韓國(guó)臨終關(guān)懷和舒緩醫(yī)療的政策與實(shí)踐

■文／高春蘭

韓國(guó)從20世紀(jì)60年代開始，有宗教背景的民間機(jī)構(gòu)便開展了臨終關(guān)懷活動(dòng)。隨著癌癥等臨終患者的增多，韓國(guó)制定了《癌管理法》和《臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療及臨終患者的延命醫(yī)療決定法》（以下簡(jiǎn)稱延命醫(yī)療決定法），使臨終關(guān)懷和舒緩醫(yī)療成為制度化和法制化的實(shí)踐活動(dòng)。

臨終關(guān)懷和舒緩治療政策促進(jìn)過程

國(guó)家癌管理計(jì)劃。伴隨人口、環(huán)境、生活習(xí)慣及疾病結(jié)構(gòu)的變化，癌癥患者逐年增加，癌成為威脅國(guó)民健康和增加醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。因此，韓國(guó)政府在1996年制定了第一個(gè)“征服癌10年計(jì)劃（1996—2005）”。依據(jù)這個(gè)計(jì)劃，2000年保健福利部設(shè)立癌管理科，設(shè)立國(guó)家癌管理中心。從2001年開始，韓國(guó)建設(shè)臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)人員，推進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)。2003年發(fā)布《癌管理法》，從2004年開始設(shè)立地方癌管理中心并開展五大癌早期檢查事業(yè)。

第一個(gè)“癌征服10年計(jì)劃”在加強(qiáng)癌癥研究、構(gòu)建癌管理體系和促進(jìn)癌管理事業(yè)方面取得了成就，但由于為癌末患者服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源不足，未能真正改善患者生活質(zhì)量。因此韓國(guó)政府繼續(xù)推進(jìn)癌管理事業(yè)，2005年制定第二個(gè)“征服癌10年計(jì)劃（2006—2015）”。

征服癌第二個(gè)10年計(jì)劃期間，在制定臨終關(guān)懷綜合服務(wù)計(jì)劃、推進(jìn)全民癌癥早期篩查、指定臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)和增加病床，提高服務(wù)利用率，開發(fā)病床型、家庭型和咨詢性臨終關(guān)懷模式等方面取得了重大成就，但與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，還存在臨終關(guān)懷服務(wù)供給不足，指定機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)陋、利用率低、質(zhì)量管理混亂，兒童臨終關(guān)懷專用病床和專業(yè)人員不足等問題。為此，韓國(guó)政府發(fā)布了“國(guó)家癌管理綜合計(jì)劃”（2016—2020）。保健福利部根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的“預(yù)防、早期檢查、診斷及治療、舒緩醫(yī)療”等癌政策四大基本要素基礎(chǔ)上，追加專門機(jī)構(gòu)建設(shè)、癌癥患者支援、研究領(lǐng)域深化等內(nèi)容，建立癌管理綜合計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃的重要課題之一就是構(gòu)建舒緩醫(yī)療服務(wù)輸送系統(tǒng)，開發(fā)家庭型、咨詢型等多樣化臨終關(guān)懷服務(wù)類型，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

延命醫(yī)療決定法。在人口老齡化時(shí)代，延命醫(yī)療決定是每個(gè)人都可能面臨的問題，也是在醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生倫理沖突的問題。1997年因 “寶來梅醫(yī)院事件”的判決曾引發(fā)延命醫(yī)療決定制度化的爭(zhēng)議， 但當(dāng)時(shí)因宗教界和倫理學(xué)界的反對(duì)而停止。2008年“塞弗蘭斯醫(yī)院事件”的判決成為促進(jìn)延命醫(yī)療決定制度化的契機(jī)。法院判決指出“國(guó)家有必要通過立法對(duì)國(guó)民的基本權(quán)利進(jìn)行具體化，但是在沒有任何標(biāo)準(zhǔn)的情況下，把患者延命醫(yī)療的決定權(quán)交給主管醫(yī)生或患者本人及家屬的狀況持續(xù)發(fā)生是不合適的，當(dāng)然每個(gè)案例都通過訴訟和法院的判決來決定延命也是不現(xiàn)實(shí)的”，因而有必要促進(jìn)該領(lǐng)域的制度化、法制化建設(shè)。2012年國(guó)家生命倫理審議委員會(huì)組織和運(yùn)營(yíng)特別委員會(huì)，充分聽取法律、倫理、宗教、醫(yī)療界和市民團(tuán)體的意見，綜合其他議員和團(tuán)體提出的法案，向國(guó)會(huì)提交了《臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療及臨終患者延命醫(yī)療決定法》草案，2016年1月國(guó)會(huì)通過了該法案。

《延命醫(yī)療決定法》的立法目的是緩解患者因延命醫(yī)療而遭受的痛苦，尊重患者自我決定權(quán)，維護(hù)人的尊嚴(yán)和價(jià)值，其主要內(nèi)容為樹立臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療的綜合計(jì)劃，制定延命醫(yī)療中斷判定條件、規(guī)范延命醫(yī)療中斷程序和范圍，制作延命醫(yī)療中斷意向書和延命醫(yī)療計(jì)劃書以及保留記錄等延命醫(yī)療管理體系。同時(shí)規(guī)范臨終關(guān)懷對(duì)象的確定、專門機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)、多樣化的服務(wù)模式開發(fā)、臨終關(guān)懷的教育和宣傳等事項(xiàng)。

臨終關(guān)懷和舒緩醫(yī)療的保險(xiǎn)費(fèi)支付方式。臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療適用健康保險(xiǎn)。為了確定合理的健康保險(xiǎn)支付價(jià)格，政府在2009年12月28日至2011年6月30日期間，選擇7家癌癥患者專門舒緩醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，開展了健康保險(xiǎn)支付試點(diǎn)。健康保險(xiǎn)基本價(jià)格的制定考慮投入的資源量和舒緩醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，采取日定額付費(fèi)方式。從2011年9月至2015年7月，擴(kuò)大到13個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，開展第二次試點(diǎn)。

通過兩次試點(diǎn)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)支付費(fèi)用過低，影響了臨終關(guān)懷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)。從2015年開始正式實(shí)施臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療的保險(xiǎn)支付制度，除了日定額支付制度外，對(duì)麻藥性鎮(zhèn)痛藥、咨詢、臨終管理、病床差額及護(hù)理費(fèi)用采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式，目的是克服定額支付的不足。

韓國(guó)從2015年7月開始，臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療適用健康保險(xiǎn)，但其對(duì)象局限于癌晚期患者?！堆用t(yī)療決定法》發(fā)布以后，健康保險(xiǎn)適用對(duì)象擴(kuò)大到獲得性免疫缺陷綜合征、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝硬化及依據(jù)保健福利部實(shí)施令取得診斷的其他疾病的臨終患者。

臨終關(guān)懷和舒緩治療政策實(shí)施現(xiàn)狀

臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)及資金支持?！栋┕芾矸ā芬?guī)定符合條件的診所、專門醫(yī)院、綜合醫(yī)院等可以設(shè)立專門臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2006年10月，保健福利部發(fā)布“癌末患者專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)告示”，實(shí)施臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)指定制。機(jī)構(gòu)須有醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者等人力資源，有住院室、臨終室、家庭室、洗浴室、咨詢室、處置室、護(hù)士室以及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。機(jī)構(gòu)須開展疼痛管理、心理舒緩、靈性關(guān)懷、臨終管理及家屬的哀傷管理等服務(wù)。到2016年，韓國(guó)共有77個(gè)臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)，1293個(gè)病床。

臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療雖然適用健康保險(xiǎn)，但設(shè)備購(gòu)置、咨詢服務(wù)以及心靈呵護(hù)靈性關(guān)懷等項(xiàng)目不包含在健康保險(xiǎn)中，因而僅僅靠健康保險(xiǎn)難以運(yùn)營(yíng)臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)，服務(wù)質(zhì)量和機(jī)構(gòu)擴(kuò)充都會(huì)受到影響。保健福利部經(jīng)過2003和2004年的試點(diǎn)，從 2005年開始開展“緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援事業(yè)”，對(duì)專門機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備購(gòu)置、人力資源、靈性關(guān)懷（由宗教人士對(duì)信徒進(jìn)行心靈引導(dǎo)）服務(wù)項(xiàng)目開發(fā)等費(fèi)用給予支援。2005年支援2.4億韓元，此后逐年增長(zhǎng)，到2016年達(dá)到30億韓元（參見附表）。

臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)數(shù)量及國(guó)家支援狀況

臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門服務(wù)利用現(xiàn)狀。依據(jù)保健福利部2013年統(tǒng)計(jì)，韓國(guó)每4個(gè)死亡者中有1人是癌晚期患者，但只有11.9%的人利用臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)利用期間平均21天，死亡前3個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)年度的50.4%，尤其是死亡1個(gè)月前的醫(yī)療費(fèi)往往會(huì)達(dá)到最高峰。隨著臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)及病床數(shù)量的增加，服務(wù)利用率也逐年增多，到2015年利用專門機(jī)構(gòu)服務(wù)的人達(dá)到到11504人，因癌癥死亡的76855名患者中，接受舒緩醫(yī)療服務(wù)的占15%。

韓國(guó)從2008年開始開發(fā)臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)癌晚期患者的信息登錄系統(tǒng)，2014年8月以前是在個(gè)人同意的前提下登錄個(gè)人信息，但從2014年8月以后要求所有利用服務(wù)患者登錄其基本信息、住院和出院及生存狀態(tài)信息、保護(hù)者基本信息等。根據(jù)2015年的統(tǒng)計(jì)，在專門服務(wù)機(jī)構(gòu)登錄信息的患者有10868人，70—79歲之間的人最多，占30.3%；77.6%的人是晚期癌癥患者；93.3%患者有健康保險(xiǎn)，8.7%的人享受醫(yī)療救助。2015年9804人死亡患者中，利用服務(wù)的平均數(shù)為32.5天，45%的人利用服務(wù)時(shí)間是14天，大約70%的人利用服務(wù)時(shí)間是1個(gè)月。

臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療專門服務(wù)滿意度。從2010年開始，韓國(guó)國(guó)立癌中心以利用臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的死亡患者家屬為對(duì)象，以專門機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、住院生活、服務(wù)連續(xù)性、臨終管理、離別管理等為內(nèi)容，通過郵寄、郵箱發(fā)送問卷方式，每年進(jìn)行三次滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示，以2015年為例，在綜合評(píng)價(jià)中93%的人表示滿意，這與以前在非臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)59%的服務(wù)滿意度相比，表現(xiàn)出很高的比例。

臨終關(guān)懷和舒緩治療專業(yè)人才培養(yǎng)。臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療是對(duì)患者的全方位服務(wù)，既有身體治療，也有心理情緒疏導(dǎo)，同時(shí)還包括靈性呵護(hù)，因而需要醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)和宗教學(xué)等多學(xué)科之間的團(tuán)隊(duì)合作，也需要對(duì)機(jī)構(gòu)人員開展專業(yè)培訓(xùn)和教育。

韓國(guó)從2006年開始開發(fā)舒緩醫(yī)療基本教育課程，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者開展專業(yè)培訓(xùn)教育。從2009年開始在地區(qū)癌管理中心及臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)教育，此后每年都進(jìn)行培訓(xùn)，受訓(xùn)人數(shù)也逐年增加。教育時(shí)間為60學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括疼痛及癥狀管理、情緒疏導(dǎo)、心理慰藉、靈性呵護(hù)、臨終照顧、離別安慰等。從2010年開始，國(guó)立癌中心對(duì)臨終關(guān)懷醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者進(jìn)行網(wǎng)上教育，以擴(kuò)大教育對(duì)象，提高服務(wù)質(zhì)量。

韓國(guó)臨終關(guān)懷政策和實(shí)踐雖然取得成績(jī)，但服務(wù)對(duì)象更多地局限于癌晚期患者，而且主要開展住院型服務(wù)，同時(shí)缺乏臨終關(guān)懷舒緩醫(yī)療的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理評(píng)估體系。目前，韓國(guó)不斷開發(fā)多樣化服務(wù)模式，以滿足不同人群的臨終關(guān)懷服務(wù)需求。■