劉維忠教授治療慢性前列腺炎經(jīng)驗(yàn)及案例舉隅

雷 艷 劉維忠

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)指各種病因引起前列腺組織的慢性炎癥，是泌尿外科最常見疾病[1]，人群發(fā)病率約為4.5%～9.0%，且具有較高的復(fù)發(fā)率[2]，臨床床主要表現(xiàn)為以前列腺為中心輻射周圍組織的疼痛，尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱、尿余瀝不盡或晨起尿道溢出白色分泌物等排尿異常癥狀，此外，還常伴有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈耳鳴、失眠多夢、焦慮抑郁，性生活不和諧等[3]。中醫(yī)經(jīng)典古籍中并沒有關(guān)于本病病名的記載，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“淋證” “精濁” “白濁”等范疇。根據(jù)患者的個(gè)體差異性，四診合參，中醫(yī)藥在改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量方面有重要意義，同時(shí)具有副作用小，療效相對穩(wěn)定[4]，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。筆者有幸?guī)煶袆⒕S忠教授，現(xiàn)簡要闡述其治療慢性前列腺炎的經(jīng)驗(yàn)，以期能為臨床治療提供借鑒。

1 理論依據(jù)

《素問·六元正紀(jì)大論》中與慢性前列腺炎相關(guān)聯(lián)的病癥稱為“淋” “淋閟”[5]，本病是以小便淋漓不暢，甚或閉阻不通為主要表現(xiàn)；《素問·標(biāo)本病傳論》記載“膀胱病，小便閉”[5]120，又據(jù)《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[5]16之論，可以看出本病的病位雖在膀胱，但與腎的蒸騰氣化密切相關(guān)。然而膀胱之通利，又有賴于三焦的氣化正常，而三焦的氣化則依靠脾、腎、肝四臟來維持。脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱，下注膀胱而致本病，正如《濟(jì)生方》所言“此有飲酒房勞，或動(dòng)役冒熱，或飲冷逐熱，或散石發(fā)動(dòng)，熱結(jié)下焦，遂成淋閉”[6]；此外，外感濕熱、肝氣郁滯、痰瘀阻塞均可影響三焦的氣化，而導(dǎo)致淋證。

2 當(dāng)代醫(yī)家論淋證

淋證是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，其致病因素復(fù)雜。病性有虛實(shí)之分，初起或急性期多屬實(shí)證，多因外感濕熱、情志失調(diào)、砂石結(jié)聚所致；虛證可由勞傷久病、稟賦不足等引起；同時(shí)，還兼具同一淋證也有虛實(shí)之分的特點(diǎn)。陳其華教授[7]認(rèn)為慢性前列腺炎多屬“濕熱、血瘀、腎虛”致病。國醫(yī)大師王世民教授[8]認(rèn)為情志因素在該病中起關(guān)鍵的作用，中醫(yī)理論認(rèn)為“肝為五臟之賊”，既是說肝臟有病時(shí)常導(dǎo)致五臟六腑的病變，其次，男子以腎為先天，精液的排泄與儲(chǔ)存是肝腎二臟生理功能相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，正如《格致余論·陽有余陰不足論》說：“主閉藏著腎也，司疏泄著肝也?！盵9]現(xiàn)代研究[10]表明，中醫(yī)藥可通過多渠道、多靶點(diǎn)對細(xì)胞因子水平、免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進(jìn)而本病起治療作用，且臨床療效得到證明。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

劉維忠教授在長期的臨床診治中，通過不斷總結(jié)，形成了自己獨(dú)特的診療思想。

3.1 病因病機(jī) 劉維忠教授認(rèn)為慢性前列腺炎是在多因素共同作用下導(dǎo)致的多臟腑功能失調(diào)，其中主要以腎、膀胱病變?yōu)橹?，正如《諸病源候論·淋病諸侯》中所言：“諸淋者，由腎虛而膀胱積熱故也?！盵11]將本病的中醫(yī)病因病機(jī)概括為“肝氣郁結(jié)、濁瘀阻滯”和“腎虛氣化無權(quán)、瘀阻精室”兩方面。《醫(yī)學(xué)能見·前陰》記載：“男子前陰總屬肝，肝經(jīng)縈繞在其端?！盵12]《素問·大奇論》曰：“肝壅……不得小便?！盵5]88-89曾慶琪認(rèn)為情志不暢，肝失疏泄是慢性前列腺炎發(fā)病的重要因素之一[13]。劉維忠教授通過對患者長期臨床觀察，認(rèn)為情志不暢，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄不利，血行不暢致瘀；且久病氣郁化火，消灼煎熬津液，使瘀更盛；此外，根據(jù)肝腎同源理論，后期出現(xiàn)肝腎陰虛，虛火灼津，影響本病進(jìn)一步發(fā)展，因此氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)阻為本病重要病因病機(jī)，而瘀血更為本病主要病理因素。正如《景岳全書》所言：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”[14]《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！盵5]62尿液的生成與排泄與腎關(guān)系密切，劉維忠教授認(rèn)為熬夜、房勞、久病失治誤治易致腎虛而發(fā)病，一方面腎衰精少不能助膀胱氣化，另一方面，腎氣不足者失去推動(dòng)氣血之力則加重瘀血程度。

3.2 臨床診治思維 劉維忠教授臨床診治中尤其注重辨證論治。治療時(shí)主張“病萬變，藥亦萬變”，強(qiáng)調(diào)“操古方以治今病，其勢不能以盡合”。同時(shí)由于病情的反復(fù)導(dǎo)致病程長，久病入絡(luò)易致淤血為患，久病致脾胃氣血虧虛，因此，在接診患者時(shí)必須仔細(xì)詢問病史，病證結(jié)合，四診合參，驅(qū)邪與扶正兼顧。

3.2.1 注重肝腎同治、脾胃同調(diào) 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹?！盵15]29劉維忠教授認(rèn)為，由于受快節(jié)奏現(xiàn)代生活方式的影響，多數(shù)患者都伴有情志抑郁不暢以致肝氣不疏，進(jìn)而發(fā)展為氣滯血瘀的病理變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝與腎有著密切的關(guān)系，男子以腎為先天，因此治療時(shí)也應(yīng)重視對腎的調(diào)治，臨床常選用地黃丸類經(jīng)典方劑加減用藥；然脾胃為氣血生化之源，為后天之本，通過運(yùn)化水谷精微以滋先天，長期不健康的生活方式，如飲食不節(jié)、性事不節(jié)、熬夜等，均可導(dǎo)致脾胃和腎的病變，《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！盵15]56因此在治療時(shí)常選用柴胡配川芎以疏肝行氣活血，對于血瘀嚴(yán)重著還可配合刺絡(luò)放血療法，同時(shí)，選用黃芪、黨參以補(bǔ)中氣，法半夏、黃連、干姜調(diào)和脾胃，往往療效顯著。

3.2.2 分型論治 ①氣滯血瘀證：病因多與情志不遂、久坐氣血不暢有關(guān)，癥見尿痛、尿急，尿道口不適，情志不暢時(shí)加重，疼痛常引小腹、睪丸、腰骶部及恥骨上區(qū)，舌質(zhì)偏暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦或澀。治療時(shí)以行氣破瘀，通絡(luò)止痛為原則，以血府逐瘀湯合柴胡疏肝散為主方，常配用三棱、莪術(shù)、水蛭、土茯苓、敗醬草、鹽橘核、鹽荔枝核等。②腎虛血瘀證：病因多與熬夜、房勞傷腎、稟賦不足或勞傷久病有關(guān)，癥見尿頻、尿不盡，或夜尿頻多，或伴健忘，陽痿、遺精、早瀉，平素易感疲乏，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)澀。治療時(shí)以益氣活血補(bǔ)腎為法，以柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯為主方，常配用茯苓、烏藥、益智仁、杜仲、菟絲子、牛膝、桂枝等藥物。

3.2.3 日常生活習(xí)慣的調(diào)攝 劉維忠教授通過分析患者日常生活行為習(xí)慣和服藥后病情的變化，總結(jié)了詳細(xì)的調(diào)攝方法，包括：①切忌長時(shí)間的坐、騎、駕等；②堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)，一次做100次，每日做4 次，正確規(guī)律地做提肛運(yùn)動(dòng)有助于改善氣血運(yùn)行，鍛煉骨盆肌群及前列腺，緩解局部末梢神經(jīng)壓力，減輕患者不適感；③用鹽袋子(粗鹽適量、小茴香、花椒、干姜各10 g)或者場效應(yīng)治療儀，在會(huì)陰部(避開陰囊)與關(guān)元、氣海穴熱敷，每次約半個(gè)小時(shí)，一日3次，熱敷能使局部溫度增高達(dá)到擴(kuò)張周圍毛細(xì)血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用；④節(jié)制房事，防止房勞過度；⑤按摩氣海穴、關(guān)元穴各100下；⑥鼓勵(lì)患者多飲水，避免熬夜；⑦重視對患者的心理疏導(dǎo)，積極安慰、鼓勵(lì)、引導(dǎo)心理治療，正如吳尚先在《理論駢文》中寫道：“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥也?！盵16]

4 案例舉隅

陳某，男，51歲，辦公室職員，2021年3月15日首診。主訴：尿頻，尿痛，尿余瀝不盡，小腹脹痛不適2年余。現(xiàn)癥見：尿頻，夜尿頻多，3～4次/晚，尿道口刺痛，尿余瀝不盡，色黃，伴有小腹脹痛不適，勃起無力，早泄，會(huì)陰部潮濕，性生活后感腰酸困，易疲乏，耳鳴，夢多，早醒，平素怕冷，夜間睡眠時(shí)自覺手腳心熱，納差，食后易腹脹，大便溏。輔助檢查：查前列腺腫瘤標(biāo)記物示：總前列腺特異性抗原(TPSA)48.860 ng/mL、游離前列腺特異性抗原(FPSA)4.36 ng/mL；舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：淋證(氣虛血瘀證/寒熱錯(cuò)雜證)。治法：益氣活血，平調(diào)寒熱。處方：血府逐瘀湯加減。藥物組成：羌活6 g，桃仁9 g，秦艽15 g，姜厚樸15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，醋五靈脂6 g，川芎30 g，川牛膝30 g，首烏藤60 g，茯苓30 g，地龍10 g，威靈仙15 g，酒山茱萸15 g，琥珀塊8 g，敗醬草30 g，黑順片15 g，桂枝10 g。14劑，水煎服，每次煎藥40分鐘，煎3次，前兩次的湯劑分三次口服，每次服200 mL，飯后1h服，最后一次煎得湯液用以泡腳。同時(shí)，在患者耳尖穴、少?zèng)_穴、中沖穴點(diǎn)刺放血，給邪以出路，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺血療法有顯著的瀉熱、止痛、消腫之效[17]，出血量以浸濕兩個(gè)棉簽為度，每周2次。囑患者治療期間每日做提肛運(yùn)動(dòng)3次，每次99下；性生活每周不超過1次。

二診(2021年3月31日)：用藥14劑后，患者自覺上述諸癥明顯緩解，現(xiàn)仍有疲乏、胃部不適感，大便溏?。徊門PSA 5.46 ng/mL，F(xiàn)PSA 0.671 ng/mL；舌紅苔白膩，舌下絡(luò)脈色暗紅。效不更方，在一診方基礎(chǔ)上去桃仁、川牛膝，加用炙淫羊藿15 g，柴胡10 g，鹽車前子30 g，生黃芪20 g，蜜遠(yuǎn)志15 g，蛇床子15 g，草豆蔻9 g，炒檳榔15 g，陳皮20 g。7劑，煎服法同前。

三診(2021年4月8日)：患者現(xiàn)癥主要為夜尿多，夜間睡眠差，早泄，疲乏，飯后腹脹感減輕；復(fù)查TPSA 4.355 ng/mL，F(xiàn)PSA 0.826 ng/mL；舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。故在治療時(shí)用藥側(cè)重補(bǔ)虛，予二診方減去草豆蔻、炒檳榔、姜厚樸，加生芡實(shí)30 g，金櫻子10 g。7劑，煎服法同前。

2021年6月8日電話隨訪，患者述近2月作息生活尚可，上訴諸癥明顯緩解，飲食規(guī)律，小便暢通，無排尿不適感，偶有疲乏，近期無其他特殊不適。再次囑其堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)，避免久坐，多飲水、清淡飲食、調(diào)節(jié)情志、規(guī)律作息。

按：患者為職場中年男性，且長期飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，中焦氣機(jī)不暢，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能減弱，故中焦燥屎內(nèi)結(jié)，而濕邪易阻氣機(jī)，故見患者腹脹、呃逆；肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)，患者因工作生活壓力較，心情易燥，情緒欠佳，致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，郁結(jié)之氣與燥屎互結(jié)，日久郁而化火，火邪上攻口舌，則見口腔潰瘍?！端貑枴っ}要精微論》有“脈者，血之府也”即是說全身血液匯聚于脈絡(luò)之中，病理狀態(tài)下形成淤血而致病，該病案病程較長，查舌脈有明顯血瘀征象，治療當(dāng)先祛瘀，故主方用血府逐瘀湯結(jié)合放血療法。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，治胸中血瘀之證，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。方中川芎、丹參、水蛭活血祛瘀生新，配伍當(dāng)歸活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正；柴胡疏肝解郁以條達(dá)氣機(jī)；桔梗載藥上行可作舟楫之功，使藥力發(fā)揮于胸中血府，兼可助柴胡開胸理氣，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使氣機(jī)通暢。本案中，首診時(shí)劉維忠教授以大劑量川芎、牛膝輔以桃仁去體內(nèi)瘀濁，給邪以出路，使邪去正安；以白花蛇舌草配半枝蓮用以清熱解毒、散瘀、利尿除濕消腫；以五靈脂、敗醬草祛瘀化濁；以車前子、茯苓、地龍、琥珀、威靈仙除濕利尿通淋；以桂枝、黑順片溫陽化氣助利濕；以山茱萸補(bǔ)腎收澀固脫。服藥14劑后，患者明顯感覺輕松，查舌下絡(luò)脈迂曲減輕，顏色也由青紫轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t，故在二診用藥時(shí)減去活血化瘀的藥物，側(cè)重用車前子、生黃芪、蛇床子、草豆蔻、炒檳榔、陳皮等化濕濁藥，諸藥合用祛濕化瘀；三診時(shí)再以生芡實(shí)、金櫻子益腎固精。在整個(gè)治療過程中劉維忠教授尤其重視對患者舌脈象的變化，同時(shí)一直兼顧正氣，體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，也是理論與實(shí)踐的又一次強(qiáng)有力的碰撞，其經(jīng)驗(yàn)值得傳承與借鑒。

5 小結(jié)

慢性前列腺是臨床常見的男科疾病之一，隨著現(xiàn)代生活方式、節(jié)奏的改變，生活壓力的增加，臨床以氣滯血瘀和腎虛血瘀兩型多見。劉維忠教授從病因病機(jī)出發(fā)，不離本病發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，補(bǔ)、瀉并重，隨證加減，綜合治療，此法在臨床獲得滿意療效，望為同道及廣大患者提供有益的參考。