具有長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的前瞻性、多中心的大宗病例臨床研究提供令人信服的大數(shù)據(jù)研究結(jié)果，使之確切定位，以決取舍。在此之前，筆者建議慎行，對(duì)處于第一階段已有癥狀，結(jié)石體積小、數(shù)量少，膽囊壁薄、收縮功能正常，無代謝綜合征和家族史、且強(qiáng)烈要求保留膽囊，拒絕實(shí)施膽囊切除術(shù)的病人，以及處于二、三階段、膽囊周圍組織水腫、粘連重、解剖關(guān)系不清，或病情重、病人高齡且有嚴(yán)重并存病難以接受急診膽囊切除術(shù)者，可試行保膽取石術(shù)(即膽囊結(jié)石清除術(shù))。術(shù)前應(yīng)采取現(xiàn)有措施盡量排除惡變可能；術(shù)后應(yīng)密切觀察，長(zhǎng)期隨訪(5年以上)，并做好再次手術(shù)切除膽囊的各種準(zhǔn)備；原屬二、三階段病人，有條件者亦應(yīng)在全身癥狀緩解后適時(shí)切除病理膽囊。特別注意不應(yīng)對(duì)已有明確膽囊結(jié)構(gòu)、功能不良的病人強(qiáng)行保膽治療。

4.重視“保護(hù)膽囊”的基礎(chǔ)與臨床研究和發(fā)展 膽囊結(jié)石病相對(duì)于膽系惡性腫瘤而言，雖是一嚴(yán)重度相對(duì)較輕的良性疾病，但因其有向膽囊癌惡性發(fā)展的可能，并與各種代謝綜合征有著千絲萬縷的聯(lián)系，且是一影響人民健康水平的常見病、多發(fā)病，其治療策略問題應(yīng)引起我們高度重視，而根本性的防治還需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同攻關(guān)研究實(shí)踐。當(dāng)代飛速發(fā)展的人工智能分子影像技術(shù)使一些過去難以早期發(fā)現(xiàn)的微觀病理改變有可能通過可視化光、聲、像信息精準(zhǔn)快速地宏觀展示，目前應(yīng)用分子熒光技術(shù)進(jìn)行病變組織影像學(xué)和病理學(xué)診斷技術(shù)已有重大的進(jìn)展，新的儀器設(shè)備正在不斷問世，我們期望依靠這些技術(shù)將能實(shí)現(xiàn)從膽囊結(jié)石發(fā)生直至發(fā)展為膽囊癌的全程診斷，特別是膽囊癌的早期診斷，為保留部分功能、結(jié)構(gòu)良好的膽囊提供依據(jù)。而防止結(jié)石的生成和復(fù)發(fā)，將有賴于現(xiàn)代化學(xué)、分子生物學(xué)、藥理學(xué)、遺傳基因調(diào)控等相互結(jié)合的精準(zhǔn)醫(yī)療綜合研究發(fā)展。熊去氧膽酸雖可通過對(duì)膽汁酸的影響發(fā)揮一定的溶石作用，但大量的研究證實(shí)，這種作用不夠持久穩(wěn)定，停藥后易復(fù)發(fā)，且價(jià)格昂貴。最近我國(guó)研發(fā)的“膽寧片”及其主要成分呈現(xiàn)出其在防止結(jié)石產(chǎn)生以及緩解和治療膽囊炎方面的良好效應(yīng)和前景[17-18]，希望通過有多中心、長(zhǎng)期隨訪的臨床RCT研究或設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列研究報(bào)告驗(yàn)證其確切的治療效果，以便推廣應(yīng)用；其他類似的研究也有待于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的深入實(shí)踐。如果確有類似質(zhì)子泵抑制劑阻抑消化性潰瘍發(fā)生發(fā)展的優(yōu)良效益的藥物成功研發(fā)，則可期望，無論膽囊切除術(shù)還是保膽取石術(shù)，都將逐步退出膽囊結(jié)石這一良性疾病手術(shù)治療的歷史舞臺(tái)，那時(shí)的膽囊切除術(shù)主要為惡性膽囊疾病而實(shí)施。這還需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期不懈的深入探索。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，我國(guó)人群的體質(zhì)素質(zhì)、膽石病致病因素及其特點(diǎn)與國(guó)外有所不同，國(guó)外、尤其歐洲的治療方法策略不一定完全適于我國(guó)，為制定出適宜于我國(guó)國(guó)情的有關(guān)膽石病治療策略的“指南”“共識(shí)”，還需要全國(guó)同仁以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度攜手同心，不斷努力。

1 黃志強(qiáng).膽囊結(jié)石.見:吳階平,裘法祖,吳孟超,等,主編.黃家駟外科學(xué)(中).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1799.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版).中華消化外科雜志,2011,10:14-19.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.005.

3 European Association for the Study of the Liver (EASL).EASL Clinical practice guidelines on the prevention,diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol,2016,65:146-181.DOI:10.1016/j.jhep.2016.03.005.

4 Ansaloni L,Pisano M,Coccolini F,et al.2016 WSES guidelines on acute calculouscholecystitis.World J Emerg Surg,2016,11:25.DOI：10.1186/s13017-016-0082-5.

5 葉軍鋒,吳新民,亓文磊,等.《2016年日本胃腸病學(xué)會(huì)膽石癥循證臨床實(shí)踐指南》推薦意見.臨床肝膽病雜志,2017,33:244-246.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.006.

6 鄭樹國(guó),王小軍.膽囊切除術(shù)后綜合征.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28:510-512.

7 王廣義.膽石病.見:趙玉沛,陳孝平,主編.外科學(xué)(下).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.579.

8 O'Donnell LD,Heaton KW.Recurrence and re-recurrence of gall stones after medical dissolution:a longterm follow up.Gut,1988,29:655-658.

9 ZouYP,Du JD,Li WM,et al.Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy:a 10-year follow-up of 439 cases.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:199-203.

11楊世忠,董家鴻,譯.膽囊腫瘤.見:LeslieH.Blumgart,主編.肝膽胰外科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.764.

12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版).中華消化外科雜志,2015,14:881-890.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.

13黃志強(qiáng).膽道外科的百年滄?！獜腖angenbuch到Mouret.中華外科雜志,2013,51:93-197.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.03.001.

14黃志強(qiáng).今日膽石病研究.見:黃志強(qiáng),主編.肝膽外科講義.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013.113-129.

15徐智.無癥狀膽囊結(jié)石.見:鄒聲泉,主編.膽道病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.407.

16宋玲,宋振才.膽道系統(tǒng)超聲掃查技術(shù).見:周永昌,主編.超聲醫(yī)學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.906.

17劉皓,范堯夫,王平,等.膽寧片對(duì)膽固醇結(jié)石模型豚鼠膽囊運(yùn)動(dòng)功能及血漿CCK水平的影響.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,30:773-775.DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.005.

18李金梅,丁麗麗,宋保亮,等.大黃酚對(duì) Huh-7細(xì)胞SREBP表達(dá)及脂質(zhì)代謝的影響.藥學(xué)學(xué)報(bào),2015,50:174-179.DOI：10.16438/j.0513-4870.2015.02.007.

Focusonthecontroversy,consensusanddevelopmentofcholecystolithiasistreatmentstrategy

LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofPLA,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

Gallbladder stone is a common and multiple benign disease which is harmful to human health.It is an important public health problem.The author puts forward the guideline of academician Huang Zhiqiang's pathology development,treatment principle and core problem of gallbladder stone,and pays great attention to the reasonable surgical treatment strategy.

Cholecystolithiasis; Therapy; Surgical procedures,operative

國(guó)家自然科學(xué)基金(81170420)

430070 武漢，中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

盧綺萍，Email：ptwklqp111@163.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.002

10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.04.007.

2017-08-09)