胰腺腫瘤局部切除術(shù)的臨床研究

朱堅剛, 喻 強, 秦錫虎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科, 江蘇 常州, 213000)

胰腺腫瘤局部切除術(shù)的臨床研究

朱堅剛, 喻 強, 秦錫虎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科, 江蘇 常州, 213000)

胰腺腫瘤; 局部切除; 胰十二指腸切除術(shù); 療效

近年來，無癥狀胰腺腫瘤的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，其中相當(dāng)一部分為良性或低度惡性腫瘤[1]。既往對這些病例多采用范圍過廣的胰體尾加脾切除或胰十二指腸切除術(shù)，切除了過多的正常胰腺組織和周圍臟器，導(dǎo)致患者較易出現(xiàn)內(nèi)、外分泌功能障礙。本院自2012年采取胰腺腫瘤局部切除術(shù)治療此類病變，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2012年1月以來收治的行胰腺腫瘤局部切除術(shù)的15例患者的臨床資料，其中男9例，女6例，年齡23～67歲，平均45.6歲。所有患者均經(jīng)B超檢查或CT增強掃描檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。10例常規(guī)體檢查腹部B超時發(fā)現(xiàn), 3例因上腹部脹痛不適就診發(fā)現(xiàn)，2例因膽囊結(jié)石入院于術(shù)前常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。患者入院后行相關(guān)實驗室和器械檢查，行腫瘤標記物檢查, CA199和CEA均在正常范圍。術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果顯示, 13例診斷為良性病變, 2例考慮為良性病變但不排除惡性病變。對術(shù)前考慮不能排除惡性病變者，術(shù)中行組織細胞學(xué)穿刺或行局部切除后行冰凍病理檢查，未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均完善影像學(xué)檢查，特別是磁共振膽胰管成像(MRCP)對于確定腫瘤浸潤范圍非常重要。三維重建圖像對判斷腫瘤的范圍及腫瘤與胰管膽管的立體關(guān)系也非常有用，除明確腫瘤本身的位置和大小外，也可以判斷腫瘤距主胰管、膽總管胰內(nèi)段、十二指腸乳頭的距離，協(xié)助手術(shù)切除。在影像學(xué)檢查中，需注意胰管有無擴張，有無局部周圍組織和血管侵犯。手術(shù)者的經(jīng)驗是判斷能否局部切除的關(guān)鍵，包括腫瘤的定位、活動度等; 術(shù)中進行超聲判斷腫瘤和主胰管的關(guān)系更為準確。

患者均采用氣管全麻，常規(guī)開腹進入腹腔，將胰腺完全游離后，采取捫診的方法進行全面探查，尤其應(yīng)當(dāng)注意胰腺鉤突部、胰尾脾門前方的腫瘤容易遺漏。探查、顯露腫瘤和周圍的胰腺組織，術(shù)中探查情況示: 腫瘤大小1.5～7.0 cm, 平均3.8 cm, 其中直徑>4 cm者5例，腫瘤位于胰頭9例、胰體5例、胰尾1例。將腫瘤與周圍少許正常胰腺組織切除，遇有任何脈管(血管或小胰管)均用4-0或5-0絲線結(jié)扎后(或者可使用鈦夾)切斷，沿胰腺傷口兩旁用無損傷線單純縫合對攏胰腺創(chuàng)面。但胰腺創(chuàng)面較大時強行對攏縫合會撕裂胰腺，并可能扭曲胰管。因此可徹底止血后，創(chuàng)面敞開不做縫合。對位置較深的腫瘤，手術(shù)時應(yīng)謹防損傷胰管。如果創(chuàng)面較大較深，需觀察創(chuàng)面有無胰液滲漏。在本組病例中，對于切除部分胰頭及鉤突、或行胰腺溝槽區(qū)腫塊切除術(shù)時，術(shù)中可行膽總管切開探查并置入T管引流，同時避免進入胰腺實質(zhì)太深而損傷主胰管。在剝離胰腺實質(zhì)的過程中，除目標分支外，如發(fā)現(xiàn)有一定口徑的管腔結(jié)構(gòu)，則應(yīng)想到可能是主胰管。如預(yù)期胰瘺風(fēng)險性高，可一期做胰腺創(chuàng)面和空腸的Roux-en-Y吻合。常規(guī)于胰腺手術(shù)處附近放置引流管，引流管一般在術(shù)后5～12 d、見引流液性狀和淀粉酶測定正常后拔除。有3例切除前放置胰膽管支架管以便術(shù)中辨認，有2例分別對主胰管(Wirsung管)、胰內(nèi)膽管及二者的共干進行懸吊。有3例行術(shù)中B超檢查以保護上述組織。

2 結(jié) 果

本組患者的手術(shù)均順利完成，無死亡病例。有8例患者行胰腺腫瘤挖除術(shù)，有7例行胰腺腫瘤局部切除術(shù)后一期行胰腺創(chuàng)面和空腸的Roux-en-Y吻合。病理情況: 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，囊腺瘤4例，囊腫1例，炎性腫塊3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。

術(shù)后2例出現(xiàn)切口脂肪液化，發(fā)生率為13.3%。6例患者出現(xiàn)胰瘺，均為自愈的A級胰瘺(生化瘺)，發(fā)生率為40.0%。胰瘺的診斷標準為術(shù)后第3天或以后腹腔引流液中淀粉酶濃度高于血淀粉酶濃度的3倍以上，引流量>10 mL/d，且連續(xù)3 d以上; 或存在臨床癥狀(如發(fā)熱等)，超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚。胰頭、體、尾腫瘤局部切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率分別為44.4%(4/9)、40.0%(2/5)、0%, 均經(jīng)保守治療后治愈。其余病例術(shù)后均恢復(fù)順利，未發(fā)生十二指腸損傷、胃癱、腹腔膿腫、出血等嚴重并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后予門診隨訪或電話隨訪，隨訪時間為6～37個月, 1例失訪，隨訪率為93.3%。所有患者生存狀況良好，均無繼發(fā)脂肪瀉、糖尿病等胰腺內(nèi)外分泌功能障礙，無腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討 論

胰腺腫瘤局部切除術(shù)的術(shù)式創(chuàng)傷較小，特別是對于胰頭部的腫瘤優(yōu)勢顯著，避免了復(fù)雜性較高、切除范圍較大的胰十二指腸切除術(shù)。但此術(shù)式亦有潛在的風(fēng)險，主要問題是術(shù)后可能的胰瘺，如腫瘤貼近主胰管，術(shù)中致其損傷，即使術(shù)中修補，仍可致術(shù)后遷延不愈的胰瘺，甚或?qū)е滦g(shù)后感染、出血等并發(fā)癥。因此局部切除術(shù)雖有優(yōu)勢，但應(yīng)嚴格掌握應(yīng)用指征。

3.1 胰腺腫瘤局部切除術(shù)的指征

胰腺腫瘤的局部切除術(shù)是指將胰腺腫瘤完整切除，可包括周圍少量正常胰腺組織的切除，雖然能夠完整切除腫瘤，但不容易行周圍淋巴結(jié)的清掃。一般認為該手術(shù)治療胰腺腫瘤的適應(yīng)證為胰腺的良性腫瘤、惡性度較低的腫瘤，特別是與胰管距離較遠、呈外生性生長的腫瘤。如漿液性或黏液性的囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)等[2-3]。對于這類腫瘤，局部切除時只要切緣干凈，手術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性都很小，且保留了足夠多的胰腺實質(zhì)，術(shù)后出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能障礙的可能性大大降低。由于間質(zhì)瘤一般不具有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有學(xué)者[4]認為對于胰腺的間質(zhì)瘤也可以采用局部切除。胰腺黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，術(shù)前又難以鑒別良、惡性，且一旦惡變將影響預(yù)后，故原則上只要考慮患有胰腺黏液性囊性腫瘤且具備手術(shù)條件、無手術(shù)禁忌者，均應(yīng)行手術(shù)切除[5]。Crippa等[6-7]認為，與其對胰腺黏液性囊性腫瘤病人進行長時間的影像學(xué)監(jiān)測隨訪，不如行手術(shù)切除以消除隱患。

對于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN), 主要適用于分支胰管型IPMN, 當(dāng)囊腫(擴張胰管)直徑大于25～30 mm時有手術(shù)指征。通常認為腫瘤直徑小于2 cm施行局部切除術(shù)是有效安全的，大于2 cm的腫瘤不但切除時胰管容易損傷，且惡性概率明顯增加，因此通常以2 cm為界。如果術(shù)中不能完全排除惡性病變，則建議做術(shù)中快速病理檢查，如腫塊為惡性，應(yīng)進行規(guī)則性胰腺切除。本組病例中共有4例直徑>4 cm的腫瘤，行局部切除后有3例患者術(shù)后恢復(fù)順利，未有明顯并發(fā)癥發(fā)生。這可能與這3例腫瘤與胰腺相接觸的基底層較小、瘤體呈外生性生長有關(guān)。因此，作者認為，胰腺腫瘤局部切除術(shù)的指征是: ① 良性、低度惡性胰腺腫瘤。② 腫瘤與主胰管的距離>2 mm。③ 腫瘤的直徑<4 cm; 腫瘤的主體位于胰腺實質(zhì)外、呈外生性生長、瘤體與胰腺接觸的基底面較小時，腫瘤的直徑可>4 cm。

3.2 胰腺腫瘤局部切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因

胰腺腫瘤切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率有所增高，本組15例手術(shù)病例中, 6例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，發(fā)生率為40.0%, 高于胰十二指腸切除術(shù)或遠端胰腺切除術(shù)約10%的胰瘺發(fā)生率[3]。作者認為胰瘺發(fā)生率增高的主要原因可能有: ① 手術(shù)所摘除的胰腺腫瘤大小與胰瘺發(fā)生率無明顯關(guān)系，而與腫瘤所在部位關(guān)系密切。與常規(guī)的胰腺切除術(shù)不同，腫瘤局部切除術(shù)時保留了胰腺解剖學(xué)上的連續(xù)性，切除腫瘤后胰腺組織僅有一基底切面，無橫斷面，無法從胰腺的橫斷面上觀察主胰管的管徑和形態(tài); 基底切面較大時也無法確保切面上的小胰管是否完整結(jié)扎，造成術(shù)后胰漏的發(fā)生率有所升高。② 在局部解剖胰體部時，會發(fā)現(xiàn)由右向左每隔0.5 cm的胰腺斷面上，主胰管的后距逐漸增大，前距逐漸縮小，直至到胰尾部末端附近主胰管的前后距大致相等。因此在胰體部腫瘤局部切除時，如果腫瘤位于胰腺的前方且瘤體深入胰腺組織內(nèi)部較深時，腫瘤與主胰管的距離較近，甚至緊貼主胰管，局部切除腫瘤容易切斷或縫扎主胰管，或縫線貫穿部分胰管，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的原因可能與縫合性壞死有關(guān)。③ 副胰管在胰頭內(nèi)的走行具有多種類型。在對胰頭部腫瘤行局部切除術(shù)時，術(shù)中容易損傷副胰管。胰腺的厚度是1.5～2.5 cm, 主胰管在胰頭部位于胰腺背側(cè)，后距很小，有的主胰管后面僅為一層纖維膜，在腫瘤起源于胰頭的背側(cè)或上下緣時，行腫瘤切除及周圍正常胰腺組織的擴大切除時容易損傷主胰管; 尤其在治療胰頭下部、胰頭鉤突部的胰管內(nèi)乳頭狀瘤時，需行胰頭下部切除術(shù)，原則上切除范圍是胰頭下部和胰頭鉤突部，需要進行胰管重建，一般采用胰十二指腸吻合術(shù)，但如果十二指腸血運有問題，則要進行胰腺-空腸吻合術(shù)[8]。在切除鉤突部腫塊時，應(yīng)注意避免損傷十二指腸系膜和系膜的血供或損傷十二指腸壁，避免術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺。④ 由于Oddis括約肌功能存在，胰腺局部切除術(shù)發(fā)生胰瘺的概率顯著高于胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，但通常為A級胰瘺，不需外科干預(yù)，通暢引流可自行閉合，沒有出現(xiàn)過術(shù)后需要補充胰島素的患者。

3.3 胰腺腫瘤局部切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防

近年來不斷有前瞻性和回顧性的研究報告，評價局部切除術(shù)的可行性和安全性，胰瘺發(fā)生率最高可達33%, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高可達40%以上[9]。對于局部切除術(shù)后胰漏的發(fā)生率較高的問題，作者認為以下幾點可能有助于降低其發(fā)生率: ① 術(shù)前完善B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤壓迫胰管導(dǎo)致胰管擴張時，不應(yīng)當(dāng)行胰腺腫瘤局部切除術(shù)。② 術(shù)中應(yīng)注意保護主胰管，分離切除腫瘤時切記主胰管的位置勿損傷，必要時放置胰管支架作為分離的引導(dǎo)。如果不慎發(fā)生主胰管損傷，須改行標準節(jié)段胰腺切除術(shù)，或者內(nèi)引流術(shù)(創(chuàng)面和空腸Roux-en-Y吻合)。③ 必要時可在術(shù)中行B超探查，腫瘤邊界距離主胰管2～3 mm時才能保證切緣干凈并且不傷及主胰管[10]。腫瘤的大小并不是判斷腫瘤能否行局部切除的指征，腫瘤所在胰腺的位置、基底切面的大小以及腫瘤與主胰管的位置關(guān)系決定了腫瘤能否行局部切除術(shù)。④ 術(shù)中尋找破裂的胰管時，可經(jīng)靜脈注射促胰液素，增加胰液分泌量，有助于找到破裂的胰管，予以妥善結(jié)扎，胰腺創(chuàng)面可用生物蛋白膠封閉。術(shù)中尋找并結(jié)扎傷破的胰管，采用創(chuàng)面少縫的方法，胰瘺的發(fā)生率明顯下降。但也有文獻指出，切除后的胰腺創(chuàng)面覆以各種生物及非生物材料如各種膠或膜的填充等，均無助于胰瘺的預(yù)防，關(guān)鍵是指征的把握。⑤ 手術(shù)前后可使用生長抑素八肽，雖不能防止術(shù)后發(fā)生胰瘺，但能減少胰液流量，結(jié)合胃腸道外營養(yǎng)等全身治療措施，可以使胰瘺局限化，形成瘺道以致最后閉合，從而可能降低胰瘺的危害性，給患者保存了完整的胰腺和胃腸的生理功能，仍然是有利的。

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2017-04-08

喻強

R 735.9

A

1672-2353(2017)21-209-03

10.7619/jcmp.201721087