兇險型前置胎盤40例臨床分析

陳麗云

(南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院 婦產科, 江蘇 常州, 213003)

兇險型前置胎盤40例臨床分析

陳麗云

(南京醫(yī)科大學附屬常州婦幼保健院 婦產科, 江蘇 常州, 213003)

兇險型前置胎盤; 產后出血; 輸血; 胎盤植入

兇險型前置胎盤最早由Chattopadhyay等[1]定義，指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤。更多的學者[2]建議將既往有剖宮產史，此次妊娠胎盤附著于原子宮瘢痕部位者稱為兇險型前置胎盤。隨著剖宮產率的升高，兇險型前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率也相應增高。本文回顧性分析2014年7月—2016年12月住院分娩的40例兇險型前置胎盤孕婦及192例普通型前置胎盤孕婦的臨床資料，對2組進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月—2016年12月在常州市婦幼保健院住院分娩的192例前置胎盤孕婦，回顧性分析40例兇險型前置胎盤、152例普通型前置胎盤的臨床資料。全部病例均經彩超確診為前置胎盤，兇險型前置胎盤診斷結合既往剖宮產史，超聲證實胎盤附著于原子宮瘢痕部位。所有病例最后均由手術確認，有無植入以術中發(fā)現及術后病理診斷為準。

1.2 方法

2組孕婦均以剖宮產終止妊娠，術中若胎盤不能自娩，可行人工剝離胎盤，產后根據宮縮及出血情況酌情使用卡貝縮宮素靜推、卡前列素氨丁三醇宮體肌注，必要時術中行雙側子宮動脈上行支結扎術, B-Lynch縫合術，宮腔球囊填塞或紗條填塞，填塞的球囊或紗條24 h內取出。術中行保守性手術后，患者生命體征不平穩(wěn)者需行子宮切除術。對2組孕產婦的孕產次，流產次數以及初次陰道出血時間，分娩孕周、出血量、輸血量、產后出血率、輸血率、胎盤植入率、胎盤黏連率、手術方式、子宮切除率及圍生兒預后等情況進行比較。孕產婦產時及產后24 h出血量統(tǒng)計采用負壓瓶采集法、面積法測量敷料血、敷料及會陰墊集血稱重法。

2 結 果

兇險型前置胎盤患者與普通型前置胎盤患者在孕產次、流產次數、分娩孕周等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。兇險型前置胎盤組1例術前行輸尿管支架置入術，預防輸尿管損傷, 2例術中行膀胱鏡檢查。兇險型前置胎盤組術中平均出血量為(2 244.33±2 314.97) mL, 普通型組術中平均出血量為(726.67±979.42) mL, 兇險型前置胎盤平均輸血量為(628.07±471.64) ml, 普通型前置胎盤輸血量為(73.68±201.79) mL, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組術中情況比較，差異均勻統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兇險型前置胎盤組早產兒29例(72.5%), 普通型前置胎盤組早產兒95例(62.5%); 兇險型前置胎盤新生兒窒息9例(22.5%), 普通型前置胎盤18(11.8%)。兇險型前置胎盤早產兒發(fā)生率、新生兒窒息的發(fā)生率均高于普通型前置胎盤，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同類型前置胎盤患者一般情況比較

與普通型組比較, *P<0.05。

3 討 論

子宮內膜病變或損傷是前置胎盤形成的重要病因，孕產次及流產次數的增多，導致子宮內膜的損傷，再次妊娠時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取更大的營養(yǎng)而增加胎盤面積，延伸

表2 兇險型前置胎盤與普通型前置胎盤術中情況比較[n(%)]

與普通型組比較, *P<0.05。

到子宮下段。前次剖宮產手術疤痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，導致了前置胎盤發(fā)生率的增高[3], 特別是兇險型前置胎盤。正常胎盤附著于子宮內膜海綿層，而剖宮產能導致底蛻膜部分性或完全性缺失，致胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達漿膜。隨著剖宮產次數增加，子宮切口瘢痕形成及內膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加。

本研究回顧分析了30例兇險型前置胎盤患者，其分娩孕周、產后出血、輸血率、胎盤黏連、胎盤植入率均較普通型前置胎盤有顯著差異(P<0.05)。兇險型前置胎盤導致的產后出血具有出血兇猛、量大等特點，常導致難以控制的產后出血。Zhu等[4]研究表明，兇險型前置胎盤終止的孕周顯著小于普通型前置胎盤(P<0.01)。產后大出血、輸血、胎盤植入和子宮切除術與本研究結果一致。王英蘭等[5]對127例兇險性前置胎盤的分析表明，根據前置胎盤類型分為中央性前置胎盤組與部分性前置胎盤組，根據術中胎盤剝離情況分為胎盤植入組、胎盤黏連組及正常剝離組，中央性前置胎盤組的植入率、黏連率、出血量、輸血量顯著高于部分性前置胎盤(P<0.05)。

兇險型前置胎盤出血是最主要的風險，術前充分準備及術中的手術處理是成功的關鍵。本研究中前置胎盤均由腹部超聲診斷，對于植入型兇險性前置胎盤的高風險孕婦，超聲是診斷的首選方法，MRI可作為重要的輔助手段，超聲的不足之處恰恰為磁共振的優(yōu)勢所在，二者聯合應用可以優(yōu)勢互補，提高植入型兇險性前置胎盤的診斷準確性[6]。國外有文獻[7]報道，經陰道超聲檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于經腹部超聲檢查，且其安全性已得到證實，即使陰道流血時仍被認為是安全的。

本研究中兇險型前置胎盤組術中行雙側子宮動脈上行支結扎術, B-Lynch縫合，宮腔填塞的比例均較普通型前置胎盤有顯著差異(P<0.05)。周紫瓊等[8]對植入型兇險型前置胎盤患者38例進行臨床分析, 19例剖宮產術中胎兒娩出后早期行雙側子宮動脈上行支結扎，然后處理胎盤的為病例組; 術中僅按常規(guī)處理胎盤的19例為對照組，研究發(fā)現在植入型兇險型前置胎盤剖宮產術中早期結扎雙側子宮動脈上行支可以顯著減少出血量。Du[9]在兇險型前置胎盤的預防措施中指出，為預防兇險型前置胎盤一些嚴重的并發(fā)癥，一些簡單的預防性外科手術是必要的，首先最重要的就是子宮動脈結扎，可根據胎盤附著的位置必要時行楔形切除術。 髂內動脈和子宮動脈栓塞也是一種有效的方法來治療兇險型前置胎盤出血的產后出血，并提供了一個保留子宮的新選擇[10]。術前預防性植入輸尿管支架、堵塞盆部血管、植入髂總動脈球囊導管甚至腹主動脈球囊導管等措施，雖不常規(guī)采用，但可根據患者的具體情況進行選擇[11]。

[1] Chattopadhyay S K, Kharif H, Sherbeeni M M. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52(3): 151-156.

[2] 應豪, 阮晟鳴, 王德芬. 胎盤植入的診治進展[J]. 實用婦產科雜志, 2007, 23(6): 335-336.

[3] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 126-129.

[4] Zhu C K, Wang F, Zhou Y M, et al. Maternal outcomes in pregnant women with pernicious placenta previa[J]. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2015, 44(3): 253-7.

[5] 王英蘭, 王碩石, 張海鷹, 等. 兇險性前置胎盤127例臨床分析[J]. 暨南大學學報: 自然科學與醫(yī)學版, 2015, 36(4): 348-352.

[6] 黃安茜, 譚艷娟, 包凌云, 等. 超聲聯合磁共振檢查對植入型兇險性前置胎盤的診斷價值[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2014, 23(5): 567-569.

[7] Lawrence O, Anthony A. Diagnosis and management of placenta previa[J]. Int J Gyn Obstet, 2008, 103(1): 89-94.

[8] 周紫瓊, 王晨虹, 郭紅霞, 等. 早期結扎雙側子宮動脈上行支在植入型兇險型前置胎盤中的應用[J]. 實用婦產科雜志, 2011, 27(8): 630-632.

[9] Du X, Xie X, Wang Y. Uterine artery suture: a preventive approach for pernicious placenta previa[J]. Cell Biochem Biophys, 2014, 68(2): 407-10.

[10] Xu J Q. Effectiveness of embolization of the internal iliac or uterine arteries in the treatment of massive obstetrical and gynecological hemorrhages[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(3): 372-4.

[11] 黃燕, 楊鷹. 子宮動脈栓塞術在兇險型前置胎盤剖宮產中的療效觀察[J]. 國際婦產科學雜志, 2014, 41(4): 426-428.

R 714.46

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1672-2353(2017)21-223-02

10.7619/jcmp.201721093

2017-05-22