中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠療效觀察

路云霞

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京 102100)

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中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠療效觀察

路云霞

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京 102100)

[摘要]目的探討中藥聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮治療異位妊娠的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法將異位妊娠患者150例按照隨機(jī)對(duì)照原則分成研究組和對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組給予米非司酮 25 mg口服，每日2次，共3 d，總劑量150 mg，同時(shí)給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射。研究組在治療組治療基礎(chǔ)上給予中藥制劑治療，觀察2組臨床治療有效率、不良反應(yīng)等情況。結(jié)果研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2組中醫(yī)癥狀積分明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療3 d后2組血β-HCG下降率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后7，14 d研究組血β-HCG下降率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；研究組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論中藥聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮治療異位妊娠效果顯著，安全性高。

[關(guān)鍵詞]異位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；中藥

受精卵在子宮體腔外著床并發(fā)育稱為異位妊娠，也稱宮外孕。對(duì)于異位的部位有腹腔、子宮肌壁間、卵巢、宮角、宮頸以及輸卵管，輸卵管妊娠是臨床最常見的異位妊娠部位，約占異位妊娠的90%左右，輸卵管妊娠主要的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠部位破裂導(dǎo)致失血性休克，常危及患者生命安全，異位妊娠的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、期待療法等治療手段[1]。異位妊娠在我國發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，而且其中大部分患者都屬于未孕群體，要求保留生育能力的意愿強(qiáng)烈，如果采用手術(shù)切除患側(cè)組織的根治性手術(shù)，患者和家屬在心理上往往難以接受，而且手術(shù)也存在住院費(fèi)用高、手術(shù)麻醉意外、圍術(shù)期感染、盆腔粘連、組織損傷等缺點(diǎn)。西藥保守治療一般采用甲氨蝶呤、米非司酮等藥物，然而隨著祖國中醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展以及對(duì)于中藥藥理研究的深入，目前臨床上中西藥聯(lián)合治療異位妊娠已在非手術(shù)治療中體現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。筆者采用中西醫(yī)療法保守治療異位妊娠患者收到良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年5月—2012年6月于我院住院治療的異位妊娠患者150例，年齡20～38歲，平均26.8歲；具有明顯停經(jīng)史102例；均經(jīng)腹部盆腔超聲、尿妊娠試驗(yàn)、婦科查體以及后穹隆穿刺等方法確診。患者要求實(shí)施藥物保守治療，并簽署知情同意書；實(shí)驗(yàn)室檢查包括凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能正常者；血β-HCG 超過正常值水平；包塊無破損，無腹腔內(nèi)出血；試驗(yàn)前2周內(nèi)未接受同類藥物及相關(guān)的治療手段治療；無藥物治療禁忌證；B超檢查盆腔內(nèi)異位妊娠包塊中無原始心管搏動(dòng)，而且包塊最大直徑小于5.0 cm。排除哺乳期意外懷孕、目前仍處于母乳喂養(yǎng)期者；腹腔妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠以及子宮殘角妊娠者；合并宮內(nèi)妊娠者；無生育要求，要求手術(shù)切除病灶治療者；入組期間自行采用其他治療方法或加用其他藥物者；合并心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及神經(jīng)精神疾病者；受試者放棄就診，無法完成資料收集者；經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)有胎心搏動(dòng)者；臨床資料缺乏，特別是孕產(chǎn)史不詳以及末次月經(jīng)不詳者。按照隨機(jī)對(duì)照原則將患者分成研究組和對(duì)照組，每組75例。2組年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間、超聲檢查測(cè)量盆腔包塊直徑以及血β-HCG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法保守治療期間患者要絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免感冒咳嗽以及便秘等引起腹壓升高的危險(xiǎn)因素，防止因腹腔壓力增高導(dǎo)致異位妊娠破裂。對(duì)照組給予米非司酮25 mg口服，每日2次，共3 d，總劑量150 mg，同時(shí)給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射，每周2次，總劑量100～150 mg，用藥后第7天查血β-HCG水平，如果下降超過15%，繼續(xù)給予上述藥物治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能。觀察組在治療組基礎(chǔ)上給予中藥制劑治療，組方：天花粉20 g、焦山楂15 g、黃芪20 g、沒藥10 g、乳香10 g、焦麥芽15 g、桃仁10 g、金銀花20 g、黨參20 g、焦神曲15 g、赤芍20 g、敗醬草30 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、丹參10 g，于給藥后24 h開始口服每日1劑，飯后服用，分早晚2次。圍治療期要定時(shí)測(cè)量心率、血壓、肝腎功能等生命體征指標(biāo)。若血β-HCG 降至正常，包塊未消散，無明顯的體征、癥狀者可出院隨訪觀察，定期門診隨診，如果出現(xiàn)血值異常升高以及包塊破裂則給予手術(shù)治療。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察項(xiàng)目①2組臨床治療效果。治愈：血β-HCG下降至正?；蛘叻?75%，B超提示盆腔包塊縮小甚至消失；顯效：治療后臨床癥狀消失，血β-HCG下降幅度>75%，B超提示盆腔包塊無明顯變化；無效：患者臨床癥狀不緩解以及較前加重，血β-HCG下降不明顯，甚至超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。②2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較。內(nèi)容包括主癥(陰道出血、腹痛)以及次癥(晨起惡心嘔吐、心煩易怒、胸悶乳脹、口干便結(jié))，結(jié)合舌苔和脈象，癥狀由輕至重評(píng)為2～6分。③2組血β-HCG下降率。治療后血β-HCG下降率(%)=(治療前血β-HCG值-治療后β-HCG值)/治療前血β-HCG值×100%。④2組陰道流血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。⑤2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組臨床治療效果比較研究組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.22組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較治療前2組中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組中醫(yī)癥狀積分

表2　2組臨床治療效果比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較±s，分)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05；②與治療前比較,P<0.05。

2.32組治療后血β-HCG下降情況比較治療3 d后2組血β-HCG下降率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后7，14 d研究組血β-HCG下降率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療后血β-HCG下降率比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較治療后研究組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組臨床癥狀緩解時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3討論

表6　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

異位妊娠最常見部位是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的90%，通常是妊娠胚囊異位到輸卵管，局部組織抗氧化能力、代謝能力下降，微循環(huán)功能受阻，導(dǎo)致管腔以及周圍炎癥、水腫，臨床發(fā)生流產(chǎn)或破裂會(huì)誘發(fā)劇烈腹痛和腹腔大出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[3]。臨床目前治療方法為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：腹腔出血導(dǎo)致生命體征嚴(yán)重下降、診斷不明必須手術(shù)探查、超聲顯示盆腔包塊不斷增大、血β-HCG水平持續(xù)高[4]。手術(shù)方式主要有保守性手術(shù)以及根治性手術(shù)。根治性手術(shù)將患側(cè)輸卵管切除術(shù)，患者導(dǎo)致永久失去器官，而妊娠物傘端擠出術(shù)、輸卵管開窗取胎術(shù)雖然可以保留一側(cè)輸卵管，但是手術(shù)仍然破壞了管腔的完整和自然結(jié)構(gòu)，并且術(shù)后仍然存在再次異位妊娠的可能，給患者和家庭心理、經(jīng)濟(jì)造成一定負(fù)擔(dān)[5]。

由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)以及影像學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，特別是臨床醫(yī)師對(duì)異位妊娠認(rèn)識(shí)的不斷提高以及陰道超聲技術(shù)的進(jìn)步，有4/5以上的異位妊娠可以早起明確診斷，這就為保守治療提供了時(shí)間和成功率，目前臨床上治療異位妊娠時(shí)將保留女性生殖器官的功能提高到了全新的高度[6]。但是由于患者住院時(shí)間長，而且多數(shù)需要長期臥床，所以患者均伴有不同程度的焦慮、抑郁等心理，患者渴望盡早康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早掌握患者的心理活動(dòng)，使用鼓勵(lì)、解釋、安慰性的語言，要注意談話和心理輔導(dǎo)的技巧，對(duì)異常心理問題及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解患者的無助、恐懼心理，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，爭取患者和家屬積極配合治療[7]。

近年來藥物治療成為主要手段，臨床目前常用藥物有高滲葡萄糖、5-氟尿嘧啶、前列腺素、甲氨蝶呤、米非司酮，其中甲氨蝶呤最為常用[8]，其主要藥理作用是通過抑制二氫葉酸還原酶來產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，阻止DNA、RNA的合成，破壞絨毛，干擾滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，造成胚胎組織發(fā)生壞死、脫落以及吸收。米非司酮是類固醇抗孕激素藥物，能競(jìng)爭性與孕酮受體結(jié)合，具有抗著床、促宮頸成熟、終止早孕及誘導(dǎo)月經(jīng)的作用，其還可以與糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，誘發(fā)妊娠的絨毛組織及蛻膜變性[9]。胚囊的發(fā)育依賴黃體，由于藥物導(dǎo)致黃體萎縮，進(jìn)一步阻止的胚囊繼續(xù)發(fā)育。龍洋雪[10]應(yīng)用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠73例，治療后觀察組血β-HCG值和異位妊娠包塊直徑大小與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤組可以明顯增加治療效果，同時(shí)可以縮短住院時(shí)間。

在中醫(yī)學(xué)古典名籍中并沒有“異位妊娠”這一病名的記載，但觀其臨床癥狀及體征，本病應(yīng)屬于“經(jīng)閉”“經(jīng)漏”“停經(jīng)腹痛”“胎動(dòng)不安”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)為：房勞不慎(氣血失調(diào))、情志不遂(肝氣郁結(jié))、起居不慎以及外感風(fēng)寒濕邪(濕熱之邪侵犯沖任)、先天不足(氣血?jiǎng)趥?等[11]。目前常用的中醫(yī)綜合療法包括選擇起軟堅(jiān)散結(jié)、溫經(jīng)散寒以及活血化瘀作用的中藥外敷、灌腸或制成中成藥口服及中藥針劑等，而且隨著中醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展，中西藥聯(lián)合治療異位妊娠已在非手術(shù)治療中體現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究中中醫(yī)組方中天花粉為葫蘆科植物栝蔞的根，具體功效是清熱瀉火、生津止渴、排膿消腫；焦山楂主治腹瀉和消積開胃，具有活血散瘀、防暑、降壓等功效；黃芪有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、利尿、抗應(yīng)激、降壓和較廣泛的抗菌作用；敗醬草具有清熱解毒，祛痰排膿之功效，常用于腸癰、肺癰、痢疾、產(chǎn)后瘀血腹痛的治療；金銀花、沒藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛以及收斂的功效；赤芍有清熱涼血、活血祛瘀的功效[12]；丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效；黨參味甘，性平，有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津之功效；桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘的功效，常用于治療經(jīng)閉痛經(jīng)以及咳嗽氣喘[13]。本研究顯示研究組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，而且中西醫(yī)藥物聯(lián)用不良反應(yīng)無明顯增加，無因不良反應(yīng)嚴(yán)重導(dǎo)致退出治療者，2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。研究組住院時(shí)間和治療費(fèi)用明顯少于對(duì)照組。

但是由于本研究樣本量偏少，而且目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸卵管組織的孕激素受體(PR)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于子宮肌層和子宮內(nèi)膜，必須應(yīng)用大劑量米非司酮才能有效地治療，但對(duì)于其具體有效劑量值目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究確定。本研究未能觀察隨訪治療后患者的生育情況，今后應(yīng)加強(qiáng)隨診，觀察患者患側(cè)輸卵管的通暢程度、2組生育情況、異位妊娠的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，應(yīng)用中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療異位妊娠可以有效改善患者腹痛、陰道出血等臨床癥狀，不良反應(yīng)輕微，有效提高了藥物治療異位妊娠的安全性和可靠性，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-08-30

[中圖分類號(hào)]R714.22

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)05-0534-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.027