王億平教授分期論治慢性腎衰竭臨證經(jīng)驗(yàn)

李 婷 王億平 雷妍妍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)為各種慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。我國(guó)CKD患病率約為10.8%[2]，目前西醫(yī)治療多以改善臨床癥狀為主，近期療效尚可，但長(zhǎng)期用藥毒副作用明顯，且治療費(fèi)用較高，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)藥治療此病具有多靶點(diǎn)、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，且其費(fèi)用低廉，毒副作用少，患者接受度更高。王億平教授為安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)在科帶頭人，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任，碩博研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事臨床、教學(xué)工作，在治療腎臟疾病方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅于治療CRF，主張將CRF按其不同臨床癥狀分為早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為早期應(yīng)以益腎健脾化濕濁為主，中期以調(diào)肝益腎清濕熱為法，晚期以陰陽雙補(bǔ)祛瘀毒為治則。

1 病因病機(jī)

CRF中醫(yī)屬“關(guān)格”“水腫”“腎勞”等，簡(jiǎn)稱慢性腎衰，王億平教授認(rèn)為其是本虛標(biāo)實(shí)的疾病，其本在于腎氣不足，脾腎陰陽虛衰，標(biāo)在于濕濁、熱毒、瘀血等諸邪。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)寒熱夾雜，病及諸多臟腑(病位在腎，涉及脾、胃、肝、肺、心等)，《醫(yī)宗必讀》指出：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生”[3]?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分刑岬剑惚衬[因水積聚而生，其根源在腎，但與肺也密不可分[4]。薛生白《濕熱病篇》指出，外感、內(nèi)傷共存導(dǎo)致濕熱之邪產(chǎn)生[5]?！秱摗飞訇幉∑幸舱撌龅剑訇幗?jīng)陽氣衰微時(shí)，運(yùn)化血液能力減退，血行漸慢，再有寒凝血脈，致血阻脈絡(luò)，致淤血形成[6]；葉天士論述到，經(jīng)之傷在氣結(jié)，日久入絡(luò)傷在血，邪正相交，病久邪盛正衰；瘀血可阻塞腎絡(luò)[7]。故疾病日久，水濕積聚，化熱成濕熱，濕濁久存為濁毒，濁毒散漫三焦，致本虛標(biāo)實(shí)證。

2 分期論治

中醫(yī)慢性腎衰竭的分期[8]，早期為CKD 3期；中期為CKD 4期；晚期為CKD 5期的非透析患者，因CKD累及臟腑不同，病情也多輕重不一，醫(yī)家對(duì)其認(rèn)知各有側(cè)重，辨證、分期不同，治療也各有千秋。王億平教授對(duì)慢性腎衰竭的分期治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其對(duì)CKD 3～5期中醫(yī)藥治療臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3 醫(yī)案淺析

3.1 慢性腎衰竭早期 患者洪某，男，57歲，2021年8月5日初診。主訴：反復(fù)乏力3年余，再發(fā)加重4天。患者2018年5月出現(xiàn)乏力，休息可適當(dāng)緩解，沒有重視，后疲乏反復(fù)出現(xiàn)。4天前患者上述癥狀加重，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查生化：肌酐(Scr) 185.1 μmoL/L，尿酸(UA) 161.1 μmoL/L，尿素氮(BUN) 6.12 mmoL/L；尿常規(guī)示尿蛋白(+)；24小時(shí)尿蛋白定量 633.36 mg/24 h?，F(xiàn)來我科門診就診?？滔掳Y見：乏力偶伴頭暈，飲食香，睡眠一般，夜尿3～4次伴有泡沫，舌質(zhì)淡紅，苔微黃膩，脈沉弦。我院查生化：Scr 198.7 μmoL/L，UA 163 μmoL/L，BUN 9.00 mmoL/L，eGFR 31.25 mL/(min·73m2)；尿常規(guī)示尿蛋白(+++)。既往有“慢性乙型病毒肝炎”病史。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病3期；②慢性乙型病毒肝炎。中醫(yī)診斷：慢性腎衰(脾腎氣虛夾濕濁證)。治以益腎健脾，化濕濁。處方：黃芪30 g，丹參30 g，白術(shù)10 g，大黃10 g，牡蠣30 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g，煅龍骨30 g，五味子10 g，白花蛇舌草30 g，黨參20 g，茯苓10 g。每日1副，共14副，水煎服，早晚飯后服。

2021年8月18日二診：患者服藥半月后前癥減輕，仍感乏力、頭暈，夜尿2～3次，泡沫減少，自覺心中煩悶，納寐尚可，大便糞質(zhì)偏干。舌淡，舌邊有齒痕，苔微黃，脈弦細(xì)。生化檢查示：Scr 159 μmoL/L，UA 155.3 μmoL/L，BUN 6.57 mmoL/L；24小時(shí)尿蛋白定量1.05 g/24 h。治法依前，予一診方加蘆薈1 g，柴胡根10 g，郁金10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。

2020年9月18日三診：患者尿中泡沫減少明顯，偶感疲卷，舌脈較二診無明顯改變。繼予二診方30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。患者服藥后半年定期復(fù)診，Scr波動(dòng)在160 μmoL/L～175 μmoL/L，精神處于良好狀態(tài)。

按：王億平教授認(rèn)為本病早期以氣虛為主，其本在于脾腎衰虛?！夺t(yī)門棒喝》中提到脾胃生化能力由以固密為貴的腎陽鼓舞，先天溫養(yǎng)后天，固密又依賴于脾胃化生的陰精補(bǔ)養(yǎng)[9]。腎是封藏之本，腎虛則封藏之能下降，致精微滲泄，故蛋白尿出，脾胃為后天的本源，可化生精微，降清泄?jié)?。故脾腎同補(bǔ)，氣化才得以運(yùn)行，正氣在內(nèi)，邪不可入。王億平教授強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)求其本，方選補(bǔ)中益氣湯化裁以調(diào)補(bǔ)脾腎，重用黃芪補(bǔ)益之時(shí)又增利水之效；黨參補(bǔ)益較人參稍弱，此患者病程日久，臟腑漸衰，用黨參緩補(bǔ)更宜；陳皮健脾理氣調(diào)中；丹參行血脈祛瘀止痛；白術(shù)、茯苓、澤瀉、白花蛇舌草健脾利濕降濁解毒；澤瀉調(diào)體內(nèi)水液的代謝，白術(shù)阻水液在體內(nèi)停留，補(bǔ)瀉相依，使得脾胃功能恢復(fù)，陽氣自達(dá)，則濕濁下降，清陽升發(fā)[10]；大黃解濁毒，煅龍骨、牡蠣收斂可增其效用。疾病日久，肝失條達(dá)，故見心中煩悶，酌加柴胡、郁金解郁，蘆薈通便。此方體現(xiàn)了《素問·陰陽應(yīng)象大論》治病求本思想，又不忽視兼證的治療，使患者Scr維持或降低，臨床癥狀得以減輕。

3.2 慢性腎衰竭中期 患者董某，女，49歲，2021年5月18日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肌酐升高4年?；颊?017年初體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)Scr 223.4 μmoL/L，未行系統(tǒng)治療。2019年患者自覺疲倦，偶有口干苦，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查Scr 240.3 μmoL/L，予對(duì)癥治療，按期復(fù)診，Scr波動(dòng)在230 μmoL/L～249 μmoL/L。5天前患者自覺下肢水腫，來我科門診就診?？滔掳Y：下肢水腫，腰酸，口燥咽干，口苦，納寐尚可，小便變少，大便1次/日。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。我院查生化：Scr 297.5 μmoL/L，BUN 14.67 mmoL/L，血糖(Glu) 7.17 mmoL/L，eGFR 15.29 mL/(min·73m2)。既往有“2型糖尿病”病史10年，“高血壓病”病史3年。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病4期；②2型糖尿??；③高血壓病(2級(jí)，極高危)。中醫(yī)診斷：慢性腎衰(肝腎氣陰兩虛兼有濕熱證)。治以調(diào)肝益腎，清濕熱。處方：①大黃10 g，冬瓜皮10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，玉米須30 g，黃芪30 g，炙桑白皮10 g，熟地黃10 g，白扁豆10 g，陳皮10 g，防己10 g，山茱萸10 g，茯苓皮10 g，車前草10 g，丹參30 g，薏苡仁30 g。共14副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。②灌腸用解毒泄?jié)犷w粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，20 g/包)3包，兌水灌腸，每次1包，每日1次。③門冬胰島素30注射液，皮下注射，早餐前8 U、晚餐前6 U；苯磺酸左旋氨氯地平片(2.5 mg/片)，口服，每次1片，每日1次。

2021年6月2日二診：半月后患者仍訴疲倦易勞累，口苦、下肢水腫減輕，無口燥咽干。舌質(zhì)暗，苔黃微膩，脈細(xì)數(shù)。生化檢查示：Scr 300.2 μmoL/L，UA 384 μmoL/L，BUN 13.72 mmoL/L，Glu 6.80 mmoL/L。治法同前，予一診方去防己、牡丹皮、茯苓皮，加益母草10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白術(shù)10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。患者血糖、血壓控制尚可，西醫(yī)治療方案同前。

2021年7月3日三診：患者偶感疲倦，無口苦、下肢水腫，訴近來夜寐欠佳，舌脈較二診無明顯改變。治法同前，方藥于二診方基礎(chǔ)上去玉米須、炙桑白皮，加酸棗仁20 g，五味子10 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。西醫(yī)治療方案不變?；颊叻幒蟀磿r(shí)復(fù)診半年，Scr在300.0 μmoL/L左右，精神狀態(tài)較前改善。

按：王億平教授認(rèn)為中期多以肝腎氣陰兩虛為主，兼夾濕瘀熱，注重益腎調(diào)肝，除濕化瘀泄熱。東方木為肝，肝虛才能補(bǔ)，補(bǔ)腎即為補(bǔ)肝；北方水為腎，腎不實(shí)不能瀉，瀉肝即為瀉腎；肝生于髓，骨髓生于腎，故強(qiáng)調(diào)肝腎同治。體內(nèi)如有濕氣，先攻伐陽氣，陽氣衰，氣化弱，故水道不調(diào)暢，就像水之下流瘀塞，上流水泛濫，水災(zāi)發(fā)生，水退即旱，故不生真陰而損陰液?；颊咚疂裢＞塾指惺茱L(fēng)邪，素體本虛，內(nèi)外相交濕熱內(nèi)生，既而傷陰。王億平教授在分期治療慢性腎衰竭時(shí)重視濕熱邪的祛除。方選六味地黃丸合五皮飲加減。方中熟地黃滋陰益精，填髓入腎經(jīng)，山茱萸澀精補(bǔ)肝益腎，丹皮清泄相火，澤瀉利濕泄腎濁；冬瓜皮、陳皮、炙桑白皮、茯苓皮、澤瀉、車前草、玉米須、防己共用利水除濕消腫、理氣健脾；重用黃芪以加強(qiáng)益氣健脾之功，薏苡仁、白扁豆益氣除濕，大黃可解濁毒，丹參以活血化瘀。病程中患者舌質(zhì)稍暗，加用桃仁、紅花活血化瘀；患者近期睡眠欠佳，故加用酸棗仁、五味子補(bǔ)腎寧心安神。此方諸藥合用，用藥平和，效果顯著，加用院內(nèi)制劑灌腸藥以增泄?jié)峤舛局?，同時(shí)予以西藥門冬胰島素30注射液調(diào)節(jié)血糖、苯磺酸左旋氨氯地平片控制血壓，使患者病情平穩(wěn)。

3.3 慢性腎衰竭晚期 患者王某，女，58歲，2021年3月3日初診。主訴：乏力5年余。患者2016年始自覺乏力，未予重視。2018年因乏力加重伴有下肢水腫，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院查Scr 179.9 μmoL/L，泌尿系彩超：1.左腎病變，呈彌漫性；2.右腎未探及。行對(duì)癥治療后臨床癥狀略改善，按期復(fù)診。2019年患者因發(fā)熱伴有腹瀉入我院，查Scr 315 μmoL/L，UA 402 μmoL/L，eGFR 13.40 mL/(min·73m2)。診斷：①慢性腎臟病5期；②高尿酸血癥。堅(jiān)持非透析中西醫(yī)結(jié)合治療，Scr呈進(jìn)行性升高。患者自感近期癥狀加重，來我科門診就診。刻下癥：自覺易疲勞，腰酸，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢欠溫，口微苦，飲食可，睡眠安，小便短黃，大便日行1次。舌質(zhì)暗，色稍紅，苔微黃膩，脈沉細(xì)。門診檢查：Scr 331.4 μmoL/L，UA 387 μmoL/L。既往有“高尿酸血癥”病史4年余。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病5期；②高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：慢性腎衰(陰陽兩虛夾濕瘀證)。治以陰陽雙補(bǔ)，祛瘀毒。處方：①黨參20 g，炙桑白皮10 g，僵蠶10 g，澤瀉10 g，川芎10 g，玉米須30 g，冬瓜皮10 g，益母草10 g，陳皮10 g，紅花10 g，制附子10 g，桂枝10 g，地龍10 g、當(dāng)歸10 g，車前草10 g，茯苓皮10 g，大黃10 g，桃仁10 g，防己10 g。共14副，水煎服，每日1副，早晚飯后服。②清腎顆粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，10 g/包)，口服，每次1包，每日3次；灌腸用解毒泄?jié)犷w粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，20 g/包)3包，兌水灌腸，每次1包，每日1次。③碳酸氫鈉片(0.5 g/片)，口服，每次2片，每晚1次。

2021年3月17日二診：患者訴咽痛，小腿連足跟微酸痛，下肢水腫較前減輕，夜寐安，夜尿1～2次，大便2～3次/日。舌暗，苔微膩，脈細(xì)。復(fù)查生化：Scr 297.5 μmoL/L，UA 383 μmoL/L，BUN 19.14 mmoL/L。治法同前，予一診方附片減為5 g，加防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，延胡索10 g，丹參30 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服?；颊哐蛩崴捷^平穩(wěn)，碳酸氫鈉片口服維持原方案進(jìn)行。

2021年4月17日三診：患者偶覺乏倦，口淡乏味，雙下肢無明顯水腫，咽痛消失。治法同二診，方予二診方桂枝減為5 g，去蟬蛻、防風(fēng)，加茯苓10 g，山藥15 g。共30副，每日1副，水煎服，早晚飯后服。西醫(yī)治療方案不變。近半年患者按時(shí)復(fù)診，Scr波動(dòng)在297.0～320.0 μmoL/L，精神狀態(tài)可。

按：本案患者對(duì)此病未予足夠重視，導(dǎo)致病情延誤，日久致臟腑衰敗，氣血陰陽俱損，濁毒在體內(nèi)停留，生邪風(fēng)，動(dòng)瘀血，濁瘀互結(jié)而產(chǎn)生腎衰竭的各種表現(xiàn)。王億平教授認(rèn)為此期氣血陰陽俱虛，夾雜瘀毒，重在氣血陰陽雙補(bǔ)、解毒祛瘀。該期患者臟腑虛衰，用藥宜緩，峻猛之藥見效雖快，但易傷及正氣。故以黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾氣；玉米須、冬瓜皮、澤瀉、車前草、茯苓皮、炙桑白皮、陳皮理脾氣、消水腫、泄?jié)駶帷⑼ㄋ?；桂枝、制附子溫通腎陽，促少火生，壯腎氣長(zhǎng)；防己祛風(fēng)行水；大黃解濁毒；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀、行氣止痛；蟲類藥僵蠶、地龍疏通經(jīng)絡(luò)并可止痛，腎之風(fēng)邪可除。病程中患者感足跟痛、咽痛，加防風(fēng)祛風(fēng)解表止痛，蟬蛻利咽疏風(fēng)清熱，丹參、延胡索活血行氣止痛；口淡乏味加茯苓健脾養(yǎng)心、山藥補(bǔ)養(yǎng)脾胃。同時(shí)予院內(nèi)制劑清腎顆粒清熱利濕，予灌腸藥以增泄?jié)峤舛局?，予碳酸氫鈉堿化尿液、調(diào)節(jié)血尿酸水平。

4 討論

慢性腎衰竭病情復(fù)雜，不僅是腎臟本身的損傷，還累及他臟。王億平教授對(duì)慢性腎衰竭分期治療經(jīng)驗(yàn)豐富，選用早、中、晚期醫(yī)案，總結(jié)其中醫(yī)藥治療特點(diǎn)。慢性腎衰竭早期，腎功能漸損，強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)以固本，化濕濁兼顧祛瘀，以穩(wěn)定腎功能；中期腎功能減退，原發(fā)病難以治愈，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝益腎滋陰，化濕熱祛瘀毒，保護(hù)殘余腎功能；晚期臟腑衰敗，內(nèi)外兼顧，化濕瘀解濁毒，以延緩腎臟替代治療。重視肺、脾、腎三臟同調(diào)，固腎護(hù)脾，又兼益肺，腎藏有先天之精，脾為后天之本，主氣血生化，脾腎相依，腎之水氣上逆，肺無法宣發(fā)肅降，水道失調(diào)，致水腫發(fā)生或加重，強(qiáng)調(diào)治病求本而兼末。重視瘀毒的祛除，常用桃仁、丹參、紅花、大黃等中藥，這也體現(xiàn)了《血證論》中治水應(yīng)治血的理念。《諸病源候論》中提到，脾腎虛衰致水液不能通行其道，盈溢肌膚，以致身腫?！夺t(yī)方考》[4]中述濕熱可以導(dǎo)致下焦的疾病。王億平教授認(rèn)為腎科疾病常濕邪先發(fā)，體外之邪入內(nèi)，合而發(fā)病，故常用化濕利水藥靈活加減。

王億平教授四診參悟，分期辨證論治，脾腎虧虛為本虛，濕熱濁毒為標(biāo)實(shí)[5]，或陰虛，或陽虛，或陰陽氣血虛，隨疾病進(jìn)展夾濕濁、濕熱、濕毒，濕、瘀貫穿疾病始終。用藥遵循古經(jīng)方，而又不拘泥于此，依人、依期、依癥、依證治療，強(qiáng)調(diào)治病求本，化瘀祛濕法貫穿疾病始終?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)活血祛瘀藥可改善血液粘滯及腎血流動(dòng)力學(xué)，修復(fù)損傷組織，提高臨床治療效果[7]。慢性腎衰竭的西醫(yī)治療存在一定的局限性，大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭方面具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，隨著研究的不斷進(jìn)展，中醫(yī)藥在腎臟疾病方面的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。