醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任舉證分配之管見(jiàn)

李燕芳

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任舉證分配之管見(jiàn)

李燕芳

（福建廣播電視大學(xué)，福建福州，350013）

舉證責(zé)任規(guī)則是法院裁判事實(shí)真?zhèn)尾幻靼讣姆梢罁?jù),體現(xiàn)立法者對(duì)訴訟風(fēng)險(xiǎn)分配的價(jià)值取向。多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任舉證分配的演變充分體現(xiàn)了這一立法政策的轉(zhuǎn)變。早期立法采用“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的分配規(guī)則，嚴(yán)重?fù)p害了廣大患者的權(quán)益；之后采用的“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則又導(dǎo)致大量不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，并在更大范圍內(nèi)損害了患者的權(quán)益?！肚謾?quán)責(zé)任法》及時(shí)進(jìn)行了矯正，該法第54條把醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任原則上分配給患者的同時(shí)，又輔之以第58條“附條件過(guò)錯(cuò)推定”等緩和制度以平衡醫(yī)患關(guān)系。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)舉證責(zé)任規(guī)定的粗疏，導(dǎo)致舉證責(zé)任的適用面臨種種困境。

醫(yī)療侵權(quán)；舉證責(zé)任；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；因果關(guān)系

證據(jù)是民事審判的基礎(chǔ)，舉證責(zé)任是“民事訴訟的脊梁”。[1]由于舉證分配規(guī)則是法官裁判事實(shí)真?zhèn)尾幻靼讣囊罁?jù)，關(guān)乎民事審判的結(jié)果，故有“舉證責(zé)任之所在，敗訴之所在”[2]之法諺。各國(guó)民事實(shí)體法或程序法均可能涉及舉證責(zé)任問(wèn)題。作為民事實(shí)體法的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）改變了適用近10年的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《證據(jù)規(guī)定》）關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，并輔之以“附條件過(guò)錯(cuò)推定”等緩和制度以平衡醫(yī)患關(guān)系。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)舉證責(zé)任規(guī)定的粗疏，包括因果關(guān)系證明責(zé)任的缺失及相關(guān)配套程序的缺位，導(dǎo)致舉證責(zé)任的適用面臨種種困難?，F(xiàn)以《侵權(quán)責(zé)任法》為視野，就我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配問(wèn)題略陳管見(jiàn)。

一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的界定

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，又稱醫(yī)療損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)行為，導(dǎo)致患者損害應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任屬于雇主替代責(zé)任。按照兩大法系國(guó)家和我國(guó)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，雇主替代責(zé)任的承擔(dān)“建立在雇員實(shí)施侵權(quán)行為的基礎(chǔ)上，只有雇員就其實(shí)施的侵權(quán)行為對(duì)受害人承擔(dān)責(zé)任，雇主才就其雇員的行為對(duì)受害人承擔(dān)責(zé)任”。[3]因此，醫(yī)療行為是否符合侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件，成為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)否承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的關(guān)鍵。按照侵權(quán)責(zé)任的一般理論，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任成立應(yīng)具備四個(gè)要件：

（一）醫(yī)療行為

醫(yī)療行為是以治療、矯正人類傷病為目的并為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所承認(rèn)的診斷、治療和矯正等行為。醫(yī)療行為是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件，它包含三個(gè)要素：第一， 醫(yī)療行為的主體是醫(yī)務(wù)人員；第二，醫(yī)療行為目的的正當(dāng)性，即醫(yī)務(wù)人員為患者利益實(shí)施的診斷、治療和矯正等行為。第三， 醫(yī)療行為具有一定的侵襲性。為拯救患者生命、健康，醫(yī)務(wù)人員采用的檢查方法或治療手段，可能對(duì)患者的組織器官或身體有一定的侵襲性（甚至是明顯的侵襲性，如截肢），造成患者身體傷害的結(jié)果。但這對(duì)患者來(lái)說(shuō)卻是必須的，或者說(shuō)它是患者及親屬為解除患者病痛而自愿承受的結(jié)果。醫(yī)療行為實(shí)際上是權(quán)衡利弊、矛盾統(tǒng)一的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程要求遵循“最有利于患者”原則，即醫(yī)療行為對(duì)患者造成的侵襲或者不利，應(yīng)小于醫(yī)療行為為患者帶來(lái)的利益。為此，醫(yī)療行為的侵襲性，必須嚴(yán)格控制在醫(yī)學(xué)認(rèn)可和法律允許的范圍內(nèi)，超出醫(yī)學(xué)認(rèn)可和法律允許的范圍，醫(yī)療行為則具備了可責(zé)難性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）醫(yī)療損害

損害是“一定的行為致使權(quán)利主體的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他利益受到損害，并造成財(cái)產(chǎn)利益和非財(cái)產(chǎn)利益的減少或滅失的客觀事實(shí)?！盵4]作為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任產(chǎn)生的結(jié)果要件，醫(yī)療損害是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為給患者帶來(lái)的人身、財(cái)產(chǎn)及其他權(quán)益的侵害。從內(nèi)容上看，醫(yī)療損害包括：1.對(duì)患者身體權(quán)、健康權(quán)和生命權(quán)的損害；2.對(duì)患者財(cái)產(chǎn)權(quán)的損害；3.對(duì)患者及近親屬造成的精神痛苦和精神創(chuàng)傷等精神損害。從發(fā)生的時(shí)間來(lái)看，醫(yī)療損害包括業(yè)已發(fā)生的損害，也包括尚未發(fā)生但將來(lái)必會(huì)發(fā)生的損害。如，因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而致患者傷殘，患者住院治療的誤工損失和治療費(fèi)用屬已發(fā)生的損害，因傷殘導(dǎo)致勞動(dòng)能力下降引起的收入減少則屬于將來(lái)的損害?？傊t(yī)療損害只有實(shí)實(shí)在在發(fā)生，才能引起賠償責(zé)任，即所謂“無(wú)損害則無(wú)賠償?！盵5]

（三）醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間存在因果關(guān)系

在哲學(xué)上，因果關(guān)系是揭示緊密聯(lián)系著的客觀事物之間相繼發(fā)生、彼此制約的一種邏輯關(guān)系。其中，引起某一現(xiàn)象發(fā)生的是“因”，基于原因作用而引起的現(xiàn)象是“果”。在醫(yī)患糾紛中，因果關(guān)系也是醫(yī)療行為和醫(yī)療損害聯(lián)系起來(lái)的“邏輯基礎(chǔ)”，是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任及責(zé)任大小的關(guān)鍵。醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間因果關(guān)系的判定，會(huì)涉及“原因力”大小的問(wèn)題。因?yàn)獒t(yī)療實(shí)務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員的診療行為、醫(yī)院設(shè)備的功能、患者的病情、體質(zhì)及患者的行為、第三人的行為等，都可能引起患者損害的發(fā)生?；颊叩膿p害既可能是上述一個(gè)事實(shí)引起，也可能是上述數(shù)個(gè)事實(shí)或全部事實(shí)引起。在紛繁復(fù)雜的醫(yī)療事件中，論證醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系，特別是找出該醫(yī)療行為在患者損害后果中的致因占比，需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、手段及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)醫(yī)療鑒定的方式予以甄別和確定。

（四）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

“使人負(fù)損害賠償?shù)?，不是因?yàn)橛袚p害，而是因?yàn)橛羞^(guò)失，其道理就如同化學(xué)上之原則：使蠟燭燃燒的，不是光，而是氧一般的淺顯明白?！盵6]德國(guó)學(xué)者耶林的精辟論斷，明確了一般侵權(quán)行為的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)原則。[7]過(guò)錯(cuò)同樣是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的主觀要件。過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失兩種。但是，醫(yī)療侵權(quán)案件中，除證明妨礙、過(guò)度醫(yī)療等特殊情形外，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)通常以過(guò)失形式表現(xiàn)出來(lái)。那么，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)該如何認(rèn)定？其標(biāo)準(zhǔn)是什么？對(duì)此學(xué)界有兩種不同學(xué)說(shuō)。主觀說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是應(yīng)受譴責(zé)醫(yī)務(wù)人員的一種主觀心態(tài)，“對(duì)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定就是對(duì)這種心理狀態(tài)的再現(xiàn)性描述?！盵8]客觀說(shuō)是“將行為人的主觀心理狀態(tài)與客觀行為合并起來(lái)考察，將歸責(zé)要件中行為的違法性與過(guò)錯(cuò)要件合為一體，在此基礎(chǔ)上形成了所謂‘違法即過(guò)失’的制度。”[9]筆者支持客觀說(shuō)，偏向于以醫(yī)療行為“違反社會(huì)準(zhǔn)則（即法律）”來(lái)確認(rèn)過(guò)錯(cuò)。換言之，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)通過(guò)“客觀上與法律規(guī)定相悖，表現(xiàn)為違反法定(注意)義務(wù)，違反保護(hù)他人的法律和故意違背善良風(fēng)俗致人損害”[10]來(lái)表現(xiàn)。至于社會(huì)準(zhǔn)則是否違反，需要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范等進(jìn)行判定。

二、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任舉證分配的歷史沿革

舉證責(zé)任，是當(dāng)事人對(duì)自己的主張，有提出證據(jù)證明及無(wú)法證明時(shí)，承擔(dān)對(duì)其不利后果（即敗訴）的責(zé)任。舉證責(zé)任包含兩個(gè)層面：一是行為責(zé)任，是指待證事實(shí)由誰(shuí)提出證據(jù)予以證明的責(zé)任；二是結(jié)果責(zé)任，是指待證事實(shí)無(wú)法證明的不利后果由誰(shuí)承擔(dān)的責(zé)任。這里的“待證事實(shí)”就是通常講的民事責(zé)任的構(gòu)成要件。所謂舉證責(zé)任實(shí)際上就是相關(guān)責(zé)任構(gòu)成要件的舉證問(wèn)題。具體到醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任，就是前述四個(gè)構(gòu)成要件，即醫(yī)療行為、損害結(jié)果、醫(yī)療行為與損害之結(jié)果間的因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等證明責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題。而舉證責(zé)任的具體分配規(guī)則，取決于民事實(shí)體法對(duì)歸責(zé)原則的規(guī)定。我國(guó)舉證責(zé)任分配規(guī)則的演變充分體現(xiàn)了民事實(shí)體法這一立法政策的轉(zhuǎn)變。

《證據(jù)規(guī)定》出臺(tái)以前，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)糾紛的處理依據(jù)是《中華人民共和國(guó)民法通則》（以下簡(jiǎn)稱《民法通則》）第 106條第2 款的規(guī)定，采取一般侵權(quán)行為的過(guò)錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。[11]與此相適應(yīng)，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”規(guī)則。盡管該規(guī)則未觸及各方當(dāng)事人舉證分工這個(gè)實(shí)質(zhì)問(wèn)題，但依照此據(jù)，患者提出賠償主張，應(yīng)由患者對(duì)各要件進(jìn)行舉證。也就是說(shuō)，患者不僅要對(duì)醫(yī)療行為和損害結(jié)果舉證，還要對(duì)因果關(guān)系及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證。無(wú)論哪個(gè)要件不能舉證，都會(huì)導(dǎo)致患者敗訴的結(jié)果。我們知道，患者接受醫(yī)療服務(wù)通常處于被動(dòng)地位，其因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為遭受損害提起訴訟，往往很難舉證，單純適用“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”規(guī)則，無(wú)異于把較重的舉證責(zé)任和敗訴風(fēng)險(xiǎn)分配給患者，這對(duì)患者明顯不公。它不僅不利于解決要件事實(shí)真?zhèn)坞y辨時(shí)的裁判問(wèn)題，還會(huì)放縱醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為，從而造成更大范圍的社會(huì)不公。

基于此，2001年最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》以司法解釋的形式對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的舉證規(guī)則進(jìn)行了重大修改。其具體內(nèi)容是：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！盵12]該司法解釋采用醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系推定模式，確立“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則。其基本原理是：先由患者證明自己在診療期間遭受了損害，即醫(yī)療行為和損害結(jié)果要件成立，然后先驗(yàn)性地假定過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系存在；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若要推翻該假定，就要拿出證據(jù)予以證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果無(wú)法證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，就要承擔(dān)舉證不能的敗訴結(jié)果。新規(guī)則以推定模式，將過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件的舉證“無(wú)條件雙項(xiàng)倒置”給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這對(duì)維護(hù)相對(duì)弱勢(shì)的患者權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有一定的積極意義。然而，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，即便專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系舉證難度也是很大。無(wú)條件的過(guò)錯(cuò)推定模式，無(wú)疑讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受更多的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)務(wù)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或采取“過(guò)度檢查”“過(guò)度醫(yī)療”等小病大治的方法，以保留證據(jù)，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)；或采用“防御性治療”手段回避突破性治療方案來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)的探索與發(fā)展，并在更大范圍內(nèi)損害了患者的利益。同時(shí)，由于“舉證責(zé)任倒置”降低起訴門檻，導(dǎo)致患者惡意訴訟及濫訴的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患矛盾更趨尖銳?！蹲C據(jù)規(guī)定》給患者權(quán)益更大保護(hù)的同時(shí)，難免有矯枉過(guò)正之嫌。

為更好平衡醫(yī)患雙方權(quán)益，實(shí)現(xiàn)定紛止?fàn)幍哪康模?009年《侵權(quán)責(zé)任法》專章對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問(wèn)題做出規(guī)定，針對(duì)前述醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任過(guò)于原則和僵硬規(guī)定帶來(lái)的負(fù)面影響，進(jìn)行了必要的修改。該法按照“以過(guò)錯(cuò)為原則，推定過(guò)錯(cuò)為例外”的規(guī)則，于第54條把醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任原則上分配給患者的同時(shí)，又輔之以第58條附條件的過(guò)錯(cuò)推定原則，將一定條件下的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，以此強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。其具體適用于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范”；以作為或不作為的方式，“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”及“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”等三種情形。第一種情形，患者舉證已達(dá)高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)。后兩種情形，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意使患者根本無(wú)法取證，此時(shí)再讓患者舉證實(shí)屬不合理。因此，按照“所有的事情應(yīng)被推定不利于破壞者”，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。值得注意的是，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條僅涉及過(guò)錯(cuò)推定問(wèn)題，對(duì)因果關(guān)系是否倒置不置可否，有學(xué)者因此將其稱為“有條件的單項(xiàng)倒置”。因此，借鑒西方國(guó)家稱“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換”更為合理，以區(qū)別于之前的“舉證責(zé)任倒置”。因?yàn)榕e證責(zé)任倒置是將本應(yīng)由患者承擔(dān)的“過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系”要件的舉證責(zé)任，完全倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者無(wú)須證明即可推定過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的存在，它屬于完全的過(guò)錯(cuò)推定。而舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換并不是一味將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，它是有條件、有限制推定，只有患者舉證達(dá)到基礎(chǔ)性條件（法律事先設(shè)定）才能推定過(guò)錯(cuò)存在，進(jìn)而發(fā)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移。

三、對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)舉證分配制度的理性分析

美國(guó)學(xué)者邁克爾·貝勒斯曾指出：“舉證責(zé)任應(yīng)由提出爭(zhēng)執(zhí)點(diǎn)的當(dāng)事人承擔(dān)，但因?qū)Ψ疆?dāng)事人有取得和控制證據(jù)的特殊條件而由其舉證有失公平的除外?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》基于此原理，對(duì)我國(guó)舉證責(zé)任分配制度進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》過(guò)于籠統(tǒng)的規(guī)定，因果關(guān)系證明制度的缺失及相關(guān)配套制度的缺位，導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的適用在實(shí)踐中面臨種種困境，亟待立法予以完善。

（一）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定問(wèn)題

如前所述，過(guò)錯(cuò)是醫(yī)療侵權(quán)較難判定的一個(gè)構(gòu)成要件。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條將“醫(yī)方是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)即注意義務(wù)違反的判定標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任承擔(dān)范圍以不當(dāng)醫(yī)療行為造成的損害為限。相較之前立法，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任范圍的規(guī)定相對(duì)明確。然而，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”過(guò)于抽象，究竟該如何界定？是否應(yīng)適當(dāng)考慮地區(qū)差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等因素？《侵權(quán)責(zé)任法》未予以明確，影響了司法實(shí)踐的具體操作。因此，對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的界定，不宜搞一刀切。畢竟我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生條件及專業(yè)技術(shù)水平存在較大差異，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和落后地區(qū)的差別尤為明顯。如果不充分考慮各地客觀存在的差異，用全國(guó)統(tǒng)一的“醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，衡量醫(yī)療條件參差不齊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了“與醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，以此確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的存在與否，顯然有失公允。

此外，按照醫(yī)療侵權(quán)“以過(guò)錯(cuò)為原則，推定過(guò)錯(cuò)為例外”的規(guī)則，將大部分案件的舉證責(zé)任交由作為原告的患者承擔(dān)。作為專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，患者該如何證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)？相應(yīng)的訴訟資料又該如何獲??？患者舉證到何種程度才算完成了舉證任務(wù)，不至于承擔(dān)舉證不能的法律后果，這都是醫(yī)療侵權(quán)訴訟不得不面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)這些問(wèn)題的回答有賴于“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”內(nèi)涵的準(zhǔn)確厘定及相關(guān)配套制度的完善與保障。

（二）“附條件過(guò)錯(cuò)推定”下因果關(guān)系舉證責(zé)任的缺失

因果關(guān)系是民事責(zé)任承擔(dān)的重要構(gòu)成要件，也是醫(yī)療侵權(quán)案件較難證明的要件之一。由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為、醫(yī)療器械、藥物、患者的特殊體質(zhì)、患者及第三方的行為等都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療損害的發(fā)生，因此，醫(yī)療侵權(quán)中因果關(guān)系的認(rèn)定尤為重要。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條未就“附條件過(guò)錯(cuò)推定”下的因果關(guān)系舉證問(wèn)題予以明確，引發(fā)了學(xué)界的爭(zhēng)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然《侵權(quán)責(zé)任法》未就因果關(guān)系證明問(wèn)題做出規(guī)定，應(yīng)繼續(xù)適用《證據(jù)規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，即因果關(guān)系要件舉證責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》在該問(wèn)題上的沉默，意味著對(duì)《證據(jù)規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置規(guī)定的修改，即因果關(guān)系要件舉證責(zé)任由患者承擔(dān)。

所以，因果關(guān)系的舉證同樣要遵循“以過(guò)錯(cuò)為原則，推定過(guò)錯(cuò)為例外”的規(guī)則。一般情形下，因果關(guān)系舉證責(zé)任由患者承擔(dān)；推定過(guò)錯(cuò)的例外情形下應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)前者按照“過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則”適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”規(guī)則學(xué)界沒(méi)有歧義；對(duì)后者“推定過(guò)錯(cuò)為例外”的情形，為避免不必要的爭(zhēng)議，建議立法機(jī)構(gòu)完善《侵權(quán)責(zé)任法》第58條之相關(guān)規(guī)定，明確“附條件過(guò)錯(cuò)推定”下因果關(guān)系舉證責(zé)任的歸屬。

（三）證明妨礙責(zé)任規(guī)定之不足

證明妨礙責(zé)任是附條件過(guò)錯(cuò)推定原則適用的主要情形，體現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第2項(xiàng)、第3項(xiàng)中。包括：隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及偽造、篡改、銷毀病歷資料等。這些通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逃避責(zé)任的故意行為，這些行為具有隱蔽性，除行為人知道自己的所做所為外，他人很難獲取相關(guān)證據(jù)予以證明的。如果患者無(wú)法發(fā)現(xiàn)并取證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述行為，推定便無(wú)從談起，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條證明妨礙責(zé)任的規(guī)定則形同虛設(shè)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明妨礙行為，《侵權(quán)責(zé)任法》采取“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)”，而不是直接“推定患者的主張為真實(shí)”的做法也欠妥當(dāng)。對(duì)于記錄病情、疾病治療措施等診療資料，可以采用電子病例的形式，并盡早規(guī)范電子病歷保管制度，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、銷毀電子病歷等證明妨礙行為的發(fā)生。同時(shí)，衛(wèi)生管理部門可以建立專門數(shù)據(jù)庫(kù)以保存相關(guān)的醫(yī)療資料，一旦發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛，數(shù)據(jù)庫(kù)保存資料可以減輕醫(yī)患雙方的舉證負(fù)擔(dān)。如果相關(guān)數(shù)據(jù)不完整，足以說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在記錄病情、收集病例資料方面存在漏洞，由此認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理過(guò)錯(cuò)，并直接“推定患者的主張為真實(shí)”。

總之，醫(yī)療侵權(quán)舉證分配是法律上確認(rèn)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的核心問(wèn)題，也是立法者進(jìn)行價(jià)值判斷和利益平衡的難點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)療行為的專業(yè)性、復(fù)雜性及醫(yī)療行業(yè)的特殊性，決定了醫(yī)療侵權(quán)的舉證分配，不可能通過(guò)單一的規(guī)則即可解決?！肚謾?quán)責(zé)任法》確立的二元舉證責(zé)任分配體系，無(wú)疑是我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任立法的一大進(jìn)步。但是，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)相關(guān)內(nèi)容規(guī)定的疏漏，給司法實(shí)踐留下了許多操作難題。希望通過(guò)相關(guān)條文的立法完善或可具操作性司法解釋的出臺(tái)，解決目前醫(yī)療侵權(quán)案件審理的困境，化解醫(yī)患矛盾，解決醫(yī)療糾紛。

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D925.1

A

1008-7346（2017）05-0070-05

2017-08-06

李燕芳，女，福建福州人，福建廣播電視大學(xué)文法系副教授。

[責(zé)任編輯：姚青群]