江西：充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兜底線”作用

■文／吳國(guó)平

黨的十九大報(bào)告明確提出，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。報(bào)告為下一階段社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展與改革指明了方向、明確了任務(wù)。“病有所醫(yī)”是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題之一，“兜底線”是社會(huì)保障體系建設(shè)的基本要求，充分發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“病有所醫(yī)”中的“兜底線”作用，對(duì)于保障和改善民生、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略、決勝全面建成小康社會(huì)有著重要意義?，F(xiàn)結(jié)合江西省實(shí)際，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“兜底線”作用談幾點(diǎn)體會(huì)。

充分認(rèn)識(shí) “兜底線”的成就

2017年1月1日起，江西省全面實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理、統(tǒng)籌層次、大病保障”八統(tǒng)一。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在“病有所醫(yī)”中的兜底作用更加凸顯。

覆蓋范圍更大。2017年三季度末，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到4736萬人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)558萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4178萬人，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，通過原新農(nóng)合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等三項(xiàng)數(shù)據(jù)的整理、比對(duì)，處理重復(fù)參保5萬多人，減輕了參保群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也避免了國(guó)家財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼。

保障水平更高。一是藥品目錄擴(kuò)大。整合前，江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄有2424種藥品，新農(nóng)合有1259種藥品；整合后，江西省醫(yī)保藥品目錄共有2490種藥品。二是報(bào)銷比例提高。2017年三季度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到73.15%，住院實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到64.82%，相比2015年度新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例55.30%，提高了9.52個(gè)百分點(diǎn)。三是門診特殊慢性病待遇水平提高。省級(jí)規(guī)定的門診特殊慢性病種類，由原新農(nóng)合的14種增至整合后的27種。報(bào)銷比例提高到住院水平。Ⅰ類年度最高支付限額由1.5萬元提高到10萬元，Ⅱ類年度最高支付限額由3000元左右提高到平均5000元。四是大病保險(xiǎn)全面實(shí)施。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例不低于50%，結(jié)合基本醫(yī)保最高支付限額不低于35萬元。

“特惠”政策更多。一是財(cái)政全額補(bǔ)助特殊群體參保。建檔立卡貧困人口等七類特殊群體，由財(cái)政全額補(bǔ)助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。二是新生兒視同參保。新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三是全面實(shí)施特殊藥品政策。將城鎮(zhèn)、農(nóng)村參保人員全部納入到特殊藥品政策中，且特殊藥品品種由2016年的5種增加到2017年的7種。四是貧困人口住院取消起付線。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線。五是貧困人口大病保險(xiǎn)待遇提高。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線下降50%，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上再提高5個(gè)百分點(diǎn)。六是繼續(xù)實(shí)施十類重大疾病免費(fèi)救治。針對(duì)建檔立卡貧困人口，繼續(xù)實(shí)施“光明·微笑”工程等十類重大疾病免費(fèi)救治項(xiàng)目。七是提高15種重大疾病保障水平。建檔立卡貧困人口患耐多藥肺結(jié)核等15種重大疾病，實(shí)行按病種定額救治，在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療，其費(fèi)用按80%和70%進(jìn)行補(bǔ)償。

經(jīng)辦服務(wù)更優(yōu)。全面貫通跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，進(jìn)一步減輕患者“跑腿墊資”壓力；大力推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”，持續(xù)增強(qiáng)社會(huì)保障工作效能，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、群眾少跑腿”；全面推行“五證合一”登記制度，進(jìn)一步為企業(yè)提供便利化服務(wù)；簡(jiǎn)化優(yōu)化辦事流程，梳理出省本級(jí)業(yè)務(wù)事項(xiàng)“不要跑”6項(xiàng)、“只跑一次”43項(xiàng)；努力打造“五型人社”，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變作風(fēng)提升效能。

科學(xué)分析 “兜底線”的短板和不足

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在堅(jiān)持“兜底線”方面取得了重大成就，但也要認(rèn)識(shí)到，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還一定程度上存在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兜底作用還存在著短板和薄弱環(huán)節(jié)，面臨不少問題。

少數(shù)人游離在制度外。主要原因是外出務(wù)工、異地安置等人員，因疏忽而錯(cuò)過了年度參保繳費(fèi)期；少數(shù)年齡較輕、身體狀況較好的城鄉(xiāng)居民，認(rèn)為不值得、不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)；少數(shù)新增困難群眾或暫未納入財(cái)政補(bǔ)助范圍內(nèi)的困難群眾，因經(jīng)濟(jì)收入原因而未參保；部分流動(dòng)性大的靈活就業(yè)人員，因經(jīng)常變換工作導(dǎo)致中斷參保。

信息系統(tǒng)建設(shè)亟需加強(qiáng)。原新農(nóng)合信息系統(tǒng)各縣區(qū)開發(fā)商和軟件設(shè)計(jì)均未統(tǒng)一、縣區(qū)間不聯(lián)通、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不符合“金保工程”二期建設(shè)要求，這些都給整合后的數(shù)據(jù)整理、系統(tǒng)開發(fā)增加了難度。日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、“一站式結(jié)算”、異地就醫(yī)直接結(jié)算等均需要信息系統(tǒng)的大力支撐；健康扶貧、特殊藥品、十類重大疾病免費(fèi)救治、15種重大疾病救治等政策的落實(shí)，均需要完善或增加功能模塊。

政策銜接仍需強(qiáng)化。整合前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度政策差異較大，門診統(tǒng)籌、15種重大疾病救治、醫(yī)保目錄及支付范圍等政策，均有一定差異；整合后，需要強(qiáng)化新、舊政策的有效銜接，對(duì)于整合前的政策、經(jīng)辦規(guī)程，需按照應(yīng)繼續(xù)有效、應(yīng)修改完善、應(yīng)廢止進(jìn)行梳理分類，為制定新政策提供參考。

經(jīng)辦服務(wù)能力較為薄弱?；鶎俞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍面臨缺人少編、經(jīng)費(fèi)不足等問題，經(jīng)辦服務(wù)能力較為薄弱。整合后，全省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，數(shù)量由原先的7000多個(gè)，增加到3萬多個(gè)。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)管體系尚不健全，機(jī)構(gòu)職能不清晰，工作人員流動(dòng)性大，臨時(shí)、兼職現(xiàn)象比較普遍。

不斷增強(qiáng)“兜底線”作用

黨的十九大報(bào)告指出，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)肩負(fù)著新使命，面臨著新挑戰(zhàn)，對(duì)“病有所醫(yī)”的兜底作用也提出了新的更高要求，需要繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷增強(qiáng)在“病有所醫(yī)”中的兜底作用。

努力實(shí)現(xiàn)“一個(gè)都不能少”。結(jié)合全民參保計(jì)劃，利用信息系統(tǒng)篩選出未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員，以入戶調(diào)查為契機(jī)，進(jìn)行逐一排查；落實(shí)好財(cái)政補(bǔ)貼制度，與有關(guān)職能部門一道，將符合條件的特殊群體全部納入到財(cái)政補(bǔ)助范圍；執(zhí)行好中斷補(bǔ)繳制度，防止主動(dòng)性中斷參保、選擇性中斷參保；加大政策宣傳力度，引導(dǎo)廣大群眾按時(shí)參保繳費(fèi)。

加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。首先按照既定的方案步驟，在今年底前，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)均上線全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并繼續(xù)完善各項(xiàng)功能模塊。其次推動(dòng)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、扶貧、民政、醫(yī)院等之間的信息共享、互聯(lián)互通，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過同一窗口、統(tǒng)一信息平臺(tái)完成“一站式”結(jié)算；最后完善異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，優(yōu)化異地備案流程，擴(kuò)大直接結(jié)算規(guī)模；逐步增加直接結(jié)算的業(yè)務(wù)范圍，將門診、門診特殊慢性病、藥店購(gòu)藥等業(yè)務(wù)納入直接結(jié)算范疇。

全力抓好政策貫徹落實(shí)。一是強(qiáng)化政策銜接。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與原新農(nóng)合、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策銜接，確保政策清晰、經(jīng)辦流程規(guī)范、實(shí)際操作方便；加強(qiáng)醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接，形成多層次社會(huì)保障體系。二是堅(jiān)持跟蹤問效。把跟蹤問效貫穿于全過程，及時(shí)掌握政策的貫徹落實(shí)情況。三是強(qiáng)化督查考核。加大督導(dǎo)力度，將政策落實(shí)納入績(jī)效考核指標(biāo)，建立定期調(diào)度、定期通報(bào)制度，確保各項(xiàng)政策落地生根。

嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。其一深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。其二推進(jìn)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)。今年底前，在全省所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)上線運(yùn)行，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位監(jiān)控；以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，優(yōu)化監(jiān)控體系，完善監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控流程，提升監(jiān)控的針對(duì)性、有效性；推動(dòng)事前事中智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，監(jiān)控關(guān)口前移，做到事前提醒、事中干預(yù)、事后監(jiān)控的全過程監(jiān)控。其三加大實(shí)地巡查力度。擴(kuò)大監(jiān)控巡查范圍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)年度內(nèi)100%覆蓋；重點(diǎn)核查大額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于單次醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上的，全部納入核查；經(jīng)核實(shí)的違規(guī)行為，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定予以處理。■