踝肱指數(shù)與2型糖尿病腎病患者腎功能的關系

陳芳，李素梅，胡俊程，許琳琳，王煒，徐將，荊春艷，姜妍芳，王東，肖純淳

(安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

踝肱指數(shù)與2型糖尿病腎病患者腎功能的關系

陳芳，李素梅，胡俊程，許琳琳，王煒，徐將，荊春艷，姜妍芳，王東，肖純淳

(安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院，合肥230000)

目的 探討2型糖尿病患者踝肱指數(shù)(ABI)與糖尿病腎病患者腎功能的關系。方法 選擇2型糖尿病患者416例，根據(jù)ABI分為ABI異常組(ABI<0.9或≥1.3)93例，ABI正常組323例。對比分析兩組臨床資料，二分類Logistic回歸分析ABI異常的危險因素；根據(jù)估算腎小球濾過率(eGFR)對慢性腎臟病(CKD)進行分期，比較不同分期患者ABI異常發(fā)生率。結果 ABI異常組年齡、病程、血肌酐、尿素氮、尿酸、尿白蛋白肌酐比及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組(P均<0.05)，eGFR、甘油三酯水平低于ABI正常組(P均<0.05)。年齡、低eGFR、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足是ABI異常的獨立危險因素(OR分別為1.072、0.978、1.991、2.323、12.018，P均<0.05)。ABI異常發(fā)生率隨CKD腎功能下降呈進行性升高(P<0.05)。結論 ABI異常與2型糖尿病腎病有關，ABI異常的2型糖尿病腎病患者腎功能多下降。

糖尿病腎??；踝肱指數(shù)；腎小球濾過率

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡的原因之一。因此糖尿病腎病早期診斷和干預對延緩其病情進展至關重要。目前臨床上以尿白蛋白肌酐比(ACR)及估算腎小球濾過率(eGFR)作為糖尿病腎病的常用篩選指標，并作為臨床分期依據(jù)[1,2]。踝肱指數(shù)(ABI)是踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，通過檢測外周血管血流參數(shù)來判斷血管通暢情況，ABI<0.9或≥1.3，說明下肢外周血管變窄、硬化等。ABI主要用于診斷外周動脈疾病(PAD)，具有高敏感性、特異性強、無創(chuàng)等特點[3]，已廣泛應用于臨床。本研究就ABI與糖尿病腎病的相關性進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年5月我院收治的2型糖尿病患者416例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。采用多普勒血流探測儀測定ABI，根據(jù)ABI分為ABI異常(ABI<0.9或≥1.3)組93例，ABI正常組323例。排除1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、全身感染性疾病、嚴重水腫及多漿膜腔積液、急性腎功能不全、原發(fā)性腎小球疾病、尿路感染、梗阻及腎移植術后、急性心腦血管事件、嚴重系統(tǒng)性免疫疾病、惡性腫瘤患者。

1.2 分析方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、BMI、高血壓病史、吸煙史及糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、糖尿病足)。診斷標準：患者均接受眼底檢查，確診糖尿病視網(wǎng)膜病變?；颊邇纱文駻CR≥30 mg/g，排除其他因素，則確診為糖尿病腎病。患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和(或)體征，和(或)神經(jīng)傳導速度提示不少于2條神經(jīng)異常，排除其他因素，則確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變?；颊甙橄轮蜃銤儭⒓t腫、壞疽、感染，則確診為糖尿病足。患者禁食8～10 h，清晨采集空腹靜脈血，采用己糖激酶法檢測空腹血糖(FPG)；高壓液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)；全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)；免疫比濁法檢測尿白蛋白，Benedict-Behre 肌酐比色法檢測肌酐，計算二者比值(ACR)。eGFR根據(jù)2006年瑞金醫(yī)院改良后的腎臟病飲食改良公式計算[4]：eGFR=234.96×Scr-0.926×年齡-0.028×0.828(女性)。根據(jù)eGFR對慢性腎臟病(CKD)進行分期，1期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)，2期：60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)，3期：30 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)，4期：eGFR≤30 mL/(min·1.73 m2)。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 ABI異常組男44例、女49例，年齡(67.2±8.5)歲，病程(12.8±5.9)年，TG(1.8±0.9)mmol/L，LDL(2.8±1.1)mmol/L，Scr 130.9 μmol/L，BUN 9.2 μmol/L，UA(351.5±104.2)μmol/L，尿ACR 1 077.4 mg/g，eGFR(56.4±21)mL/(min·1.73 m2)，并發(fā)高血壓77例(82.8%)、糖尿病腎病78例(83.8%)、糖尿病周圍神經(jīng)病變76例(81.7%)、糖尿病視網(wǎng)膜病變43例(46.2%)、糖尿病足22例(23.7%)。ABI正常組男169例、女154例，年齡(62.2±9.6)歲，病程(9.7±5.7)年，TG(2.1±1.1)mmol/L，LDL(2.7±0.8)mmol/L，Scr 78.3 μmol/L，BUN 6.3 μmol/L，UA(309.5±91.5)μmol/L，尿ACR 288.9 mg/g，eGFR(84.9±24.1)mL/(min·1.73 m2)，高血壓190例(58.8%)、糖尿病腎病126例(39.1%)、糖尿病周圍神經(jīng)病變220例(68.1%)、糖尿病視網(wǎng)膜病變62例(19.2%)、糖尿病足8例(2.5%)。ABI異常組年齡、病程、Scr、BUN、UA、尿ACR水平及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組(P均<0.05)，eGFR、TG水平低于ABI正常組(P均<0.05)；兩組吸煙史、BMI、FPG、HbA1c、TC、LDL水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.2 ABI異常的影響因素 Logistic回歸分析結果顯示，高齡、低eGFR、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足是ABI異常的獨立危險因素(OR分別為1.072、0.978、1.991、2.323、12.018，P均<0.05)。

2.3 CKD分期與ABI異常發(fā)生率之間的關系 CKD 1期ABI正常121例(96.8%)，異常4例(3.2%)；CKD 2期ABI正常160例(80.8%)，異常38例(19.2%)；CKD 3期ABI正常40例(50.6%)，異常39例(49.4%)；CKD 4期ABI正常2例(16.7%)，異常10例(83.3%)。ABI異常發(fā)生率隨著腎功能下降呈進行性升高(P<0.05)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥之一，其早期無明顯癥狀，表現(xiàn)為高濾過狀態(tài)，繼而出現(xiàn)微量蛋白尿，逐漸發(fā)展為大量蛋白尿?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀后往往預后較差，此時病情已不可逆轉，大部分患者數(shù)年后進展為終末期腎臟受損。因此糖尿病腎病的早期診療對改善患者預后具有重要意義。尿蛋白定量及eGFR是目前公認早期檢測糖尿病腎病的敏感指標，但其易受體位、運動、蛋白攝入量、年齡、人群特征等諸多因素的影響，因此檢測結果易發(fā)生偏差，從而延誤治療時機。近年來，ABI被認為是PAD的一個精確、可靠的亞臨床或臨床指標，與診斷PAD的金指標下肢血管造影相比，ABI具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復性、廉價等特點[5]。不僅如此，ABI在評估心血管疾病及中風風險方面也有重要價值，并得到廣泛應用[6]。研究認為，2型糖尿病患者大血管病變與腎臟病變密切相關，患者一旦發(fā)生腎臟微血管病變，其大血管動脈順應性也可能會降低，血管硬化程度越嚴重[7]。Jin等[8]發(fā)現(xiàn)，當ABI<0.9時，2型糖尿病患者eGFR下降的風險增加，eGFR下降幅度直接反映腎小球受損程度，與動脈硬化程度直接相關。研究發(fā)現(xiàn)，ABI降低組的eGFR低于ABI正常組，ABI降低程度與腎功能不全程度具有相關性[9]。這與本研究結果即ABI異常組年齡、病程、Scr、BUN、UA、尿ACR水平及高血壓、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組，eGFR、TG水平低于ABI正常組，eGFR是ABI異常的獨立危險因素一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，ABI異常組患者糖尿病腎病的發(fā)生率明顯增加，ABI異常的發(fā)生率隨著腎功能下降呈進行性升高，進一步表明ABI減低與腎功能密切相關?？梢姡珹BI不僅可作為評估下肢血管病變的指標，也可為糖尿病腎臟受損評估提供參考。臨床可考慮使用ABI協(xié)助尿ACR及eGFR評估腎臟受損程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，ABI異常組的高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足發(fā)生率高于ABI正常組。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變是ABI異常的獨立危險因素，故ABI異常升高或下降在糖尿病慢性并發(fā)癥早期預測具有重要意義。Logistic回歸分析還顯示年齡與ABI相關，這可能與增齡導致動脈彈性降低和血管內皮損害有關[9]。本研究未見ABI與高血壓及吸煙史有明顯相關性，主要可能與樣本量不足及ABI異常組女性比例較高有關，且高血壓病發(fā)病機制復雜，越來越年輕化。但也有研究表明，長期吸煙、高血壓與ABI相關[10,11]，戒煙、控制血壓對防止過早出現(xiàn)動脈病變有極其重要的意義。同時本研究也未見ABI與TC、TG、LDL、FBG、HbA1c明顯相關，可能與大部分患者長期接受控制血糖、血壓，調節(jié)血脂等治療有關。

綜上所述，ABI與糖尿病腎病之間有相關性，且對糖尿病的其他并發(fā)癥診斷及評估具有參考意義。常規(guī)進行ABI檢查，可早期篩查糖尿病相關血管性病變，并積極予以干預，提高患者生活質量。

[1] 張倩,萬倩,孫丹,等.2型糖尿病患者腎小球濾過率降低的危險因素及臨床意義的研究[J].中國糖尿病雜志,2015,8(23):702-704.

[2] 董林,葉山東,楊光偉.2型糖尿病患者踝肱指數(shù)和尿白蛋白肌酐比關系[J].安徽醫(yī)學,2010,31(1):18-19.

[3] Chen SC, Lee MY, Huang JC, et al, Association of far-infrared radiation therapy and ankle-brachial index of patients on hemodialysis with peripheral artery occlusive disease[J]. Int J Med Sci, 2016,13(12):970-976.

[4] 孫科,李素梅,荊春艷,等.腎小球濾過率預測方程在糖尿病合并慢性腎臟不同分期中的適用性[J].中華疾病控制雜志,2015(3):313-315.

[5] Laghari S , Ullah K, Masroor I, et al. Prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by ankle brachial index among chronic kidney ddisease patients in a tertiary care unit[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2015,26(5):924-930.

[6] Perlstein TS, Creager MA. The ankleahraehial index as a bionmrker of cardiovascular risk: it isnot just about the legs[J]. Circulation, 2009,120(21):2033-2035．

[7] Rigalleau V, Cougnard-Gregoire A, Nov S, et al. Association of advanced glycationend products and chronic kidney disease with macroangiopathy in type 2 diabets[J]. J Diabetes Complications, 2015,29(2):270-274.

[8] Jin X, Ma JH, Shen Y, et al. An analysis of the relationship between ankle-brachial index and estimated glomernlar filtration rate in type 2 diabetes[J]. Angiology, 2013,64(4):237-241.

[9] 陶軍,靳亞非,王禮春,等.年齡對血管彈性和內皮功能的影響[J].中華心血管病雜志,2003,31(4):250-253.

[10] 徐玉善,高華斌,蔣世釗,等.慢性吸煙與男性2型糖尿病踝肱指數(shù)的關系[J].昆明醫(yī)學院學報,2008,(5):152-155.

[11] 龍兆豐,金鈴,田英,等.踝肱指數(shù)對老年2型糖尿病患者血管病變預測價值的研究[J].中國醫(yī)師雜志,2009,11(2):148-150.

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(13ZC017)。

李素梅(E-mail:lisumei0808@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.015

R587.1

B

1002-266X(2017)05-0049-03

2016-11-22)