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    曹恩澤教授運用補益清降化瘀法治療老年慢性腎臟病臨證經(jīng)驗

    2023-01-09 22:23:37茅燕萍王億平
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年24期
    關鍵詞:恩澤濁毒補益

    葉 彪 茅燕萍 王億平 張 磊

    1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031

    慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是危害人類健康的主要疾病之一,其發(fā)病人群以老年人為主[1]。對于老年人來說,隨著年齡的增長,身體各器官的功能必然會下降,包括腎臟在內(nèi),機體抵抗力也在下降,因此,這些老年人在暴露于一些危險因素時,更有可能危及腎臟。其次,老年人伴有許多其他慢性病,這些疾病會增加腎臟的負擔,而且對于這些慢性疾病,老年人可能會服用各種藥物,這些藥物也可能造成腎臟損害。由于CKD早期癥狀不明顯,老年人疾病的防范意識較低,不能早發(fā)現(xiàn)早治療,CKD已經(jīng)成為影響老年人健康的重要慢性疾病之一。根據(jù)流行病學調(diào)查,我國CKD患者可能多達1.2億,其中CKD在老年人中患病率較整體人群更高[2]。據(jù)報道老年CKD發(fā)病率隨著年齡的增長明顯增加[3]。目前我國人口趨于老齡化,CKD老年患者日益增多,所以老年CKD的診療具有重要的臨床意義。

    曹恩澤是安徽省第一屆名中醫(yī)和國醫(yī)名師,傳承于新安醫(yī)學,從事中醫(yī)腎臟疾病診療、研究50余年,在中醫(yī)治療老年患者CKD方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將曹恩澤教授治療老年CKD的臨床經(jīng)驗總結如下。

    1 老年CKD的中醫(yī)病因病機

    老年CKD在傳統(tǒng)中醫(yī)學文獻中沒有具體相關病名的記載。但依據(jù)其腎功能不全、水腫、蛋白尿、血尿等基本特征及其主要臨床表現(xiàn),曹恩澤教授其歸類為中醫(yī)學中“虛勞、水腫、腎風、關格、血尿”等疾病范疇。

    曹恩澤教授認為老年CKD的病因可分為內(nèi)因與外因,內(nèi)因多為老年患者素體本虛,稟賦不足,是其主要致病因素;外因多為外邪侵襲、飲食勞倦等因素?!鹅`樞·天年》中記載“七十歲, 脾氣虛……九十歲,腎氣焦”,人到老年,脾失健運,倘若飲食不節(jié),脾胃運化不利,飲食不得運化為精微物質供養(yǎng)全身,反而化為濕濁停滯于體內(nèi);或因久居濕地,外感風濕熱邪,飲食不節(jié),脾胃功能受損,不得游溢精氣舒布四方,內(nèi)外合邪,濕濁內(nèi)生;或因年老機體臟腑功能衰退,代謝功能減退,糟粕不得及時清除,積于體內(nèi),化為有形之濕濁;“腎為水臟”,老年患者,腎氣虧虛,氣化失職,開闔失度,水液代謝失調(diào),水濕濁毒不能排泄于外,淤積于體內(nèi)。濕濁久郁而化熱毒,或感受熱邪,或誤食辛溫補益之品,則濕從熱化致濕熱內(nèi)蘊;病程日久,久病入絡,久病必瘀,瘀血不行則病理產(chǎn)物瘀滯于內(nèi)。老年CKD病機關鍵在于脾腎功能受損,導致氣血運行失常,水道失暢,水濕濁毒不能通過水道及時排出,形成濕熱、濁毒、血瘀等諸多標實之證。病情虛實互結夾雜,遷延難愈,并緩慢發(fā)展加重。

    2 運用補益清降化瘀法治療老年CKD

    曹恩澤教授認為老年CKD以脾、腎虛損為致病之本,故立“補益法”健脾益腎以治其本;濕熱、濕濁、血瘀等諸多標實之證蘊結于體內(nèi),故立“清法”以祛標實之邪,然曹恩澤教授處方用藥多以“清輕”為主,故“清法”又含用藥輕靈之意;老年CKD脾腎虛衰、氣化不利、濁邪壅塞而導致小便不通,濁毒不能從小便排泄,故立“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外;由于久病必瘀、因虛致瘀,瘀血既是老年CKD的病理產(chǎn)物,又成為其新的致病因素,故立“化瘀法”以貫穿疾病始終。

    2.1 “補益”以健脾益腎為治病之本 曹恩澤教授認為,老年患者,素體本虛,《素問·上古天真論》曰“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁……八八,則齒發(fā)去”,其記載了老年人腎氣虧虛的生理特點,而老年CKD患者腎氣已損,病程日久,臟腑失其溫煦滋養(yǎng),必損及脾,再加上飲食勞倦,損傷脾胃,而致脾腎俱虛。曹恩澤教授認為補益當少用溫燥厚膩之品,老年CKD患者脾腎虧虛,若以溫燥之品補益則易爍干津液,肥甘厚膩之品滋補而易生濕濁,故補益用藥需輕靈,當以清補為主,以補氣為先,黃芪乃補氣之圣品,故方中重用黃芪;熟地黃、山萸肉、山藥取自六味地黃丸“三補”之意以滋陰補腎、益精填髓,胃為腎之關,腎水旺而胃津自潤,腎氣足而胃氣亦足;白術甘辛,入脾、胃、腎經(jīng),尤善健脾,又能利腎中之濕;蒼術氣辛味厚,健脾燥濕,二藥相伍,既能健脾化濕,又能利腎中之濕。佐以焦山楂、炒谷芽、炒麥芽行氣消食、健脾開胃以補益后天,以后天滋養(yǎng)先天,先后天共補。

    2.2 “清法”以祛標實之邪 曹恩澤教授認為,老年CKD患者,脾腎虛損日久,導致氣血運行失常,水道失暢,水濕濁毒不能通過水道及時排出,形成濕熱、濁毒等諸多標實之證,以“清法”祛標實之邪,包括解毒、清熱、化濁等法靈活運用。濁毒蘊結彌漫三焦,予土茯苓、萆薢解毒泄?jié)幔幘械瓭B利濕、祛風通絡之效,土茯苓偏于解毒,萆薢長于利尿,二藥相須,使解毒泄?jié)嶂Ц?;濕濁日久,濕從化熱,濕熱蘊結脾胃,以生石膏、黃柏等苦寒之品清胃火、化濕熱;濕熱下行,熱結膀胱,常用白茅根、玉米須、車前草清熱利尿;白豆蔻、砂仁等芳香之品醒脾化濕;蒼術、石菖蒲、茯苓淡滲利濕以化濕濁。曹恩澤教授認為補益當少用溫燥厚重之品,用藥需以清輕為主,故“清法”又含用藥輕靈之意。

    2.3 “降法”使?jié)岫緩哪c道排出 曹恩澤教授認為,濁毒為老年CKD病機關鍵,濁毒蘊結、彌漫三焦,侵犯五臟六腑及肢體,從而出現(xiàn)眾多相應的臨床癥狀,臨證多以濁毒內(nèi)蘊之標證較為顯著[4],故排除體內(nèi)蘊結濁毒當為治療老年CKD第一要務,故應以降濁為先,脾腎虛衰、氣化不利、濁邪壅塞而導致小便不通,濁毒不能從小便排泄,故立“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外。大黃味苦、大寒,入胃與大腸,為君藥,又別號將軍,有勇往直前之迅利,其泄下之功尤甚,為“降濁”之主藥以降體內(nèi)濁毒,生者泄下之功更強,需用量適當,以防泄下過度傷及正氣,腸中干涸,無水以通舟楫,故多配以補氣生血之品防止耗傷正氣以通舟楫,用藥當以大便溏軟,2~3次/天為最佳,既能降濁毒,又不傷正;煅龍骨、煅牡蠣均有收斂澀腸的功效,能夠吸附腸道毒素,再配以大黃使?jié)岫緩哪c道排出,從而發(fā)揮“降濁”功效,煅龍骨、煅牡蠣屬骨骼與貝殼類藥物,能夠補充老年CKD患者所缺失的多種礦物質微量元素;槐米涼而苦降,善清瀉大腸之火熱而涼血止血以清腸中濁毒。故“降法”能使體內(nèi)濁毒從腸道排出,且不耗傷正氣。

    2.4 “化瘀法”當貫穿疾病始終 曹恩澤教授認為,疾病之初在經(jīng)在氣,其久在絡在血,隨著病程進展,病位會由淺入深,病情由輕到重,逐步入絡,老年CKD患者,氣血陰陽俱虛,氣虛不能推動血液運行而瘀滯于內(nèi),血虛而致新血不生、瘀血不去,陰虛燥熱而致津虧不能載血暢行,陽虛而致寒凝血瘀;瘀血不行則病理產(chǎn)物瘀滯于內(nèi),瘀血既是老年CKD的病理產(chǎn)物,又成為其新的致病因素,活血化瘀藥能提高腎臟血流量,改善腎臟血液循環(huán),促進纖維組織的吸收,故立“化瘀法”以貫穿疾病始終。曹恩澤教授認為慢性腎病患者病邪已伏藏于肝腎血絡之中,唯有蟲類藥物可疏經(jīng)絡、理氣血、起沉疴[5]。故方中多以僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、蟬蛻等蟲類藥物搜剔驅邪、化瘀通絡;澤蘭、莪術活血化瘀通絡;佐以青皮、綠梅花、佛手等理氣之品推動瘀血運行,使瘀血消散,血絡得通。

    3 病案舉隅

    患者王某,男,72歲,因“反復乏力8年余,加重半月”,于2020年9月4日入院初診。既往有慢性腎炎病史8年,入院查血生化:血肌酐366 μmoL/L,尿素氮13.6 mmoL/L,尿酸456 μmoL/L,計算腎小球濾過率15.15 mL/min;尿常規(guī)示尿蛋白(+++)。刻下癥見:乏力,納差,口干黏膩,腰酸,雙下肢中度凹陷性水腫,小便泡沫多,大便干結,1~2天1次。查體:血壓 138/84 mmHg,慢性面容,雙下肢中度凹陷性水腫,舌質暗紅,邊有齒痕,苔薄黃微膩,脈細澀。西醫(yī)診斷:CKD 4期。中醫(yī)診斷:慢性腎衰(脾腎虧虛,夾有濕熱濁毒瘀血證)。以補益清降化瘀為基本原則,方予黃芪40 g,山藥15 g,茯苓10 g,白術10 g,蒼術10 g,狗脊10 g,土茯苓15 g,萆薢10 g,生石膏15 g(先煎),丹皮10 g,澤瀉10 g,車前草15 g,茯苓皮10 g,玉米須30 g,薏苡仁30 g,砂仁8 g(后下),生大黃10 g(后下),煅龍骨30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),槐米30 g,全蝎2 g,僵蠶10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g。28劑,水煎服,一日1劑,連續(xù)服用。

    2020年10月2日二診,復查血生化:血肌酐 321 μmoL/L,尿素氮 10.8 mmoL/L,尿酸432 μmoL/L,計算腎小球濾過率 17.63 mL/min;尿常規(guī)示尿蛋白(++)?;颊咦杂X乏力、腰酸較前明顯減輕,水腫明顯消退,食欲改善,面色較前紅潤,小便泡沫明顯減少,大便每日1~2次。舌淡,苔白膩,脈弦細。予一診方去狗脊、茯苓皮,加焦山楂10 g,佛手10 g,白花蛇舌草15 g。28劑,水煎服,一日1劑,連續(xù)服用。

    2020年10月30日三診,復查血生化:血肌酐 315 μmoL/L,尿素氮 9.6 mmoL/L,尿酸 415 μmoL/L,計算腎小球濾過率18.02 mL/min;尿常規(guī)示尿蛋白(+)?;颊咴V乏力癥狀較前明顯好轉,小便泡沫明顯減少,大便每日1~2次,訴余無明顯不適,舌質淡紅,苔薄白,脈細。予二診方去車前草、焦山楂,加白芍10 g,熟地黃10 g。繼服28劑,水煎服,一日1劑。后患者定期復診,予三診方基礎上隨證加減,患者病情平穩(wěn)。

    按語:本案老年患者有慢性腎炎病史8年,腎病日久,腎元虧虛,脾運失健,氣化功能失調(diào),升降失司,形成本虛標實之證。老年CKD患者久病不復,稟賦不足,致脾腎耗傷虧虛,氣血生化不足,肢體失其濡養(yǎng),故見乏力;濕邪困脾,脾失健運,而見納差;脾腎虧虛,津液失其輸布,津不上乘,而見口干黏膩;腰為腎之府,腎虛而見腰酸;水液內(nèi)停,泛溢肌膚而為水腫;濕熱擾腎,失于固攝,精微下泄,而成蛋白尿;濕熱耗傷津液,胃陰受損,腸道津枯則見大便干結;腎病日久,久病入絡,久病必瘀,瘀血阻滯經(jīng)脈;舌質暗紅,邊有齒痕,苔薄黃微膩,脈細澀均為脾腎虧虛,夾有濕熱濁毒瘀血之征象。本病治法當以補益清降化瘀為治療大法。補益當清補而忌溫補,故用黃芪、山藥、茯苓、白術、蒼術、狗脊;患者苔薄黃微膩,大便干結,當辨證以濕熱濁毒為主,予“清法”以解毒、清熱、化濁,藥用土茯苓、萆薢、生石膏、丹皮、澤瀉、車前草、茯苓皮、玉米須、薏苡仁、砂仁;濁毒彌漫三焦,當予“降法”使?jié)岫緩哪c道排出,常選用生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、槐米;瘀血貫穿腎病之始終,蟲類藥物善于活血化瘀通絡,故用全蝎、僵蠶、地龍和蟬蛻。諸藥同用,標本兼治,使諸癥得解,腎功能改善,病情得以控制。

    4 小結

    曹恩澤教授認為老年CKD多以脾腎虧虛為致病本,濕濁、濕熱、血瘀等為致病之標,故以補益清降化瘀為基本治法,“補益”當以清補為主為治病之本,“清法”以祛標實之邪,“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外,“化瘀法”以貫穿疾病始終,在臨床上取得良好療效。腎臟疾病在臨床發(fā)展中的不同階段表現(xiàn)出的癥狀不同,相對應的“證”亦不同,因此,在對老年CKD的辨治中,應結合病程中不同階段的疾病特點,辨病與辨證相結合,抓住其主要癥狀特點,分清診治主次,再輔以舌脈象,分證治之,方可獲得良好療效。

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