新時代，目標導向新醫(yī)改

何繼明清華大學中國醫(yī)療服務治理研究中心副主任

中國醫(yī)改十幾年，總體效果差強人意。雖然“醫(yī)改是世界難題”的提法難以否定，但中國在創(chuàng)造經(jīng)濟改革奇跡的同時，難道不能為世界找到成功的醫(yī)改解決方案嗎？

中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會引領中國進入“新時代”。習近平同志在黨的第十九大報告中明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”。健康中國作為國家戰(zhàn)略目標，進入實施階段。可以預見，未來一段時期引領我國醫(yī)改前進的戰(zhàn)略目標就是“健康中國”，檢驗醫(yī)改是否成功的標準將是“人民群眾是否獲得全方位全生命周期健康服務”。新時代醫(yī)改，戰(zhàn)略需調(diào)整。體制改革和機制創(chuàng)新的內(nèi)在邏輯要從“問題導向”轉(zhuǎn)型為“目標導向”。

此前，醫(yī)改以解決“看病難、看病貴”等社會問題為改革目的，采取建立醫(yī)療保險制度、加大財政投入、降低藥品和檢查項目價格、取消藥品加成等措施，取得了一定成績。可是，似乎總擺脫不了“按下葫蘆浮起瓢”的怪圈。一些正面積極的重大改革舉措尚未見效便已淹沒在某些負面消極的現(xiàn)實挑戰(zhàn)中，例如基藥制度和收支兩條線管理模式；一些被公認科學合理的新機制，被久久擱置，例如基本醫(yī)療簽約制度和家庭醫(yī)生服務模式。

解決“看病難看病貴”等社會問題，是因為既往體制機制有缺陷而產(chǎn)生的負面結果，不是既往體制機制的全部，更不是體制機制本身。

那么，體制機制的缺陷在哪里？十九大報告提出“要全面建設中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”。這就揭示了目前基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度在“中國特色”方面存在短板，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系還沒有達到“優(yōu)質(zhì)高效”的狀態(tài)，醫(yī)院管理制度還沒達到現(xiàn)代化水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系還不強，全科醫(yī)生隊伍還不足。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度的“中國特色”是什么？“中西醫(yī)并重”是最大特色。眾所周知，我國過去很長一段時期中醫(yī)藥事業(yè)還存在制度性短板。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的質(zhì)量和效率離“優(yōu)質(zhì)高效”還有很大差距。總體上來看，全體系的平均服務效率是不理想的。特別是在“以疾病為中心”的思想指導下，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構都有重醫(yī)療輕健康、重診療輕預防的傾向，形成醫(yī)療投入越來越多、醫(yī)院越來越多，但慢性非傳染性疾病越來越流行、醫(yī)患關系長期緊張、民眾不滿意度居高不下。

醫(yī)院管理制度為什么要現(xiàn)代化？作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務主體的公立醫(yī)院，還是以“行政化”“級別化”“編制化”“科室化”“利益驅(qū)動”等傳統(tǒng)管理模式為基本特征，公立醫(yī)院舊結構與中國當下市場經(jīng)濟環(huán)境矛盾很深。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的弱勢是怎樣的？我國基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構按“網(wǎng)格化”布點，但還沒有形成“網(wǎng)絡化”格局，各個網(wǎng)點上的力量很小很弱，網(wǎng)點之間還相互競爭“搶病人”，在行政部門主導下形成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)“覆蓋面”與民眾實際需要的健康醫(yī)療服務“消費流”之間存在結構性錯位。

全科醫(yī)生隊伍嚴重不足，截至 2015年，我國的全科醫(yī)生無論在絕對數(shù)量還是相對比例方面，較發(fā)達國家的差距依然非常明顯。更主要的是全科醫(yī)生的能力結構與民眾的健康醫(yī)療服務需求還存在明顯差距，可讓全科醫(yī)生充分發(fā)揮作用的平臺還沒有建立起來。

正是由于體制機制的缺陷，導致整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展不平衡不充分，盡管廣大醫(yī)務人員努力奉獻，還是沒能較好地滿足人民群眾日益增長的對美好生活的向往?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，提出以人民健康為中心，堅持以基層為重點，預防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，強化早診斷、早治療、早康復，實現(xiàn)全民健康?！?/p>