協(xié)議管理：從退出到規(guī)范的較量

■文·圖／本刊記者　張苗

一樁案件引發(fā)的關(guān)注

在全國(guó)的醫(yī)保管理格局中，昆明因醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)“民營(yíng)突進(jìn)”略顯獨(dú)特。與此同時(shí)，一樁案子又引起人們對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的擔(dān)憂：2017年2月27日，昆明尋甸回族彝族自治縣人民檢察院決定，依法對(duì)轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌侵占社保資金行為立案?jìng)刹椤?/p>

這樁案子能夠浮出水面，源于2016年9月，昆明倘甸產(chǎn)業(yè)園區(qū)及轎子山旅游開(kāi)發(fā)區(qū)人社局在對(duì)轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行日常監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)該院存在騙取醫(yī)保基金嫌疑，經(jīng)逐級(jí)匯報(bào)，在昆明市人社局勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)和市醫(yī)保中心的指導(dǎo)協(xié)助下，兩區(qū)相關(guān)部門(mén)對(duì)該院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2013年3月至2016年8月，該院共計(jì)偽造虛假病歷6408份，套取醫(yī)?；?85萬(wàn)余元。

“這家醫(yī)院違規(guī)套取的醫(yī)?；鸨回?zé)令退回，按照《昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)（2016年—2017年）》第56條的規(guī)定，應(yīng)終止該院服務(wù)協(xié)議、關(guān)閉結(jié)算系統(tǒng)。鑒于轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院是轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)唯一一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮參保人的就醫(yī)需求和社會(huì)穩(wěn)定等因素，醫(yī)保部門(mén)決定暫不關(guān)閉這家醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)，要求醫(yī)院進(jìn)行整改，期限為3個(gè)月，到期后若拒不整改或者整改不到位將終止服務(wù)協(xié)議、關(guān)閉醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。但這種‘轄區(qū)內(nèi)唯一醫(yī)療機(jī)構(gòu)’其實(shí)是個(gè)案，昆明的協(xié)議管理并非只進(jìn)不出。例如2017年第2季度，我們就暫停了2家藥店和4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，終止了11家藥店和3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。”因?yàn)橐辉缇椭烙浾咭私饫ッ鳌皟啥C(jī)構(gòu)”管理，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)李衛(wèi)明特意將一些數(shù)據(jù)調(diào)了出來(lái)。

在李衛(wèi)明看來(lái)，談昆明的醫(yī)保協(xié)議管理，不能不提昆明醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的大背景。2008年，昆明市委市政府下發(fā)“關(guān)于促進(jìn)民辦醫(yī)院發(fā)展的意見(jiàn)”之后，民營(yíng)醫(yī)院如雨后春筍般發(fā)展起來(lái)。當(dāng)時(shí)昆明主城區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院有90家，公立醫(yī)院309家，到2017年，公立醫(yī)院依然309家，但民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)接近700家。醫(yī)院數(shù)量的增加的確是方便了老百姓看病，但對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，最大的問(wèn)題是“粥少僧多”。昆明醫(yī)保基金的盤(pán)子總共只有100億元左右，2008年，民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院加起來(lái)也不過(guò)400家，現(xiàn)在已發(fā)展到1000多家，在這種形勢(shì)下，民營(yíng)醫(yī)院騙保套保的問(wèn)題特別突出。另外，2008年至2010年，昆明很多政府部門(mén)都被下達(dá)了招商引資任務(wù)，這意味著，其中很多民營(yíng)醫(yī)院還是衛(wèi)計(jì)部門(mén)和人社部門(mén)的招商引資項(xiàng)目。

“2015年，我們發(fā)現(xiàn)有家持有行醫(yī)執(zhí)照的民營(yíng)醫(yī)院，竟然有15名醫(yī)生沒(méi)有行醫(yī)資格，這種醫(yī)院如果醫(yī)?！c(diǎn)’也準(zhǔn)入，對(duì)參保人員是極其不負(fù)責(zé)任的。昆明的民營(yíng)醫(yī)院實(shí)在是發(fā)展得太多、太快?，F(xiàn)在我們有1000多家協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、3000多家協(xié)議定點(diǎn)藥店，但醫(yī)保工作人員總共才520多名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足監(jiān)管需要。因此在開(kāi)展智能監(jiān)控的同時(shí)，我們感覺(jué)，首先要從源頭上把好關(guān)，不能把招商引資變成招商騙資；其次，有‘準(zhǔn)入’還必須有‘退出’，否則協(xié)議管理沒(méi)有震懾力?！?李衛(wèi)明說(shuō)。

“準(zhǔn)入”采取申報(bào)評(píng)估制

2015年8月，昆明市人社局召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)，就《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目簽約管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿)》進(jìn)行聽(tīng)證。兩個(gè)月后，《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目簽約管理實(shí)施細(xì)則（試行）》出臺(tái)，醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目簽約管理實(shí)行申報(bào)評(píng)估制。也就是說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地管理原則，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，由昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家對(duì)需要評(píng)估的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行會(huì)審評(píng)估。

“簽約管理實(shí)行申報(bào)評(píng)估制后，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并取得了《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》，也不能馬上為醫(yī)保患者提供服務(wù)。考慮到一些醫(yī)院并不具備開(kāi)展全部醫(yī)保項(xiàng)目的條件，我們將須經(jīng)專(zhuān)家評(píng)估的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目分成若干模塊，比如門(mén)診、住院、生育等，但即便專(zhuān)家評(píng)估通過(guò)，在昆明主城區(qū)，醫(yī)保中心對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只先開(kāi)通一年的門(mén)診服務(wù)模塊，然后再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，逐步開(kāi)通住院、慢性病、特殊病、生育等醫(yī)保模塊。在遠(yuǎn)郊縣，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，為解決偏遠(yuǎn)縣城老百姓看病難問(wèn)題，政策上會(huì)適當(dāng)傾斜，即通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，先開(kāi)通半年門(mén)診服務(wù)模塊，便能根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)通住院、慢性病等醫(yī)保模塊。” 李衛(wèi)明告訴記者。

據(jù)昆明市醫(yī)保中心定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理處處長(zhǎng)張仁春介紹，專(zhuān)家?guī)煸缭?013年就建成了，專(zhuān)家數(shù)量約500人，專(zhuān)業(yè)涉及醫(yī)療、醫(yī)保、法律、財(cái)政等領(lǐng)域?！搬t(yī)保中心只是第三方評(píng)估的組織方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目核準(zhǔn)評(píng)估的前一天，醫(yī)保中心會(huì)隨機(jī)抽取20至25名專(zhuān)家，如果專(zhuān)家確定不能前來(lái)參與評(píng)估，則隨機(jī)繼續(xù)抽取。第二天，醫(yī)保中心組織專(zhuān)家集中培訓(xùn)、學(xué)習(xí)相關(guān)政策，然后開(kāi)始評(píng)估?！?張仁春說(shuō)。

昆明市醫(yī)保中心費(fèi)用結(jié)算處處長(zhǎng)李俊是專(zhuān)家?guī)炖锏尼t(yī)保專(zhuān)家，她告訴記者，核準(zhǔn)評(píng)估的依據(jù)是《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目簽約管理實(shí)施細(xì)則（試行）》和《昆明市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于補(bǔ)充完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)表的通知》。“記得我參與評(píng)估的時(shí)候，組織方給每人發(fā)了一張表格，專(zhuān)家們集中在一起評(píng)議，但表格中協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的名稱都用序號(hào)代替，所以我們并不知道正在評(píng)議的究竟是哪家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，大家都是站在各自專(zhuān)業(yè)的角度，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的信息進(jìn)行考量?！崩羁「嬖V記者。

事實(shí)上，專(zhuān)家?guī)斓墓δ懿粌H僅是評(píng)估。當(dāng)醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，也可以交給專(zhuān)家來(lái)評(píng)定。李衛(wèi)明記憶最為深刻的，是2013年昆明市城南老年病醫(yī)院引進(jìn)“血液平衡治療法”，一段時(shí)間以后，醫(yī)院希望將其納入醫(yī)保支付，但雙方對(duì)有關(guān)支付問(wèn)題存在爭(zhēng)議。昆明醫(yī)保中心召集“昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)中心醫(yī)療及保險(xiǎn)專(zhuān)家?guī)臁辈糠謱?zhuān)家，市發(fā)改委、市衛(wèi)生局的專(zhuān)業(yè)人員共計(jì)9人，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)復(fù)核論證。據(jù)當(dāng)時(shí)參會(huì)的工作人員回憶，復(fù)核論證的程序?yàn)椋河稍撌马?xiàng)爭(zhēng)議雙方各自闡述相關(guān)內(nèi)容和依據(jù)并出示資料，由專(zhuān)家提問(wèn)；爭(zhēng)議雙方退場(chǎng)，專(zhuān)家討論；最后達(dá)成一致意見(jiàn)作為專(zhuān)家論證意見(jiàn)。昆明市醫(yī)保中心2014年1月16日的會(huì)議紀(jì)要顯示：（1）按照昆明市醫(yī)院管理局《關(guān)于同意昆明市城南老年病醫(yī)院開(kāi)展紫外線照射充氧自血回輸療法的通知》批復(fù)的內(nèi)容，同意該院實(shí)施“紫外線照射充氧自血回輸療法”，但實(shí)施過(guò)程須嚴(yán)格按照控制感染要求確保質(zhì)量與安全。（2）《昆明市發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于紫外線照射充氧自血回輸療法等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)》中就現(xiàn)行與血液相關(guān)療法的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確表述，說(shuō)明“不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍或只收費(fèi)不服務(wù)……”，因此只批復(fù)“血液光量子自體血回輸治療（含采血、紫外線治療儀照射及回輸）”，應(yīng)按收費(fèi)項(xiàng)目編碼310800011的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)類(lèi)別級(jí)次收費(fèi)。（3）鑒于云南省發(fā)展和改革委員會(huì)、省衛(wèi)生廳《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》中《云南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)中項(xiàng)目編碼310800011“血液光量子自體血回輸治療（含采血、紫外線治療儀照射及回輸）”項(xiàng)下“除外內(nèi)容”沒(méi)有特別備注，故不得另行收取特殊材料費(fèi)用。若實(shí)施過(guò)程中有特殊材料耗費(fèi)需收取相關(guān)費(fèi)用的，建議醫(yī)院按醫(yī)療收費(fèi)物價(jià)管理申報(bào)程序另行向有關(guān)部門(mén)申報(bào)，同意后再向醫(yī)保部門(mén)備案。至此，該爭(zhēng)議圓滿解決。

“退出”為了最終規(guī)范

昆明的協(xié)議管理不僅注重從源頭上把住“準(zhǔn)入”關(guān)，針對(duì)以往稽核查處力度不大，醫(yī)院因違規(guī)成本較低而明目張膽騙保套保的問(wèn)題，醫(yī)保管理部門(mén)兩次修改完善服務(wù)協(xié)議，對(duì)違規(guī)行為的具體情形及處理方式進(jìn)行了細(xì)化，通過(guò)建立常態(tài)化的稽核機(jī)制、加大違規(guī)行為懲處力度，提高監(jiān)管對(duì)象的違規(guī)成本，使醫(yī)院明顯收斂了騙保套保行為。

“2011年以前，昆明市每年查處和追回的違規(guī)費(fèi)用基本在500萬(wàn)元至600萬(wàn)元。2012年，我們通過(guò)有計(jì)劃、有重點(diǎn)地開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查和交叉檢查，查處、追回的違規(guī)費(fèi)用不斷增加，每年都超過(guò)了1000萬(wàn)元，2015年3100萬(wàn)元， 2016年1800多萬(wàn)元，2017年針對(duì)濫用輔助性用藥、過(guò)度檢查等幾個(gè)突出問(wèn)題的專(zhuān)項(xiàng)稽核審核行動(dòng)，僅僅上半年便追回違規(guī)費(fèi)用2783萬(wàn)元，預(yù)計(jì)全年追回違規(guī)費(fèi)用將不低于5000萬(wàn)元?！崩钚l(wèi)明說(shuō)。

記者調(diào)取歷史數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象——“退出”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，數(shù)量實(shí)際是逐年減少的。比如2015年暫停18家藥店和22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付系統(tǒng)，終止13家藥店和6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議；2016年暫停2家藥店和8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付系統(tǒng)，終止2家藥店和5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。

對(duì)此，李衛(wèi)明解釋?zhuān)寘f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店“退出”，并不是醫(yī)保管理的最終目的。“最終目的還是為了讓協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店行為規(guī)范。比如我們建立了約談制度，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出情況異常、因違規(guī)被稽核查處或者稽核整改不到位的醫(yī)院，及時(shí)組織約談，這就是要再給對(duì)方一個(gè)機(jī)會(huì)。還有我們每年要對(duì)上一年通過(guò)‘核準(zhǔn)評(píng)估’的醫(yī)院組織一次‘回頭看’，因?yàn)樵u(píng)估的時(shí)候，我們每開(kāi)通一個(gè)模塊，都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)或者條件，有的醫(yī)院為了達(dá)到這個(gè)條件，做了很多臨時(shí)性工作，比如為了‘人床比’達(dá)標(biāo)，評(píng)估前到處找醫(yī)生簽合同，評(píng)估一過(guò)，就跟醫(yī)生解除合同。一旦醫(yī)保‘回頭看’發(fā)現(xiàn)這樣的行為，會(huì)跟醫(yī)院商榷，規(guī)定其整改時(shí)間，也就是說(shuō)‘不是一棍子打死’。最近一次‘回頭看’行動(dòng)，有14家醫(yī)院評(píng)估之后就把醫(yī)療設(shè)備還回去了，醫(yī)生也辭退了。我們現(xiàn)在給這些醫(yī)院3個(gè)月的時(shí)間整改，如果3個(gè)月之內(nèi)完成不了整改，就會(huì)被取消協(xié)議定點(diǎn)資格。”李衛(wèi)明告訴記者，從2016年開(kāi)始，昆明市民營(yíng)醫(yī)院騙保的勢(shì)頭已經(jīng)剎住，民營(yíng)醫(yī)院自身也采取了一些管理措施來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

章時(shí)彥是云南中德骨科醫(yī)院行政院長(zhǎng)，在他看來(lái)，“規(guī)范”無(wú)論從哪個(gè)角度說(shuō)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展都是有好處的?！斑@些年國(guó)家扶持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政審批簡(jiǎn)化、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)等等。云南省人社廳醫(yī)療生育保險(xiǎn)處及昆明市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處共同出臺(tái)政策，非公立醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面參照公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，我們醫(yī)院是三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院，床位300張，因此就按照三級(jí)一類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。行政審批也很規(guī)范，人員資質(zhì)、床位數(shù)、科室設(shè)立、硬件設(shè)備等都進(jìn)行了定量規(guī)范。我感覺(jué)，醫(yī)保加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議管理，定期檢查和督導(dǎo)，可以讓民營(yíng)醫(yī)院的管理更加規(guī)范，發(fā)展更加健康?！?/p>

“從2014年開(kāi)通醫(yī)保系統(tǒng)以來(lái)，我們醫(yī)院嚴(yán)格按照《云南省非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》進(jìn)行收費(fèi)，同時(shí)嚴(yán)格遵守《昆明市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院實(shí)施協(xié)議管理，進(jìn)一步明確了醫(yī)保中心、醫(yī)院雙方的權(quán)利及義務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)院在收治患者時(shí)的就醫(yī)管理流程。協(xié)議不僅對(duì)藥品及耗材使用等作出明確規(guī)定，還將醫(yī)保中心、醫(yī)院雙方的違約責(zé)任及法律后果逐項(xiàng)細(xì)化，這也能警醒雙方工作人員?！敝械鹿强漆t(yī)院醫(yī)保辦主任劉紅補(bǔ)充說(shuō)，“并不是所有民營(yíng)醫(yī)院都把醫(yī)?；甬?dāng)‘唐僧肉’，章時(shí)彥院長(zhǎng)退休前就在公立醫(yī)院當(dāng)院長(zhǎng)，我本人以前也是一家公立醫(yī)院的醫(yī)保辦主任，現(xiàn)在這家民營(yíng)醫(yī)院聘請(qǐng)我們，也是看中我們能夠規(guī)范醫(yī)保管理?！薄?/p>