一例肺部感染的高齡意識不清的COPD患者抗生素的選擇

張 瑋

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

一例肺部感染的高齡意識不清的COPD患者抗生素的選擇

張 瑋

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009)

目的：探討特殊情況下抗生素的選擇。方法：選取一例肺部感染的高齡意識不清的COPD患者的病例，分析抗生素的選擇。結(jié)果：COPD患者急性加重引起意識障礙時很可能由于抗生素的應(yīng)用產(chǎn)生抗生素腦病，根據(jù)患者的身體機能和抗生素的特點進(jìn)行合理的選用，有效的控制了感染癥狀，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：COPD高齡患者慎重選擇抗生素。

抗生素腦病；COPD；意識障礙

COPD的急性發(fā)作多數(shù)由于氣管、支氣管感染導(dǎo)致[1]，這時氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭及肺性腦病等一系列并發(fā)癥，病情嚴(yán)重，死亡率極高，需要及時有效抗感染治療和用藥監(jiān)護。本文的這位肺部感染的高齡患者院外有使用抗生素史，效果不佳，并且出現(xiàn)意識不清的情況，因為抗生素腦病不除外，抗生素的選擇很慎重，臨床藥師參與本例肺部感染的高齡意識障礙的COPD患者抗菌藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護，使患者的病情得以控制。

1 病例

患者陳某，女性，84歲，因“咳嗽、咳痰，氣緊2日，意識不清4 h”于2016年12月22日入院?；颊咴?014年因腹痛、氣緊就診于外院，診斷“腸梗阻、慢性阻塞性肺疾病(COPD)”；2015年因呼吸衰竭入院，均經(jīng)呼吸機輔助通氣，抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2016年12月17日受涼后咳嗽、咳白色黏痰，痰不利，伴氣緊、胸憋，自行口服感冒藥治療，效果欠佳，上述癥狀加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”，予抗感染、平喘、化痰等治療，病情加重，出現(xiàn)意識不清。為求進(jìn)一步診治，于12月19日以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性腦病 肺源性心臟?。?心功能不全”收入太原市中心醫(yī)院，患者既往無殊。

患者入院后完善相關(guān)檢查，12/22血氣分析：PH 7.132，PO241.9 mmHg，PCO297.8 mmHg; NT-proBNP：1535 pg/mL；血常規(guī)：白細(xì)胞8.90×109/L；血生化：AST:，135.9.U/L，Cr:52 mol/L，BUN:4.8 mmol/L，Na:134.00 mmol/L；胸部CT：雙肺肺氣腫 雙肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液。下病危通知，予氣管插管接無創(chuàng)呼吸機給予呼吸支持，甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg i.v.抗炎、氨溴索90 mg,i.v.gtt,b.i.d.祛痰，注射用蘭索拉唑30 mg i.v.gtt b.i.d.保護胃黏膜、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)鼻飼50 mL/h營養(yǎng)支持等對癥支持治療。患者入院意識不清，診斷慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺性腦病，因肺性腦病需及時有效的行抗感染治療，而低鈉血癥、抗生素引起的腦病同時也會出現(xiàn)意識障礙的癥狀。該患者院外有抗生素使用史，醫(yī)生詢問臨床藥師是否可除外抗生素腦??？此刻患者抗感染藥物如何選擇?臨床藥師查閱相關(guān)資料后，院外抗生素使用引起的意識障礙不除外，醫(yī)生采納臨床藥師建議，在入院第1天建議給予美羅培南0.5 g ,i.v.gtt,q12 h抗感染治療。在經(jīng)過綜合治療，患者于第3天意識障礙消失，第5天患者不發(fā)熱，血沉正常，白細(xì)胞數(shù)下降，病情好轉(zhuǎn)后給予頭孢哌酮舒巴坦[2]3 g,i.v.gtt,q12 h降階梯治療，治療5 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 分析與討論

2.1 COPD患者出現(xiàn)意識障礙的原因

2.1.1 COPD患者急性加重繼發(fā)肺性腦病的發(fā)病機理 COPD患者由于氣流受限并呈進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致氣道阻力增高、呼吸肌持續(xù)疲勞、氣體交換異常肺動脈高壓等繼發(fā)問題。當(dāng)COPD急性加重時，氣道阻力顯著增加，肺通氣功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)低氧和嚴(yán)重的CO2滁留，嚴(yán)重導(dǎo)致呼吸衰竭，肺性腦病就是由于呼吸衰竭導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。

該患者有3年的COPD病史，“咳嗽、咳痰，氣緊2日，意識不清4 h”入院，血氣分析：pH 7.132，PO241.9 mmHg，PCO297.8 mmHg，COPD急性加重，Ⅱ型肺功能衰竭繼發(fā)，肺性腦病診斷明確，因患者持續(xù)發(fā)熱，胸部CT：雙肺肺氣腫 雙肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液，白細(xì)胞8.90×109/L，應(yīng)及時給予有效的抗生素治療。

2.1.2 電解質(zhì)紊亂引起意識不清 患者COPD急性加重，極易引起電解質(zhì)紊亂，檢查患者低鈉血癥，低鈉血癥本身也會引起COPD急性加重，而患者低鈉血癥嚴(yán)重時會出現(xiàn)意識恍惚、嗜睡甚至昏迷，不除外，給患者治療的同時，必須關(guān)注改善電解質(zhì)紊亂問題。

2.1.3 抗生素的使用與意識障礙的發(fā)生 抗生素腦病是由抗生素蓄積引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，大多發(fā)生在不同程度的慢性腎衰患者，超常劑量應(yīng)用抗生素，致使物積蓄導(dǎo)致腦病，臨床表現(xiàn)輕重不清，主要發(fā)生于頭孢類抗生素。頭孢類抗生素腦病是一種并不少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，在慢性腎功能不全的病人，用量過大，靜滴速度過快，療程過長是，藥物可以進(jìn)入腦組織，干擾正常的神經(jīng)細(xì)胞功能，致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，比如頭痛、驚厥、癲癇，意識障礙，甚至昏迷。老年人大于55歲，肝腎功能逐漸減退，頭孢類抗生素半衰期延長，加上動脈硬化等老年疾病的影響，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受毒物侵害的血腦屏障功能減退，使頭孢類抗生素較易進(jìn)入腦脊液和腦組織。該患者84歲，肌酐和尿素氮正常，但是肌酐清除率44.90mL/min甚至更低，院外使用抗生素3d(用藥不詳)發(fā)生意識障礙，根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，給患者應(yīng)用頭孢類抗生素的可能性極大，所以該患者發(fā)生抗生素腦病的可能性不能排除，用藥時應(yīng)考慮。

2.2 出現(xiàn)意識不清時抗感染藥物的選擇

患者感染嚴(yán)重，院外抗感染治療3 d效果差且出現(xiàn)意識不清，考慮頭孢類抗生素腦病不除外，根據(jù)指南[3]，可將抗感染治療方案縮小到碳青霉烯類，待好轉(zhuǎn)降階梯治療的用藥。

臨床上多種抗生素具有神經(jīng)毒性，依動物實驗顯示的神經(jīng)毒性大小排序：頭孢唑林>青霉素>頭孢替唑>氨曲南>頭孢孟多>阿洛西林>頭孢呋辛>哌拉西林>頭孢尼西，碳青霉烯類抗生素神經(jīng)毒性的發(fā)生率發(fā)生率為0.01%～3%，其中高劑量的亞胺培南(1.0 g/6 h或>2 g/d)的發(fā)生率為3%，亞安培南西司他丁的發(fā)生率為1.5%，美羅培南的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率在非腦膜炎患者的發(fā)生率僅為0.08%[4]，藥師建議可以選用美羅培南，因患者感染嚴(yán)重，肌酐及尿素氮正常，肌酐清除率小于50 mL/min，可以不減量，應(yīng)延長給藥間隔，根據(jù)指南[3]，0.5 g,i.v.gtt.,q12 h。

患者在ICU，感染得到有效控制，清醒可以降梯度使用頭孢類抗生素，分析頭孢類抗生素的不良反應(yīng)，結(jié)合指南，頭孢哌酮舒巴坦通過肝腎雙途徑排泄，引起蓄積可能性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，所以建議使用三代頭孢頭孢哌酮舒巴坦，根據(jù)說明書，舒巴坦雖然會因腎清除率的嚴(yán)重下降引起中毒，但是患者肌酐、尿素氮正常，肌酐清除率為44.90 mL/min>30 mL/min，無需調(diào)整劑量，3g，i.v.gtt.，q12 h降梯度抗感染。

3 總結(jié)與體會

這是一例典型的老年人的感染性疾病，同時有意識障礙，因為意識障礙的產(chǎn)生，不得不忽視老年人生理和病理特征的的改變。臨床藥師通過查閱資料認(rèn)為抗生素腦病不除外，分析各類抗生素的特點結(jié)合患者本身，提出了合理的用藥建議，發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

[1] 周慶濤,賀 蓓.阻塞性肺疾病急性加重的抗菌藥物應(yīng)用-COPD指南解讀[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8(2):65-68.

[2] 王東曉，左振華.1例老年肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10(1):24-26.

[3] 中華人民衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4] 馬莉莉,張 健.碳青霉烯類抗生素的神經(jīng)毒性[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010，12(3)：178-181.

本文編輯：王 霞

張 瑋，男，主治醫(yī)師，從事內(nèi)科臨床工作

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1671-0126(2017)02-0062-02