心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)應(yīng)用的新視角

楊帆 綜述 張樹龍 審校

綜述

心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)應(yīng)用的新視角

楊帆 綜述 張樹龍 審校

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)最初多應(yīng)用于診斷左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，總分≥5分為確定LVH，總分=4分為可疑LVH。近些年研究發(fā)現(xiàn)，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對全因死亡率、心臟驟停及各種不同的心血管疾病具有預(yù)測作用。其對臨床相關(guān)心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療具有重大意義。

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)；左心室肥厚；心臟驟停；死亡率

心電圖作為一種無創(chuàng)、簡便的檢查手段廣泛應(yīng)用于臨床，1968年Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)而被提出，近些年更多的學(xué)者關(guān)注于Romhilt-Estes計分系統(tǒng)應(yīng)用的新視角。研究發(fā)現(xiàn)，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對全因死亡率、心臟驟停及各種不同心血管疾病具有預(yù)測作用。其對臨床的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療具有重大意義。

1 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及診斷左心室肥厚的價值

1968年Romhilt及Estes率先提出Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷LVH[1]，與傳統(tǒng)的LVH心電圖電壓標(biāo)準(zhǔn)相比，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)融入了更多的心電圖異常指標(biāo)。Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)如下，(1) QRS波群電壓達(dá)到下列任何一項者(3分)：① 肢體導(dǎo)聯(lián)最大的R波或S波≥2.0 mV；② V1或V2導(dǎo)聯(lián)最大的S波≥3.0 mV；③ V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波≥3.0 mV。(2) ST-T改變：QRS主波正向?qū)?lián)ST段壓低，主波負(fù)向?qū)?lián)ST段抬高，伴T波同向改變。① 未服用洋地黃者(3分)；② 服用洋地黃者(1分)。(3) 累及左房(3分)：V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)向深度≥1 mm，伴時限≥0.04 s。(4) QRS軸左偏≤-30°(2分)。(5) QRS時限≥0.09 s(1分)。(6) V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間(1分)：V5或V6導(dǎo)聯(lián)從QRS波起始至R波頂峰的時間≥0.05 s ?？偡帧?分為確定LVH，總分=4分為可疑LVH[1-2]。

20世紀(jì)中期，心臟病學(xué)家開始意識到LVH是一種有害的病理改變。心電圖是最早用于診斷LVH的無創(chuàng)性檢查手段。學(xué)者們先后提出30多種診斷LVH的不同心電圖標(biāo)準(zhǔn)[3]。例如：僅測量QRS波電壓為標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)電壓計分系統(tǒng)，Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)(SV1+RV5,6≥35 mm)及Cornell計分系統(tǒng)[RaVL+SV3≥20 mm(女)，≥28 mm(男)][2]，其他考慮多因素為標(biāo)準(zhǔn)的Romhilt-Estes 計分系統(tǒng)、Framingham計分系統(tǒng)及Perugia計分系統(tǒng)等。其中Romhilt及Estes提出的Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷一組由高血壓、冠心病或兩者共同引起的LVH的陽性率為61.2%，其中由高血壓病合并冠心病引起的LVH的陽性率為88.2%。其診斷LVH的假陽性率為3.3%[1]。

此后隨著影像技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲及磁共振成像技術(shù)可以更容易更直觀地測量計算左室心肌重量(left ventricular mass，LVM)。LVM=0.8×1.04[(左心室舒張末期內(nèi)徑+左心室后壁舒張末期厚度+左心室室間隔舒張末期厚度)3-(左心室舒張末期內(nèi)徑)3]+0.6，單位：g；校正體表面積得到左室心肌重量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)= LVM/體表面積。心臟超聲診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)[2]為：女LVMI>110 g/m2，男LVMI>134 g/m2。相比于心電圖，心臟超聲可以更直接地觀察到左心室解剖學(xué)上的改變，因此在過去的很長一段時間里，超聲是診斷解剖學(xué)意義上左心室肥厚的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，替代了原有的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種轉(zhuǎn)變是由于有研究顯示，超聲、磁共振成像及尸檢診斷為左心室肥厚的患者，其心電圖改變?yōu)榈兔舾行?通常< 25%)，高特異性(≥ 95%)[4-5]。隨后一些學(xué)者提出疑問，心電圖是否應(yīng)繼續(xù)作為診斷LVH的常規(guī)檢查手段。因此許多學(xué)者再次關(guān)注心電圖的研究，發(fā)現(xiàn)既往用于診斷LVH的心電圖改變出現(xiàn)早于左心室出現(xiàn)解剖學(xué)意義上的改變，心電圖LVH評分系統(tǒng)可以用來預(yù)測潛在疾病的病理改變[6-8]。這種心電圖改變在患者接受早期有效干預(yù)治療后可出現(xiàn)可逆性恢復(fù)[6,9-10]。Bacharova 等[11]稱此種心電學(xué)改變?yōu)殡娭貥?gòu)，這種現(xiàn)象并不是因左心室解剖學(xué)的改變引起，而是由仍未知的一些先兆改變引起，例如纖維化，可以同時引起心電學(xué)及LVM的改變[6,12-13]。此外一些學(xué)者進(jìn)行了基因方面的研究，Mayosi等[14]研究發(fā)現(xiàn)相比于心臟超聲診斷LVH，Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)診斷LVH更具有遺傳傾向。Mayosi等[12]進(jìn)行了進(jìn)一步研究，得出相同結(jié)論，多種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的LVH較心臟超聲診斷的LVH更具遺傳傾向。Hong等[15]針對韓國人進(jìn)行研究，提出LVH的心電圖改變與RYR1基因相關(guān)。因此心電圖的改變可能與基因改變相關(guān)，基因改變引起心肌細(xì)胞生理功能的改變，進(jìn)而引起心電圖波形的改變。因此心電圖仍是診斷LVH不可替代的檢查手段，其與心臟超聲檢查互補(bǔ)，可以較早發(fā)現(xiàn)心肌的異常改變，為臨床診治提供更多的依據(jù)。

2 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對全因死亡率的預(yù)測價值

近些年Estes等[6,16]對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)進(jìn)行了一系列研究。從既往ARIC(The Atherosclerosis Risk in Communities)研究中納入14 984名參與者[年齡(54.1±5.8)歲,女55.8%]，從參與者的最初心電圖(1987—1989年)進(jìn)行測量得出Romhilt-Estes評分，全因死亡事件計數(shù)截止于2010年12月。平均隨訪21.7年，發(fā)生4 549件全因死亡事件，事件在Romhilt-Estes評分0分組發(fā)生率最低，在Romhilt-Estes≥5分組發(fā)生率最高，Romhilt-Estes≥5分組全因死亡事件發(fā)生率高于Romhilt-Estes評分0分組4倍以上。提示Romhilt-Estes計分系統(tǒng)具有預(yù)測全因死亡率的價值。針對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)各組成因素進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)QRS波群電壓、服用及未服用洋地黃的ST-T改變、累及左房的改變、V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s均是全因死亡率的預(yù)測因子，QRS軸左偏≤-30°及QRS時限≥0.09 s未見與全因死亡率存在明確關(guān)系。此研究結(jié)果對心血管疾病患者的臨床治療具有重要的意義，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更早地預(yù)防全因死亡的發(fā)生。有學(xué)者推測此4項預(yù)測因子可能代表心肌的不同電活動，或許可用于預(yù)測不同的心血管疾病。同樣的，其他心電圖的改變也可能提示一些異常的電活動，進(jìn)而成為不同的心血管疾病的預(yù)測因子。心電圖作為一種有效的、無創(chuàng)的檢查，其應(yīng)用價值需要更多的學(xué)者研究。

3 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對心臟驟停的預(yù)測價值

美國每年約有30萬人死于心臟驟停[17]，因此研究心臟驟停的預(yù)測因子意義重大。心電圖可以發(fā)現(xiàn)心肌的除極及復(fù)極的異常，是預(yù)測心臟驟停的重要檢查手段[18]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖雖然在診斷LVH上受限，但是Narayanan等[19]最近發(fā)現(xiàn)無論是否存在解剖學(xué)意義上的LVH，應(yīng)用Sokolow-Lyon計分系統(tǒng)診斷的LVH與心臟驟停有關(guān)。Darouian等[2]收集美國西北部城市2002—2014年的心臟驟停事件約100萬人，排除未行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及心臟超聲檢查、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征、左束支阻滯及起搏器心律等患者。與當(dāng)?shù)匦难懿≡\所存在心肌缺血癥狀或曾行冠狀動脈造影術(shù)的患者進(jìn)行對照分析，247例心臟驟?；颊遊平均年齡(68.3±14.6)歲，男64.4%]及330例對照組患者[平均年齡(67.4±11.5)歲，男63.6%]納入分析。研究得出心臟驟停組的Romhilt-Estes評分高于對照組[(2.5±2.1)vs. (1.9±1.7)，P<0.001]，發(fā)生心臟驟停事件的患者比對照組患者更符合Romhilt-Estes計分系統(tǒng)確定的LVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)(18.6%vs. 7.9%，P<0.001)。其進(jìn)行多因素分析得出，Romhilt-Estes計分≥5分及心臟超聲診斷的左心室改變均是心臟驟停的重要危險因素，并且無論是否存在左心室解剖學(xué)上的改變，Romhilt-Estes計分≥5分都是心臟驟停的獨(dú)立預(yù)測因素。此外，學(xué)者針對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各組成因素進(jìn)行了進(jìn)一步研究。其發(fā)現(xiàn)V1或V2導(dǎo)聯(lián)最大的S波≥3.0 mV(P=0.008)，服用及未服用洋地黃的ST-T改變(P=0.015)，累及左房的改變(P=0.044)，V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s(P=0.003)均在心臟驟停事件組及對照組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，更易出現(xiàn)于心臟驟停事件組?？紤]性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、嚴(yán)重的左心室功能不全、心率、超聲診斷的左心室解剖學(xué)上的改變及Romhilt-Estes計分系統(tǒng)，Darouian等[18]進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)僅有V1或V2導(dǎo)聯(lián)最大的S波≥3.0 mV及V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s是獨(dú)立于解剖學(xué)上左心室改變的心臟驟停預(yù)測因素。研究提示患者單獨(dú)出現(xiàn)電重構(gòu)即是心臟驟停的危險因素。為臨床心臟驟停的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供了新的依據(jù)。

4 心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)對心血管疾病的預(yù)測價值

Estes等[16,20]對Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及其各組成因素對各種心血管疾病的預(yù)測進(jìn)行了統(tǒng)計分析，研究發(fā)現(xiàn)Romhilt-Estes≥4分是≥1種心血管疾病，冠心病、心力衰竭及卒中發(fā)生的危險因素，對心血管疾病有預(yù)測價值。其進(jìn)一步研究Romhilt-Estes計分系統(tǒng)中各組成因素對不同心血管疾病的預(yù)測，發(fā)現(xiàn)累及左房的改變，服用及未服用洋地黃的ST-T改變，V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s與心力衰竭的發(fā)生存在密切的關(guān)系，服用及未服用洋地黃的ST-T改變及QRS軸左偏≤-30°與冠心病的發(fā)生密不可分，服用及未服用洋地黃的ST-T改變，V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R頂峰時間≥0.05 s與卒中的發(fā)生關(guān)系密切。心電圖Romhilt-Estes計分系統(tǒng)及各組成因素對不同的心血管疾病存在預(yù)測價值，對臨床心血管病患者的診治及并發(fā)癥的預(yù)防具有重要的作用。

5 小結(jié)

Romhilt-Estes計分系統(tǒng)用于診斷LVH而被人熟知，近些年更多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其具有多種預(yù)測作用，Romhilt-Estes計分系統(tǒng)可以預(yù)測全因死亡率、心臟驟停及各種心血管疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)的各組成因素同樣是獨(dú)立預(yù)測因子，這些研究結(jié)果為心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)重程度及其預(yù)后的判斷提供依據(jù)。心電圖作為一種無創(chuàng)的檢查手段，其使用方便、操作簡單、檢查費(fèi)用低等特點(diǎn)使其成為臨床檢查不可或缺、不可替代的檢查手段，心電圖各種變化的意義有待于更多學(xué)者的研究驗證。Romhilt-Estes計分系統(tǒng)的應(yīng)用值得進(jìn)一步推廣。

[1] Romhilt DW, Estes EH Jr. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy[J]. Am Heart J,1968,75(6): 752-758.

[2] Darouian N, Aro AL, Narayanan K, et al. The Romhilt-Estes electrocardiographic score predicts sudden cardiac arrest independent of left ventricular mass and ejection fraction[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2017. [Epub ahead of print]

[3] Aro AL, Chugh SS. Clinical diagnosis of electrical versus anatomic left ventricular hypertrophy: prognostic and therapeutic implications[J].Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016,9(4): 3629.

[4] Pewsner D, J ni P, Egger M, et al. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review[J]. BMJ,2007, 335(7622): 711.

[5] Jain A, Tandri H, Dalal D, et al. Diagnostic and prognostic utility of electrocardiography for left ventricular hypertrophy defined by magnetic resonance imaging in relationship to ethnicity: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA) [J].Am Heart J, 2010 ,159(4): 652-658.

[6] Estes EH, Zhang ZM, Li Y, et al. The Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score and its components predict all-cause mortality in the general population[J].Am Heart J, 2015, 170(1): 104-109.

[7] Havranek EP, Froshaug DB, Emserman CD, et al. Left ventricular hypertrophy and cardiovascular mortality by race and ethnicity[J].Am J Med, 2008, 121(10): 870-875.

[8] Rautaharju PM, Soliman EZ. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and the risk of adverse cardiovascular events: a critical appraisal[J]. J Electrocardiol, 2014,47(5): 649-654.

[9] Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et al. The decrease in QRS amplitude after aortic valve replacement in patients with aortic valve stenosis[J]. J Electrocardiol, 2009,42(5): 410-413.

[10] Okin PM, Devereux RB, Liu JE, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy predicts regression of echocardiographic left ventricular mass: the LIFE study[J]. J Hum Hypertens, 2004,18(6): 403-409.

[11] Bacharova L, Estes H, Bang L, et al. The first statement of the Working Group on Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J]. J Electrocardiol, 2010,43(3): 197-199.

[12] Mayosi BM, Avery PJ, Farrall M, et al. Genome-wide linkage analysis of electrocardiographic and echocardiographic left ventricularhypertrophy in families with hypertension[J]. Eur Heart J, 2008,29(4): 525-530.

[13] Bacharova L, Chen H, Estes EH, et al. Determinants of discrepancies in detection and comparison of the prognostic significance of left ventricular hypertrophy by electrocardiogram and cardiac magnetic resonance imaging[J].Am J Cardiol, 2015,115(4): 515-522.

[14] Mayosi BM, Keavney B, Kardos A, et al. Electrocardiographic measures of left ventricular hypertrophy show greater heritability than echocardiographic left ventricular mass[J]. Eur Heart J, 2002,23(24): 1963-1971.

[15] Hong KW, Shin DJ, Lee SH, et al. Common variants in RYR1 are associated with left ventricular hypertrophy assessed by electrocardiogram[J]. Eur Heart J, 2012,33(10):1250-1256.

[16] Estes EH Jr. The ECG components of the Romhilt-Estes score as risk predictors: What have we learned? [J]. J Electrocardiol, 2016, 49(6): 933.

[17] Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2015,131(4): e29-e322.

[18] Darouian N, Narayanan K, Aro AL, et al. Delayed intrinsicoid deflection of the QRS complex is associated with sudden cardiac arrest[J].Heart Rhythm, 2016,13(4): 927-932.

[19] Narayanan K, Reinier K, Teodorescu C, et al. Electrocardiographic versus echo-cardiographic left ventricular hypertrophy and sudden cardiac arrest in the community[J]. Heart Rhythm, 2014,11(6): 1040-1046.

[20] Estes EH, Zhang ZM, Li Y, et al. Individual components of the Romhilt-Estes left ventricular hypertrophy score differ in their prediction of cardiovascular events: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J]. Am Heart J, 2015,170(6): 1220-1226.

(本文編輯：郭欣)

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《實用心電學(xué)雜志》編輯部

ApplicationofRomhilt-Esteselectrocardiographicscoringsystem:anewperspective

YangFan,ZhangShu-long

(Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Romhilt-Estes scoring system is generally applied in diagnosing left ventricular hypertrophy(LVH) at the very beginning. Definite and suspected LVHs were defined when RE score=4 and ≥5, respectively. In recent years, it indicates by researchers that the Romhilt-Estes scoring system and its components can predict all-cause mortality, sudden cardiac arrest and various cardiovascular diseases. The scoring system is clinically significant for diagnosing and treating cardiovascular diseases in an early phase.

Romhilt-Estes electrocardiographic scoring system; left ventricular hypertrophy; sudden cardiac arrest; mortality

國家自然科學(xué)基金資助項目(81370307)

116001 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心

楊帆，住院醫(yī)師，主要從事心律失常及心功能檢查研究。

張樹龍，E-mail: zhangshulongmd@sina.com

R541.71;R540.41

A

2095-9354(2017)04-0288-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.012

2017-06-13)