類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位的手術(shù)治療進(jìn)展

常樂　郝杰　胡偵明

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對人類的危害不單表現(xiàn)為手足關(guān)節(jié)畸形、僵硬、功能喪失等，發(fā)展到一定程度時(shí)可累及頸椎，表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位、垂直脫位、下頸椎半脫位，易導(dǎo)致延髓、脊髓、神經(jīng)根受壓，椎動脈扭曲、閉塞等嚴(yán)重后果。因?yàn)殄緲嘘P(guān)節(jié)半脫位在三者中最為常見，主要針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的手術(shù)進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；寰樞關(guān)節(jié)；半脫位；手術(shù)治療；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病，頸椎是其最易侵犯的第2位置[1]。RA累及頸椎主要表現(xiàn)為頸椎不穩(wěn)，根據(jù)部位可分為上頸椎不穩(wěn)及下頸椎不穩(wěn)，上頸椎不穩(wěn)根據(jù)方向又可分為寰樞椎半脫位（AAS）和垂直脫位（VS）[2]，其中AAS占所有頸椎RA患者的65%～86%[3-4]。Oda等[5]指出隨著AAS的進(jìn)展可導(dǎo)致VS發(fā)生，任由其發(fā)展可能引起神經(jīng)根壓迫、脊髓損傷、椎動脈扭曲、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。Kaito等[6]對91例使用生物制劑的RA患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)服藥前AAS患者

29例，服藥后僅有6例患者頸椎病變沒有進(jìn)行性發(fā)展。因此，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是改善本病預(yù)后的最佳方法。本文將對RA引起的寰樞椎半脫位的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)指征

AAS手術(shù)治療的適應(yīng)證主要分為癥狀及影像學(xué)兩部分，癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷、頸椎不穩(wěn)、椎動脈狹窄引起的頸痛、上肢無力、腦供血不足等；影像學(xué)主要指存在AAS同時(shí)伴有至少5 mm的VS、后側(cè)寰齒間距≤14 mm、脊髓直徑 < 6 mm，以上情況不論患者是否有癥狀，均是手術(shù)的指征。目前常用的手術(shù)方法是將寰樞椎復(fù)位后進(jìn)行固定，使其骨性融合，降低神經(jīng)或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 前路手術(shù)

2.1 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)（ATS） ATS于1971年由Barbour提出，目前主要運(yùn)用于齒狀突骨折、Jefferson骨折及寰樞椎不穩(wěn)等[8]。劉志超等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ATS在前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下三維運(yùn)動范圍小，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但是該術(shù)式僅適用于術(shù)前復(fù)位良好的患者，難復(fù)性或不可復(fù)性的AAS存在置釘困難。

2.2 經(jīng)口咽寰樞椎鋼板（Harms鋼板） Schmelzle等[10]于1987年首先報(bào)道，樞椎使用3枚螺釘進(jìn)行固定，相對更為牢固；但沒有鎖定系統(tǒng)，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動，甚至斷釘。RA引起的AAS患者，本身存在骨質(zhì)的破壞和流失，單獨(dú)采用該術(shù)式出現(xiàn)螺釘松動的風(fēng)險(xiǎn)更高，目前常結(jié)合后路Brooks鋼絲使用[11]。

2.3 前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板（SAALP） SAALP由Kandziora等[12]在經(jīng)口咽前路寰樞椎帶鎖鋼板（AALP）的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，與Harms鋼板相比增加了鎖定機(jī)制，降低了螺釘松動的發(fā)生率；但進(jìn)釘方向要求高，進(jìn)針過程中增加血管和脊髓損傷的幾率。SAALP和Harms鋼板一樣沒有復(fù)位功能，不適用于術(shù)前未達(dá)到復(fù)位的患者。

2.4 經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)（TARP）

TARP是尹慶水等[13]研制的一套新型鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，不同于Harms鋼板和SAALP的是TARP具有術(shù)中復(fù)位功能，且具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，其作用等同于Magerl + Brooks聯(lián)合運(yùn)用。目前，TARP已經(jīng)發(fā)展到第4代，相較以前增加了寰樞椎矢狀位的生理弧度和樞椎椎體螺釘?shù)拈L度，減少了螺釘松動的幾率[14]。

2.5 經(jīng)口咽前路重建鋼板（TORP） Wang等[15]使用TROP治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者，術(shù)后患者癥狀消失，6個(gè)月復(fù)查X線提示寰樞椎骨性融合。TORP的優(yōu)點(diǎn)在于寬度更窄，鋼板兩側(cè)有更充分的空間進(jìn)行植骨，觀察寰樞椎復(fù)位情況，同時(shí)在使用過程中可根據(jù)頸椎生理曲度進(jìn)行隨意彎折；但是TORP并沒有鎖定機(jī)制，存在螺釘松動或斷釘風(fēng)險(xiǎn)。

3 后路手術(shù)

3.1 線纜固定 ①Gallie鋼絲：1939年由Gallie[16]

首次提出；但是不能起到很好的抗旋轉(zhuǎn)作用，不融合率達(dá)到了25%[17]。②Brooks-Jenkins技術(shù)：1978年由Brooks等[18]首先提出，解決了Gallie鋼絲在抗旋轉(zhuǎn)方面的缺陷，但增大了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③Sonnta技術(shù)：1991年Dickman等[19]對Gallie鋼絲進(jìn)行了改良，將植骨塊卡在寰椎后弓及樞椎椎板之間，提高了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，減少了鋼絲下穿椎板的次數(shù)。

線纜固定有一定的局限性，只能用于可復(fù)位的AAS且頸椎后方結(jié)構(gòu)完整的患者。因?yàn)殇摻z強(qiáng)度較小，穩(wěn)定性有限，常需要配合外固定同時(shí)使用，而且容易對椎板造成切割，導(dǎo)致椎板應(yīng)力性骨折等，目前已很少單獨(dú)使用。

3.2 椎板夾 1984年Holness等[20]設(shè)計(jì)了Halifax椎板夾，優(yōu)點(diǎn)在于對脊髓無干擾，有良好的屈伸穩(wěn)定性；但旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，術(shù)后需要配合使用外固定系統(tǒng)，目前很少單獨(dú)使用。Hanimoglu等[21]對椎板夾技術(shù)進(jìn)行了改良，在兩側(cè)椎板夾間加入橫連來改善旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)，在7例患者中使用，均得到了良好的穩(wěn)定效果。

3.3 經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘（Magerl技術(shù)） Jeanneret等[22]

于1992年首先提出，主要適用于后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整的患者。該術(shù)式對置釘精準(zhǔn)度要求較高，稍有偏差則可能損傷椎動脈和脊髓；王小平等[23]針對這一問題設(shè)計(jì)了寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器，有效地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提高了置釘?shù)某晒β?。臨床上常與線纜固定聯(lián)合使用，達(dá)到植骨融合的目的。有研究顯示，聯(lián)合使用椎板夾同樣可以達(dá)到良好的融合效果[24]。Nagaria等[25]對RA引起的AAS采用了該技術(shù)，經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，骨性融合率可達(dá)97%。

3.4 釘棒系統(tǒng)

3.4.1 寰椎側(cè)塊螺釘 1994年由Goel等[26]運(yùn)用于寰樞椎脫位，通過C1側(cè)塊螺釘、C2椎弓根螺釘和金屬板連接固定，為了使術(shù)中顯露充分，常需要切除C2神經(jīng)節(jié)，從而部分患者出現(xiàn)術(shù)后頭皮麻木等并發(fā)癥[27]。2010年P(guān)an等[28]嘗試將寰椎側(cè)塊螺釘?shù)闹庙旤c(diǎn)抬高，使螺釘部分嵌入寰椎后弓中，從而避免C2神經(jīng)節(jié)的損傷。側(cè)塊螺釘技術(shù)具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性；但部分RA患者存在側(cè)塊的破壞，并非完全適用。

3.4.2 寰椎椎弓根螺釘 2002年Resnick等[29]報(bào)道，寰椎后弓椎動脈溝處是后弓高度最小處，只要高度 > 4 mm，足以容納直徑3.5 mm的螺釘。2014年

Huang等[30]證實(shí)，部分椎動脈溝高度 < 4 mm的患者，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)同樣可以置入3.5 mm甚至4 mm的螺釘。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可進(jìn)行提拉復(fù)位，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，避免了對靜脈、神經(jīng)叢的損傷，因此寰椎椎弓根螺釘是目前治療AAS的主要手術(shù)方式。

3.4.3 其他置釘技術(shù) Jin等[31]研究表明，89%的患者可行寰椎后弓交叉螺釘置入手術(shù)，該術(shù)式提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度，同時(shí)可降低神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，但目前暫無臨床使用的報(bào)道。樞椎椎弓根螺釘由Goel等[26]首先報(bào)道，螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及方向雖然不同的學(xué)者有不同的表述，但仍需要針對患者進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)的置釘。有研究表明，樞椎椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽κ菎{部螺釘?shù)?倍[32]。樞椎椎板釘2004年由Wright等[33]報(bào)道，內(nèi)固定螺釘在樞椎椎板交叉置入，置釘方式與寰椎后弓交叉螺釘相似，有研究表明，生物力學(xué)性能比樞椎峽部螺釘強(qiáng)[34]，該技術(shù)操作相對簡單且損傷椎動脈的風(fēng)險(xiǎn)小。

4 微 創(chuàng)

目前，針對AAS的微創(chuàng)治療方式有前路經(jīng)皮寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘術(shù)、前路經(jīng)皮寰椎側(cè)塊螺釘術(shù)和經(jīng)皮后路寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘術(shù)。Zapa?owicz等[8]使用經(jīng)皮APS為RA引起的AAS患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月隨訪寰樞椎骨性融合良好。B?rm等[35]也報(bào)道了采用經(jīng)皮寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)，臨床效果良好。

5 小 結(jié)

前路手術(shù)患者處于平臥位，頭部后仰，向前的AAS在后仰狀態(tài)下可自動復(fù)位，對于后方骨性結(jié)構(gòu)缺失或破壞的患者同樣適用，對于前方的壓迫可以同時(shí)進(jìn)行減壓與復(fù)位。Stein等[36]總結(jié)1992～2008年美國行頸椎融合手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)RA患者行頸前路融合手術(shù)較頸后路融合多，從側(cè)面反映了前路融合手術(shù)使用廣泛。但是前路手術(shù)也存在手術(shù)位置深、視野小、術(shù)區(qū)污染及術(shù)后護(hù)理困難等弊端。

后路手術(shù)更容易暴露，切口污染概率低，且釘棒系統(tǒng)具有更好的穩(wěn)定性，有更充分的植骨空間，對于合并有VS的患者可通過后路直接行枕頸融合。但是對于后方骨質(zhì)缺損的患者并不適用，未復(fù)位的患者通過后路進(jìn)行復(fù)位較困難。

微創(chuàng)是目前所有外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)；但是存在植骨不完全、釘棒系統(tǒng)置入困難等局限性，且學(xué)習(xí)曲線長、對硬件要求高，暫時(shí)無法廣泛應(yīng)用開展。

長期規(guī)律使用抗風(fēng)濕類藥物是延緩RA進(jìn)展的一種重要方法。Stein等[36]研究發(fā)現(xiàn)，積極的抗風(fēng)濕治療可以降低頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率及寰樞椎融合手術(shù)率。但是對于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫或脊髓壓迫癥狀的患者，只有盡早采取手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量，降低病死率。譚俊銘等[37]研究發(fā)現(xiàn)，早期行寰樞椎或枕頸部穩(wěn)定手術(shù)，可有效減緩頸椎RA的炎癥破壞過程，術(shù)后齒狀突附近的血管翳明顯減少。RA是全身性疾病，手術(shù)只是解決患者的癥狀，并不能控制疾病發(fā)展，術(shù)后仍需結(jié)合內(nèi)科治療控制RA的進(jìn)展。

綜上所述，頸椎RA危害大，以神經(jīng)根壓迫、脊髓壓迫、椎動脈扭曲為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起癱瘓、死亡，臨床上應(yīng)對RA患者常規(guī)進(jìn)行頸椎

X線篩查，存在頸椎受累的患者進(jìn)一步行MRI檢查明確有無神經(jīng)壓迫，對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評估及長期隨訪，出現(xiàn)癥狀加重的患者應(yīng)盡早手術(shù)。具體的手術(shù)方式需根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度、后方有無骨質(zhì)缺損、復(fù)位難易程度等最終決定，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。

6 參考文獻(xiàn)

[1] da C?rte FC，Neves N.Cervical spine instability in rheumatoid arthritis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（Suppl 1）：83-91.

[2] Krauss WE，Bledsoe JM，Clarke MJ，et al.Rheumatoid arthritis of the craniovertebral junction[J].Neurosurgery，2010，66（3 Suppl）：83-95.

[3] Shen FH，Samartzis D，Jenis LG，et al.Rheumatoid arthritis：evaluation and surgical management of the cervical spine[J].Spine J，2004，4（6）：689-700.

[4] Nguyen HV，Ludwig SC，Silber J，et al.Rheumatoid arthritis of the cervical spine[J].Spine J，2004，4（3）：329-334.

[5] Oda T，F(xiàn)ujiwara K，Yonenobu K，et al.Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis[J].Spine（Phila Pa 1976），1995，20（10）：1128-1135.

[6] Kaito T，Ohshima S，F(xiàn)ujiwara H，et al.Predictors for the progression of cervical lesion in rheumatoid arthritis under the treatment of biological agents[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（26）：2258-2263.

[7] O'Brien MF，Casey AT，Crockard A，et al.Histology of the craniocervical junction in chronic rheumatoid arthritis：a clinicopathologic analysis of 33 operative cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2002，27（20）：2245-2254.

[8] Zapa?owicz K，Radek M.Rheumatoid atlantoaxial instability treated by anterior transarticular C1-C2 fixation.Case report[J].Neurol Neurochir Pol，2013，47（3）：290-295.

[9] 劉志超，蔡賢華，黃衛(wèi)兵，等.前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)性能的有限元分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（11）：881-884.

[10] Schmelzle R，Harms J，Stoltze D.Osteosynthesen im occipito-cervicalem ü bergang vom transoralen

Zugang aus[C]//ⅩⅧ SICOT World Congress Abstract.

Munich：Demeter-Verlag，1987：27-28.

[11] Kerschbaumer F，Kandziora F，Klein C，et al.Transoral decompression，anterior plate fixation，and posterior wire fusion for irreducible atlantoaxial kyphosis in rheumatoid arthritis[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（20）：2708-2715.

[12] Kandziora F，Pflugmacher R，Ludwig K，et al.Biomechanical comparison of four anterior atlantoaxial plate systems[J].J Neurosurg，2002，96（3 Suppl）：313-320.

[13] 尹慶水，艾福志，夏虹，等.寰樞椎前路復(fù)位鋼板系統(tǒng)的研制及其生物力學(xué)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（2）：170-173.

[14] Yin QS，Li XS，Bai ZH，et al.An 11-year Review of the TARP Procedure in the Treatment of Atlantoaxial Dislocation[J].Spine（Phila Pa 1976），2016，41（19）：E1151-1158.

[15] Wang X，F(xiàn)an CY，Liu ZH.The single transoral approach for Os odontoideum with irreducible atlantoaxial dislocation[J].Eur Spine J，2010，19（Suppl 2）：S91-95.

[16] Gallie WE.Fractures and dislocations of the cervical spine[J].American Journal of Surgery，1939，46（3）：495-499.

[17] Coyne TJ，F(xiàn)ehlings MG，Wallace MC，et al.C1-C2 posterior cervical fusion：long-term evaluation of results and efficacy[J].Neurosurgery，1995，37（4）：688-692.

[18] Brooks AL，Jenkins EB.Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method[J].J Bone Joint Surg Am，1978，60（3）：279-284.

[19] Dickman CA，Sonntag VK，Papadopoulos SM，et al.The interspinous method of posterior atlantoaxial arthrodesis[J].

J Neurosurg，1991，74（2）：190-198.

[20] Holness RO，Huestis WS，Howes WJ，et al.Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries：technical note and review of the long term experience with the method[J].Neurosurgery，1984，14（3）：318-322.

[21] Hanimoglu H，Hanci L，Kaynar MY，et al.Bilateral C1-C2 claw for atlantoaxial instability[J].Turk Neurosurg，2009，19（4）：345-348.

[22] Jeanneret B，Magerl F.Primary posterior fusion C1/2 in odontoid fractures：indications，technique，and results of transarticular screw fixation[J].J Spinal Disord，1992，5（4）：464-475.

[23] 王小平，郭勝，桂景雄，等.寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器在Magerl螺釘置釘術(shù)中應(yīng)用的初步臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（1）：88-90.

[24] Guo X，Ni B，Xie N，et al.Bilateral C1-C2 Transarticular screw and C1 laminar hook fixation and bone graft fusion for reducible atlantoaxial dislocation：a seven-year analysis of outcome[J].PLoS One，2014，9（1）：e87676.

[25] Nagaria J，Kelleher MO，McEvoy L，et al.C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability due to rheumatoid arthritis：a seven-year analysis of outcome[J].

Spine（Phila Pa 1976），2009，34（26）：2880-2885.

[26] Goel A，Laheri V.Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation[J].Acta Neurochir（Wien），1994，129（1-2）：47-53.

[27] Elliott RE，Tanweer O，F(xiàn)rempong-Boadu A，et al.Impact of starting point and C2 nerve status on the safety and accuracy of C1 lateral mass screws：meta-analysis and review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2013，28（5）：171-185.

[28] Pan J，Li L，Qian L，et al.C1 lateral mass screw insertion with protection of C1-C2 venous sinus：technical note and review of the literature[J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35（21）：1133-1136.

[29] Resnick DK，Lapsiwala S，Trost GR.Anatomic suitability of the C1-C2 complex for pedicle screw fixation[J].Spine（Phila Pa 1976），2002，27（14）：1494-1498.

[30] Huang DG，He SM，Pan JW，et al.Is the 4 mm height of the vertebral artery groove really a limitation of C1 pedicle screw insertion？[J].Eur Spine J，2014，23（5）：1109-1114.

[31] Jin GX，Wang H，Li L，et al.C1 posterior arch crossing screw fixation for atlantoaxial joint instability[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（22）：1397-1404.

[32] Su BW，Shimer AL，Chinthakunta S，et al.Comparison of fatigue strength of C2 pedicle screws，C2 pars screws，and a hybrid construct in C1-C2 fixation[J].Spine（Phila Pa 1976），2014，39（1）：E12-19.

[33] Wright NM.Posterior C2 fixation using bilateral，crossing C2 laminar screws：case series and technical note[J].J Spinal Disord Tech，2004，17（17）：158-162.

[34] Lehman RA Jr，Dmitriev AE，Helgeson MD，et al.Salvage of C2 pedicle and pars screws using the intralaminar technique：a biomechanical analysis[J].Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）：960-965.

[35] B?rm W，K?nig RW，Albrecht A，et al.Percutaneous transarticular atlantoaxial screw fixation using a cannulated screw system and image guidance[J].Minim Invasive Neurosurg，2004，47（2）：111-114.

[36] Stein BE，Hassanzadeh H，Jain A，et al.Changing trends in cervical spine fusions in patients with rheumatoid arthritis[J].Spine（Phila Pa 1976），2014，39（15）：1178-1182.

[37] 譚俊銘，史建剛，嚴(yán)望軍，等.上頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與脊髓損傷[J].脊柱外科雜志，2005，3（5）：257-260.

收稿日期：2016-10-24；修回日期：2016-12-12