協(xié)議管理：從退出到規(guī)范的較量

■文·圖／本刊記者　張苗

一樁案件引發(fā)的關注

在全國的醫(yī)保管理格局中，昆明因醫(yī)療服務市場“民營突進”略顯獨特。與此同時，一樁案子又引起人們對醫(yī)保定點機構協(xié)議管理的擔憂：2017年2月27日，昆明尋甸回族彝族自治縣人民檢察院決定，依法對轉龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院涉嫌侵占社保資金行為立案偵查。

這樁案子能夠浮出水面，源于2016年9月，昆明倘甸產(chǎn)業(yè)園區(qū)及轎子山旅游開發(fā)區(qū)人社局在對轉龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行日常監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)該院存在騙取醫(yī)?；鹣右?，經(jīng)逐級匯報，在昆明市人社局勞動監(jiān)察支隊和市醫(yī)保中心的指導協(xié)助下，兩區(qū)相關部門對該院進行調查，結果發(fā)現(xiàn)，2013年3月至2016年8月，該院共計偽造虛假病歷6408份，套取醫(yī)?；?85萬余元。

“這家醫(yī)院違規(guī)套取的醫(yī)保基金被責令退回，按照《昆明市定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書（2016年—2017年）》第56條的規(guī)定，應終止該院服務協(xié)議、關閉結算系統(tǒng)。鑒于轉龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院是轉龍鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)唯一一家醫(yī)療機構，考慮參保人的就醫(yī)需求和社會穩(wěn)定等因素，醫(yī)保部門決定暫不關閉這家醫(yī)院的結算系統(tǒng)，要求醫(yī)院進行整改，期限為3個月，到期后若拒不整改或者整改不到位將終止服務協(xié)議、關閉醫(yī)保結算系統(tǒng)。但這種‘轄區(qū)內(nèi)唯一醫(yī)療機構’其實是個案，昆明的協(xié)議管理并非只進不出。例如2017年第2季度，我們就暫停了2家藥店和4家定點醫(yī)療機構的醫(yī)保結算系統(tǒng)，終止了11家藥店和3家定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議?！币驗橐辉缇椭烙浾咭私饫ッ鳌皟啥C構”管理，昆明市醫(yī)療保險管理局局長李衛(wèi)明特意將一些數(shù)據(jù)調了出來。

在李衛(wèi)明看來，談昆明的醫(yī)保協(xié)議管理，不能不提昆明醫(yī)療市場發(fā)展的大背景。2008年，昆明市委市政府下發(fā)“關于促進民辦醫(yī)院發(fā)展的意見”之后，民營醫(yī)院如雨后春筍般發(fā)展起來。當時昆明主城區(qū)的民營醫(yī)院有90家，公立醫(yī)院309家，到2017年，公立醫(yī)院依然309家，但民營醫(yī)院已經(jīng)接近700家。醫(yī)院數(shù)量的增加的確是方便了老百姓看病，但對醫(yī)保來說，最大的問題是“粥少僧多”。昆明醫(yī)?；鸬谋P子總共只有100億元左右，2008年，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院加起來也不過400家，現(xiàn)在已發(fā)展到1000多家，在這種形勢下，民營醫(yī)院騙保套保的問題特別突出。另外，2008年至2010年，昆明很多政府部門都被下達了招商引資任務，這意味著，其中很多民營醫(yī)院還是衛(wèi)計部門和人社部門的招商引資項目。

“2015年，我們發(fā)現(xiàn)有家持有行醫(yī)執(zhí)照的民營醫(yī)院，竟然有15名醫(yī)生沒有行醫(yī)資格，這種醫(yī)院如果醫(yī)?！c’也準入，對參保人員是極其不負責任的。昆明的民營醫(yī)院實在是發(fā)展得太多、太快?，F(xiàn)在我們有1000多家協(xié)議定點醫(yī)院、3000多家協(xié)議定點藥店，但醫(yī)保工作人員總共才520多名，遠遠不能滿足監(jiān)管需要。因此在開展智能監(jiān)控的同時，我們感覺，首先要從源頭上把好關，不能把招商引資變成招商騙資；其次，有‘準入’還必須有‘退出’，否則協(xié)議管理沒有震懾力。” 李衛(wèi)明說。

“準入”采取申報評估制

2015年8月，昆明市人社局召開聽證會，就《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務項目簽約管理實施細則(征求意見稿)》進行聽證。兩個月后，《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務項目簽約管理實施細則（試行）》出臺，醫(yī)保服務項目簽約管理實行申報評估制。也就是說，定點醫(yī)療機構按屬地管理原則，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報醫(yī)保服務項目，由昆明市醫(yī)療保險服務中心負責組織專家對需要評估的醫(yī)保服務項目進行會審評估。

“簽約管理實行申報評估制后，即使醫(yī)療機構符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并取得了《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證》，也不能馬上為醫(yī)保患者提供服務?？紤]到一些醫(yī)院并不具備開展全部醫(yī)保項目的條件，我們將須經(jīng)專家評估的醫(yī)保服務項目分成若干模塊，比如門診、住院、生育等，但即便專家評估通過，在昆明主城區(qū)，醫(yī)保中心對協(xié)議定點醫(yī)療機構也只先開通一年的門診服務模塊，然后再根據(jù)醫(yī)療機構申請，逐步開通住院、慢性病、特殊病、生育等醫(yī)保模塊。在遠郊縣，由于醫(yī)療機構較少，為解決偏遠縣城老百姓看病難問題，政策上會適當傾斜，即通過專家評估的醫(yī)療機構，先開通半年門診服務模塊，便能根據(jù)醫(yī)療機構申請開通住院、慢性病等醫(yī)保模塊。” 李衛(wèi)明告訴記者。

據(jù)昆明市醫(yī)保中心定點醫(yī)藥機構管理處處長張仁春介紹，專家?guī)煸缭?013年就建成了，專家數(shù)量約500人，專業(yè)涉及醫(yī)療、醫(yī)保、法律、財政等領域?！搬t(yī)保中心只是第三方評估的組織方，醫(yī)療機構醫(yī)保服務項目核準評估的前一天，醫(yī)保中心會隨機抽取20至25名專家，如果專家確定不能前來參與評估，則隨機繼續(xù)抽取。第二天，醫(yī)保中心組織專家集中培訓、學習相關政策，然后開始評估?！?張仁春說。

昆明市醫(yī)保中心費用結算處處長李俊是專家?guī)炖锏尼t(yī)保專家，她告訴記者，核準評估的依據(jù)是《昆明市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務項目簽約管理實施細則（試行）》和《昆明市人力資源和社會保障局關于補充完善醫(yī)療機構基本標準簡表的通知》?！坝浀梦覅⑴c評估的時候，組織方給每人發(fā)了一張表格，專家們集中在一起評議，但表格中協(xié)議醫(yī)療機構或藥店的名稱都用序號代替，所以我們并不知道正在評議的究竟是哪家協(xié)議醫(yī)療機構或藥店，大家都是站在各自專業(yè)的角度，對協(xié)議醫(yī)療機構或藥店的信息進行考量。”李俊告訴記者。

事實上，專家?guī)斓墓δ懿粌H僅是評估。當醫(yī)保部門和醫(yī)療機構發(fā)生爭議時，也可以交給專家來評定。李衛(wèi)明記憶最為深刻的，是2013年昆明市城南老年病醫(yī)院引進“血液平衡治療法”，一段時間以后，醫(yī)院希望將其納入醫(yī)保支付，但雙方對有關支付問題存在爭議。昆明醫(yī)保中心召集“昆明市醫(yī)療保險中心醫(yī)療及保險專家?guī)臁辈糠謱＜?，市發(fā)改委、市衛(wèi)生局的專業(yè)人員共計9人，對該問題進行專項復核論證。據(jù)當時參會的工作人員回憶，復核論證的程序為：由該事項爭議雙方各自闡述相關內(nèi)容和依據(jù)并出示資料，由專家提問；爭議雙方退場，專家討論；最后達成一致意見作為專家論證意見。昆明市醫(yī)保中心2014年1月16日的會議紀要顯示：（1）按照昆明市醫(yī)院管理局《關于同意昆明市城南老年病醫(yī)院開展紫外線照射充氧自血回輸療法的通知》批復的內(nèi)容，同意該院實施“紫外線照射充氧自血回輸療法”，但實施過程須嚴格按照控制感染要求確保質量與安全。（2）《昆明市發(fā)展和改革委員會關于紫外線照射充氧自血回輸療法等收費標準的批復》中就現(xiàn)行與血液相關療法的收費標準進行了明確表述，說明“不得擅自提高收費標準、擴大收費范圍或只收費不服務……”，因此只批復“血液光量子自體血回輸治療（含采血、紫外線治療儀照射及回輸）”，應按收費項目編碼310800011的標準并結合醫(yī)院收費類別級次收費。（3）鑒于云南省發(fā)展和改革委員會、省衛(wèi)生廳《關于規(guī)范和調整非營利性醫(yī)療服務價格的通知》中《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》標準中項目編碼310800011“血液光量子自體血回輸治療（含采血、紫外線治療儀照射及回輸）”項下“除外內(nèi)容”沒有特別備注，故不得另行收取特殊材料費用。若實施過程中有特殊材料耗費需收取相關費用的，建議醫(yī)院按醫(yī)療收費物價管理申報程序另行向有關部門申報，同意后再向醫(yī)保部門備案。至此，該爭議圓滿解決。

“退出”為了最終規(guī)范

昆明的協(xié)議管理不僅注重從源頭上把住“準入”關，針對以往稽核查處力度不大，醫(yī)院因違規(guī)成本較低而明目張膽騙保套保的問題，醫(yī)保管理部門兩次修改完善服務協(xié)議，對違規(guī)行為的具體情形及處理方式進行了細化，通過建立常態(tài)化的稽核機制、加大違規(guī)行為懲處力度，提高監(jiān)管對象的違規(guī)成本，使醫(yī)院明顯收斂了騙保套保行為。

“2011年以前，昆明市每年查處和追回的違規(guī)費用基本在500萬元至600萬元。2012年，我們通過有計劃、有重點地開展專項檢查、聯(lián)合檢查和交叉檢查，查處、追回的違規(guī)費用不斷增加，每年都超過了1000萬元，2015年3100萬元， 2016年1800多萬元，2017年針對濫用輔助性用藥、過度檢查等幾個突出問題的專項稽核審核行動，僅僅上半年便追回違規(guī)費用2783萬元，預計全年追回違規(guī)費用將不低于5000萬元?！崩钚l(wèi)明說。

記者調取歷史數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)一個值得關注的現(xiàn)象——“退出”的定點醫(yī)療機構和藥店，數(shù)量實際是逐年減少的。比如2015年暫停18家藥店和22家定點醫(yī)療機構的醫(yī)保支付系統(tǒng)，終止13家藥店和6家定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議；2016年暫停2家藥店和8家定點醫(yī)療機構的醫(yī)保支付系統(tǒng)，終止2家藥店和5家定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議。

對此，李衛(wèi)明解釋，讓協(xié)議醫(yī)療機構或藥店“退出”，并不是醫(yī)保管理的最終目的?！白罱K目的還是為了讓協(xié)議醫(yī)療機構或藥店行為規(guī)范。比如我們建立了約談制度，對醫(yī)療費用支出情況異常、因違規(guī)被稽核查處或者稽核整改不到位的醫(yī)院，及時組織約談，這就是要再給對方一個機會。還有我們每年要對上一年通過‘核準評估’的醫(yī)院組織一次‘回頭看’，因為評估的時候，我們每開通一個模塊，都有相應的標準或者條件，有的醫(yī)院為了達到這個條件，做了很多臨時性工作，比如為了‘人床比’達標，評估前到處找醫(yī)生簽合同，評估一過，就跟醫(yī)生解除合同。一旦醫(yī)保‘回頭看’發(fā)現(xiàn)這樣的行為，會跟醫(yī)院商榷，規(guī)定其整改時間，也就是說‘不是一棍子打死’。最近一次‘回頭看’行動，有14家醫(yī)院評估之后就把醫(yī)療設備還回去了，醫(yī)生也辭退了。我們現(xiàn)在給這些醫(yī)院3個月的時間整改，如果3個月之內(nèi)完成不了整改，就會被取消協(xié)議定點資格?！崩钚l(wèi)明告訴記者，從2016年開始，昆明市民營醫(yī)院騙保的勢頭已經(jīng)剎住，民營醫(yī)院自身也采取了一些管理措施來規(guī)范醫(yī)療服務行為。

章時彥是云南中德骨科醫(yī)院行政院長，在他看來，“規(guī)范”無論從哪個角度說，對醫(yī)院發(fā)展都是有好處的?！斑@些年國家扶持非公立醫(yī)療機構，比如醫(yī)療機構行政審批簡化、收費標準確認等等。云南省人社廳醫(yī)療生育保險處及昆明市人社局醫(yī)療保險處共同出臺政策，非公立醫(yī)院在收費標準方面參照公立醫(yī)院標準執(zhí)行，我們醫(yī)院是三級?？漆t(yī)院，床位300張，因此就按照三級一類收費標準收費。行政審批也很規(guī)范，人員資質、床位數(shù)、科室設立、硬件設備等都進行了定量規(guī)范。我感覺，醫(yī)保加強對醫(yī)院服務協(xié)議管理，定期檢查和督導，可以讓民營醫(yī)院的管理更加規(guī)范，發(fā)展更加健康?！?/p>

“從2014年開通醫(yī)保系統(tǒng)以來，我們醫(yī)院嚴格按照《云南省非營利醫(yī)療服務價格》進行收費，同時嚴格遵守《昆明市醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》等規(guī)定。醫(yī)保對醫(yī)院實施協(xié)議管理，進一步明確了醫(yī)保中心、醫(yī)院雙方的權利及義務，強化醫(yī)院在收治患者時的就醫(yī)管理流程。協(xié)議不僅對藥品及耗材使用等作出明確規(guī)定，還將醫(yī)保中心、醫(yī)院雙方的違約責任及法律后果逐項細化，這也能警醒雙方工作人員?！敝械鹿强漆t(yī)院醫(yī)保辦主任劉紅補充說，“并不是所有民營醫(yī)院都把醫(yī)?；甬敗粕狻?，章時彥院長退休前就在公立醫(yī)院當院長，我本人以前也是一家公立醫(yī)院的醫(yī)保辦主任，現(xiàn)在這家民營醫(yī)院聘請我們，也是看中我們能夠規(guī)范醫(yī)保管理?！薄?/p>